2005-2014年CHINET腦脊液分離菌分布和耐藥性監測

朱任媛，張小江，徐英春，俞云松，林 潔，汪 復，朱德妹，倪語星，孫景勇，孫自鏞，陳中舉，胡云建，艾效曼，張 泓，王 春，胡志東，李 金，王傳清，王愛敏，魏蓮花0，吳 玲0，卓 超，蘇丹虹，張朝霞，季 萍，徐元宏，沈繼錄，單 斌，杜 艷，褚云卓，楊 青，謝 軼，康 梅，韓艷秋，郭素芳，黃文祥，賈 蓓

2005-2014年CHINET腦脊液分離菌分布和耐藥性監測

朱任媛1，張小江1，徐英春1，俞云松2，林 潔2，汪 復3，朱德妹3，倪語星4，孫景勇4，孫自鏞5，陳中舉5，胡云建6，艾效曼6，張 泓7，王 春7，胡志東8，李 金8，王傳清9，王愛敏9，魏蓮花10，吳 玲10，卓 超11，蘇丹虹11，張朝霞12，季 萍12，徐元宏13，沈繼錄13，單 斌14，杜 艷14，褚云卓15，楊 青16，謝 軼17，康 梅17，韓艷秋18，郭素芳18，黃文祥19，賈 蓓19

目的 了解2005-2014年CHINET細菌耐藥性監測網中腦脊液分離菌的分布及其耐藥性。方法 對CHINET細菌耐藥性監測網2005-2014年所有腦脊液標本按照常規方法進行細菌分離、培養和鑒定。按統一方案用紙片擴散法或自動化儀器進行分離菌對抗菌藥物的敏感性試驗。結果 2005-2014年腦脊液標本分離細菌5 340株，其中革蘭陽性菌3 285株，占61.5 %；革蘭陰性菌2 055株，占38.5 %。最常見的分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌。腦脊液標本中MRSA 和MRCNS的檢出率分別為各自菌種的67.6 %和69.7 %。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腦脊液標本中產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為61.7 %和53.4 %。腦脊液標本中廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的檢出率分別為13.5 %、6.2 %、0.9 %。結論 2005-2014年革蘭陽性菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌在中樞神經系統感染中占重要地位。應防范廣泛耐藥腸桿菌科細菌和鮑曼不動桿菌所致感染對臨床造成嚴重威脅。

細菌耐藥性； 腦脊液； 藥敏試驗

CHINET細菌耐藥性監測網每年公布的細菌耐藥性監測數據給臨床醫師合理使用抗菌藥物提供了參考依據。現將2005-2014年腦脊液分離非重復病原菌的分布及主要細菌對抗菌藥物耐藥性的檢測結果進行總結。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集2005-2014年CHINET細菌耐藥性監測網參與醫院腦脊液標本臨床分離的5 340株細菌，剔除同一患者相同部位重復分離株。

1.1.2培養基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用MH瓊脂培養基、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5 %脫纖維羊血MH瓊脂培養基，抗菌藥物紙片為OXOID公司產品。

1.2方法

1.2.1菌種鑒定和藥敏試驗 細菌鑒定按實驗室常規操作進行。按CLSI 2014年推薦紙片擴散法進行藥敏試驗，部分醫院采用自動化儀器法。質控菌株為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、葡萄球菌稀釋法藥敏采用金葡菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.2產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）菌株的檢測 按CLSI 推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯中的產ESBL菌株。

1.2.3肺炎鏈球菌的青霉素E試驗 苯唑西林紙片測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，用青霉素E試驗條測定其MIC值，按CLSI 2014年腦膜炎肺炎鏈球菌標準判定為對青霉素中介株或耐藥株。

1.2.4耐萬古霉素腸球菌檢測 萬古霉素紙片法測定為非敏感菌株，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC。

1.2.5廣泛耐藥（XDR）菌株的檢測 除對米諾環素敏感外，對其他所測試抗菌藥物全部耐藥的菌株。

1.2.6結果判讀和數據分析 按2014年版CLSI標準判讀藥敏結果［1］，采用WHONET 5.6軟件統計分析數據。

2　結果

2.1細菌及其分布

2.1.1革蘭陽性菌和革蘭陰性菌菌株構成比及主要菌群 2005-2014年共收集腦脊液非重復臨床分離菌5 340株，其中革蘭陽性菌3 285株，占61.5 %，革蘭陰性菌2 055株，占38.5 %。常見分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌2 350株，占44.0 %；鮑曼不動桿菌720株，占13.5 %；肺炎克雷伯菌305株，占5.7 %；金葡菌259株，占4.8 %；大腸埃希菌248株，占4.6 %；銅綠假單胞菌220株，占4.1 %；糞腸球菌174株，占3.2 %；屎腸球菌173株，占3.2 %；肺炎鏈球菌95株，占1.8 %；陰溝腸桿菌89株，占1.7 %。凝固酶陰性葡萄球菌始終排在每年分離菌株數的第1位。鮑曼不動桿菌除2007年外都排在第2位。10年間每個年份分離占前5位的細菌見表1。

表1　2005-2014年細菌分離率占前5位的細菌Table 1 The top 5 bacterial species isolated from cerebrospinal fluid during the period from 2005 to 2014

2.1.2分離菌科室分布 5 340株分離菌分離自神經外科1 297株，占24.3 %；ICU 708株，占13.2 %；外科599株，占11.2 %；神經內科470株，占8.8 %；內科216株，占4.0 %；門診211株，占4.0 %。神經外科是腦脊液標本的主要送檢科室。

5 340株分離菌中，4 975株（93.2 %）分離自住院患者。住院患者常見分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌2 216株，占44.5 %；鮑曼不動桿菌678株，占13.6 %；肺炎克雷伯菌284株，占5.7 %；金葡菌246株，占4.9 %；大腸埃希菌219株，占4.4 %；銅綠假單胞菌210株，占4.2 %；屎腸球菌162株，占3.2 %；糞腸球菌159株，占3.2 %；陰溝腸桿菌86株，占1.7 %；洛菲不動桿菌77株，占1.5 %；肺炎鏈球菌66株，占1.3 %。

5 340株分離菌中，365株（6.8 %）分離自門診患者。門診患者常見分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌134株，占36.7 %；鮑曼不動桿菌42株，占11.5 %；大腸埃希菌29株，占7.9 %；肺炎鏈球菌29株，占7.9 %；肺炎克雷伯菌21株，占5.8 %；糞腸球菌15株，占4.1 %；金葡菌13株，占3.6 %；屎腸球菌11株，占3.0 %；銅綠假單胞菌10株，占2.7 %；產單核細胞李斯特菌7株，占1.9 %。

住院患者和門診患者腦脊液的主要分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌。

2.1.3不同年齡段分布 5 340株分離菌在各個年齡段的分布為：0～28 d 256株，占4.8 %；1個月～5歲634株，占11.9 %；6～12歲288株，占5.4 %；13～17歲224株，占4.2 %；18～44歲1 810株，占33.9 %；45～59歲1 319株，占24.7 %；≥60 歲809株，占15.1 %。分離菌株數最多的年齡為18～44歲的青壯年。

18歲以下青少年及嬰幼兒患者分離菌1 402株，常見分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌 647株，占46.1 %；鮑曼不動桿菌135株，占9.6 %；大腸埃希菌113株，占8.0 %；屎腸球菌64株，占4.6 %；肺炎鏈球菌58株，占4.1 %；金葡菌58株，占4.1 %；肺炎克雷伯菌55株，占3.9 %；糞腸球菌51株，占3.6 %；銅綠假單胞菌43株，占3.1 %；陰溝腸桿菌21株，占1.5 %。

成年患者分離細菌3 938株，常見細菌為凝固酶陰性葡萄球菌 1 708株，占43.4 %；鮑曼不動桿菌585株，占14.8 %；肺炎克雷伯菌250株，占6.3 %；金葡菌201株，占5.1 %；銅綠假單胞菌177株，占4.5 %；大腸埃希菌135株，占3.4 %；糞腸球菌123株，占3.1 %；屎腸球菌109株，占2.8 %；洛菲不動桿菌70株，占1.8 %；陰溝腸桿菌68株，占1.7 %。可見所有年齡段分離率最高的均為凝固酶陰性葡萄球菌和鮑曼不動桿菌，但18歲以下年齡組分離肺炎鏈球菌的比例高于成年患者。

2.2革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1葡萄球菌屬 259株金葡菌中MRSA為175株，占67.6 %。2 350株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS為1 638株，占69.7 %。MRSA和MRCNS對β內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA和MSCNS，MRSA中77.5 %菌株對甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感。MRCNS中有82.3 %菌株對利福平敏感。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。但在凝固酶陰性葡萄球菌中出現8株替考拉寧耐藥株，檢出率為0.3 %（8/2 350）。腦脊液標本中葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表2。

表2　葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of the Staphylococcus strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （ %）

2.2.2腸球菌屬 糞腸球菌對所測試的大多數抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對氯霉素的耐藥率高于屎腸球菌，分別為17.9 %和3.7 %。糞腸球菌對氨芐西林、磷霉素和呋喃妥因的敏感率較高，分別為86.7 %、85.4 %和95.2 %。糞腸球菌中未檢出萬古霉素耐藥株和利奈唑胺耐藥株。屎腸球菌中檢出7株萬古霉素耐藥株，見表3。

表3　糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of the E. faecalis and E. faecium strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （ %）

2.3革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1腸桿菌科細菌 產ESBL大腸埃希菌的檢出率為61.7 %（153/248）。其中2014年腦脊液中產ESBL大腸埃希菌的檢出率為72.2 %（26/36）。大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、厄他培南和阿米卡星的敏感率較高（83.3 %～95.9 %），對哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛、環丙沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率＞50 %。產ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為53.4 %（163/305）。其中2014年腦脊液中產ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為52.6 %（30/57）。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率分別為69.1 %和69.9 %，對哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、慶大霉素的耐藥率＞50 %。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為2.1 %和26.2 %，對美羅培南的耐藥率分別為2.7 %和27.1 %。檢出XDR肺炎克雷伯菌19株，占6.2 %，未檢出XDR大腸埃希菌。腦脊液中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。

表4　大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of the E. coli，K. pneumoniae and E. cloacae strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （ %）

2.3.2不發酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對米諾環素（31.8 %）和頭孢哌酮-舒巴坦（32.7 %）耐藥率最低。對其他測試抗菌藥物的耐藥率均在50 %以上。銅綠假單胞菌除對氨曲南外其他測試抗菌藥物的敏感率均＞50 %。檢出XDR鮑曼不動桿115株，占16.0 %；XDR銅綠假單胞菌20株，占9.0 %。見表5。

3　討論

本次監測顯示，2005-2014年臨床腦脊液標本分離細菌數逐年增加（219株→1 073株），2013年到達高峰，這可能與腦脊液的送檢率逐年增加有關，2014年有所回落。檢出的病原菌以革蘭陽性菌為主，占61.5 %，與Mohnarin和CHINET報道的腦脊液檢測結果一致［2-5］。相比1995-2004年上海地區腦脊液的檢測結果［6］，本組革蘭陽性球菌的分離數明顯高于前者；其中主要為凝固酶陰性葡萄球菌增多，但由于凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚定植菌群，污染的可能性較大，因此要根據患者臨床表現及其他實驗室檢查才能做出感染判斷。

國外社區獲得性細菌性腦膜炎的主要病原菌曾經為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌，但是由于腦膜炎奈瑟菌及流感嗜血桿菌疫苗的廣泛應用，使其所致侵襲性感染率顯著降低［7］。國內并未廣泛接種流感嗜血桿菌疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，本研究中流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌的檢出率均低（0.1 %、1.8 %、0.3 %），可能與國內苛養菌分離檢測水平以及分離菌絕大部分數據來源于醫院感染有關。

本次研究顯示，腦脊液中MRSA和MRCNS在各自菌種中的檢出率（67.6 %、69.7 %）仍持續維持高水平。與2005-2007年CHINET腦脊液監測（82.1 %，72.0 %）［3］相比有所下降。可能與醫務人員注意手衛生等有關。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥葡萄球菌。初始治療可選用萬古霉素聯合利福平或磷霉素，如藥敏結果顯示對苯唑西林敏感，可選用頭孢菌素或其他抗菌藥物。腸球菌腦膜炎主要見于腦外傷或腦外科術后，糞腸球菌對氨芐西林的敏感率較高，為86.7 %，與2005-2007年CHINET腦脊液監測（76.7 %）［3］相比敏感率有所上升。治療一般可選用氨芐西林。

表5　鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of the A. baumannii and P. aeruginosa strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （%）

腦脊液中產ESBL大腸埃希菌的檢出率為61.7 %，其中2014年腦脊液中產ESBL大腸埃希菌的檢出率為72.2 %（26/36），高于2012年CHINET無菌體液的監測數據（48.1 %）［4］。產ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為53.4 %（163/320）。其中2014年腦脊液中產ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為52.6 %（30/57），高于2012年CHINET無菌體液的監測數據（24.4 %）［4］。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為2.1 % 和26.2 %，對美羅培南的耐藥率分別為2.7 %和27.1 %。明顯高于同期2005-2010年北京協和醫院監測結果（0.6 %、1.6 %和0.4 %、1.9 %）［4］。檢出XDR肺炎克雷伯菌19株，占6.2 %，碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌仍保持最強活性，但碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的出現對臨床抗感染構成了嚴重威脅。該類細菌常帶有多種耐藥基因，如AmblerA、B、D組β內酰胺酶中的碳青霉烯酶基因，某些ESBL，如CTX-M、AmpC、β內酰胺酶等，外膜孔蛋白低表達或缺失及其他耐藥基因，因而對多數或全部現有抗菌藥物耐藥。其所致感染病死率高，有效治療藥物少。成為臨床治療的難題［8-10］。

腦脊液標本中鮑曼不動桿菌分離率位居第2，占13.5 %，高于2005-2007年CHINET腦脊液監測（11.9 %）［3］。檢出XDR鮑曼不動桿菌株115株，占16.0 %。低于同期2005-2010年北京協和醫院監測結果（30.2 %）［4］。XDR銅綠假單胞菌 20株，占9.0 %，高于同期2005-2010年北京協和醫院監測結果（3.9 %）［4］。XDR株分布于10所醫院的不同時間段，無法判斷是否存在XDR菌的小暴發流行。

綜上所述，XDR腸桿菌科細菌和鮑曼不動桿菌仍然對臨床有著嚴重的威脅，應引起各醫院的高度重視。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing ［S］. 2014，M100-S24.

［2］魏澤慶，沈萍，陳云波，等. Mohnarin2011年報告：腦脊液分離細菌的構成與耐藥性［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（24）：5493-5496.

［3］李光輝，張嬰元，胡付品，等. 2005年至2007年中國CHINET腦脊液的分離菌及耐藥性［J］.中國傳染病雜志，2009，27（10）：627-632.

［4］朱任媛，張小江，徐英春，等. 2012年中國CHINET無菌體液中分離的細菌構成和耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（6）：482-487.

［5］孫吉花，于蘇國，紀冰，等. 2011-2013年住院患者腦脊液病原菌的耐藥性監測［J］.中國醫院感染學雜志，2014，24 （10）：2369-2371.

［6］李光輝，朱德妹，張嬰元，等. 1995-2004年上海地區部分醫院腦脊液分離菌的分布及耐藥性［J］.中華醫學感染學雜志，2007，17（10）：1278-1281.

［7］CASTELBLANCO RL，LEE MJ，HASBUN R. Epidemiology of bacterial meningitis in the USA from 1997 to 2010：a population-based observational study［J］. Lancet Infect Dis，2014，14：813-819.

［8］BUSH K. Alarming β-lactamase-mediated resistance in multidrug-resistant Enterobacteriaceae ［J］. Curr Opin Microbiol，2010，13（5）：558-564.

［9］NORDMANN P，DORTET L，POIREL L. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae：here is the storm！［J］. Trends Mol Med，2012，18（5）：263-272.

［10］HU F，CHEN S，XU X，et al. Emergence of carbapenem resistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai，China［J］. J Med Microbiol，2012，61（Pt1）：132-136.

Distribution and resistance of the bacterial isolates from cerebrospinal fluid during the period from 2005 to 2014: results from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program

ZHU Renyuan，ZHANG Xiaojiang，XU Yingchun，YU Yunsong，LIN Jie，WANG Fu，ZHU Demei，NI Yuxing，SUN Jingyong，SUN Ziyong，CHEN Zhongju，HU Yunjian，AI Xiaoman，ZHANG Hong，WANG Chun，HU Zhidong，LI Jin，WANG Chuanqing，WANG Aimin，WEI Lianhua，WU Ling，ZHUO Chao，SU Danhong，ZHANG Zhaoxia，JI Ping，XU Yuanhong，SHEN Jilu，SHAN Bin，DU Yan，CHU Yunzhuo，YANG Qing，XIE Yi，KANG Mei，HAN Yanqiu，GUO Sufang，HUANG Wenxiang，JIA Bei. （Clinical Microbiology Laboratory，Peking Union Medical College Hospital，China Academy of Sciences，& Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of the bacterial isolates from cerebrospinal fluid during the period from 2005 to 2014 in CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program. Methods The bacterial strains were isolated from cerebrospinal fluid and identified routinely. Their susceptibility to antimicrobial agents were determined by Kirby-Bauer method or automated system. Results A total of 5 340 strains were isolated from cerebrospinal fluid from 2005 to 2014. Gram positive and gram negative bacteria accounted for 61.5 （3 285/5 340） and 38.5 % （2 055/5 340），respectively. The most frequently isolated species were coagulase-negative Staphylococcus （CNS），A. baumannii，K. pneumoniae，S. aureus，E. coli，P. aeruginosa，E. faecalis，E. faecium，S. pneumoniae and E. cloacae. The prevalence of MRSA was 67.6 % in the S. aureus isolates from cerebrospinal fluid. And 69.7 % of the CNS isolates from cerebrospinal fluid were methicillin-resistant. No staphylococcal strain was resistant to vancomycin or linezolid. ESBLs-producing strains accounted for 61.7 % in E. coli and 53.4 % in K. pneumoniae isolates from cerebrospinal fluid，respectively. Extensive drug resistant strains were identified in the A. baumannii （13.5 %），K. pneumoniae （6.2 %）and P. aeruginosa （9.0 %） strains from cerebrospinal fluid. Conclusions Gram positive cocci play an increasing role in central nervous system infections，especially CNS，during the period from 2005 to 2014. More attention should be paid to the extensive drug resistant Enterobacteriaceae and A. baumannii，which have become a major challenge.

antimicrobial resistance surveillance； cerebrospinal fluid； antimicrobial susceptibility testing

R378

A

1009-7708（2016）04-0449-06

10.16718/j.1009-7708.2016.04.012

1. 中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院檢驗科，北京 100730；2. 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院；3. 復旦大學附屬華山醫院；4. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院；5. 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；6. 北京醫院；7. 上海交通大學附屬兒童醫院；8. 天津醫科大學總醫院；9. 復旦大學附屬兒科醫院；10. 甘肅省人民醫院；11. 廣州醫科大學附屬第一醫院；12. 新疆醫科大學第一附屬醫院；13. 安徽醫科大學第一附屬醫院；14. 昆明醫科大學第一附屬醫院；15. 中國醫科大學附屬第一醫院；16. 浙江大學附屬第一醫院；17. 四川大學華西醫院；18. 內蒙古醫科大學附屬醫院；19. 重慶醫科大學附屬第一醫院。

朱任媛（1978—）女，本科，技師，主要從事臨床微生物檢驗和細菌耐藥性監測。

徐英春，E-mail：xycpumch@139.com。

2015-04-02

2016-02-01