急診科膿毒癥患者罹患因素分析

唐 韻，祝禾辰，翁麗貞，劉 玨

急診科膿毒癥患者罹患因素分析

唐 韻1，祝禾辰*，翁麗貞2，劉 玨**

目的 探討急診科膿毒癥患者的危險(xiǎn)因素，為改善預(yù)后、降低病死率提供科學(xué)依據(jù)。方法 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院急診科病房2011年8月-2014年7月140例膿毒癥患者情況。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析其危險(xiǎn)因素。結(jié)果 將急診科3年間出院患者信息數(shù)據(jù)庫中所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2007，運(yùn)用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件對660例感染病例（140例膿毒癥組和520例非膿毒癥組）進(jìn)行描述性分析和危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析。膿毒癥發(fā)生率為6.8%，病死率為33.6%。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常和D-二聚體升高是急診科膿毒癥患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對140例膿毒癥組中死亡（67例）與存活（73例）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、血脂異常、甲狀腺功能異常和腎功能不全是影響膿毒癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 急診科老年患者居多，膿毒癥患病率在逐年增高，膿毒癥患者多存在甲狀腺功能異常和凝血功能障礙。而高齡、高血脂、血肌酐升高和甲狀腺功能異常可作為臨床獨(dú)立預(yù)判膿毒癥患者不良預(yù)后的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

膿毒癥； 急診科； 危險(xiǎn)因素； Logistic回歸

膿毒癥（sepsis）是急診、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）常見的危重癥。雖然膿毒癥的發(fā)病機(jī)制以及診治策略均取得了一定進(jìn)展，但其發(fā)生率和病死率仍居高不下，與膿毒癥相關(guān)的病死率依然高達(dá)20 %［1］。急診科是醫(yī)院危重病和老年病較為集中的科室，膿毒癥發(fā)生率高。本研究通過對復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院急診科2011年8月-2014 年7月收治2 058例患者中660例感染患者分析，探討急診科膿毒癥患者的主要罹患因素以及影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床減少膿毒癥發(fā)生率和降低膿毒癥患者病死率、提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1研究對象 回顧性分析急診科2011年8月-2014年7月收治的660例感染患者，140例為膿毒癥，其中重癥肺炎111例，皮膚軟組織感染18例，泌尿系感染5例，膽道感染4例，顱內(nèi)感染2例。520例非膿毒癥患者包括肺部感染319例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發(fā)作74例、壓瘡感染50例、泌尿系感染34例、急性膽囊炎15例、急性蜂窩組織炎12例、胃腸道感染10例、急性淋巴結(jié)炎5例、肛周膿腫1例。

1.1.2感染患者納入標(biāo)準(zhǔn) 按《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》12版對各種感染性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定［2］。臨床上有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、尿頻、尿急、尿痛、腹瀉、關(guān)節(jié)腫痛、胸痛、頭痛和局部膿腫等臨床表現(xiàn)之一或以上者，伴有臨床生化、影像學(xué)或（和）微生物檢查陽性者，列為感染患者觀察對象。

1.1.3膿毒癥患者納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2001年華盛頓會議制定后于2008年再次修訂的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)選取膿毒癥病例［3］。符合下列感染參數(shù)中的2項(xiàng)以上和炎性反應(yīng)參數(shù)中的1項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥。感染參數(shù)：①發(fā)熱（中心體溫＞38. 3 ℃或＜36.0 ℃）； ②心率 ＞90次/min或＞不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③氣促（＞30次/min）；④意識狀態(tài)改變；⑤明顯水腫或液體正平衡＞20 mL/kg超過24 h；⑥高糖血癥（血糖＞7.7 mmol / L），無糖尿病史。炎性反應(yīng)參數(shù)：①白細(xì)胞增多癥（WBC ＞12.0×109/L）或白細(xì)胞減少癥（WBC＜4.0×109/ L）或雖計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞＞0.10；②C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③降鈣素原（PCT）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2方法

1.2.1分組及檢測項(xiàng)目 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將660例感染病例分為140例膿毒癥組和520例非膿毒癥組。兩組間用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者的原發(fā)病和病原學(xué)資料。就性別、年齡、血糖（BS）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、血脂、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、血鉀、血鈣、血磷、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）、血肌鈣蛋白（TNT）、血腦鈉肽原（NTpro-BNP）、伴隨疾病數(shù)共18個(gè)臨床指標(biāo)為變量進(jìn)行比較分析。所有數(shù)據(jù)均取患者入院期間最差數(shù)值，并以這次出院狀態(tài)為最終結(jié)局（死亡或者生存）。

1.2.2兩組患者基礎(chǔ)疾病比較 兩組患者原發(fā)基礎(chǔ)疾病都以COPD、腦卒中后遺癥、冠心病、高血壓、糖尿病為主。膿毒癥組原發(fā)病還有肝膽系統(tǒng)疾病4例、血液系統(tǒng)疾病3例、腦外傷2例和腫瘤2例。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)經(jīng)單因素分析后選P ＜0.05 的因素進(jìn)行非條件Logistic多因素模型分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

3年間急診科病房共收治2 058例患者，感染患者660例，占32.1 %。其中膿毒癥患者140例，發(fā)生率6.8 %（140/2 058）；男69例；女71例；年齡為22～103歲。非膿毒癥患者520例，其中男262例；女258例，年齡為25～101歲，兩組在年齡和性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。膿毒癥組病死率為33.6 %（47/140），非膿毒癥組病死率為17.7 %（92/520），兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2感染源分析

兩組患者均以下呼吸道感染為主。膿毒癥組感染前4位依次為肺部感染79.8 %、皮膚軟組織感染12.8 %、泌尿系統(tǒng)感染3.6 %、腸道感染2.9 %。非膿毒癥組感染源依次為肺部感染61.3 %、COPD急性發(fā)作14.2 %、壓瘡感染9.6 %、泌尿系感染6.5 %、急性膽囊炎2.9 %。

2.3膿毒癥患者的臨床危險(xiǎn)因素分析

2.3.1多因素Logistic回歸分析 兩組以18個(gè)臨床指標(biāo)為變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示甲狀腺功能異常和D-D升高是急診科膿毒癥患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05），見表1。

表1　膿毒癥患者臨床危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 1 Multivariate logistic regression analysis of risk factors in patients with sepsis

2.3.2膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因子的Logistic回歸分析 對膿毒癥組中生存（93例）與死亡（47例）患者進(jìn)行上述18個(gè)臨床指標(biāo)為變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、血脂異常、甲狀腺功能異常及血肌酐升高是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因子，見表2。

表2　膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因子的多因素分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for death in the patients with sepsis

3　討論

本研究結(jié)果顯示：急診科膿毒癥患者感染部位以下呼吸道感染占首位（79.8 %），其次為皮膚軟組織感染、泌尿系感染和消化道感染，這與朱英等［4］報(bào)道一致。提示老年患者易患呼吸道感染、皮膚壓瘡感染，臨床應(yīng)予重視。

本研究對急診科膿毒癥患者臨床危險(xiǎn)因子多因素Logistic回歸分析顯示，甲狀腺功能異常和D-D升高是急診科膿毒癥患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對影響膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因子Logistic回歸分析則顯示，高齡、貧血、低血脂、甲狀腺功能異常及血肌酐升高5個(gè)指標(biāo)是膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因子。這與一些報(bào)道不完全一致。分析原因如下。

有研究發(fā)現(xiàn)，老年人在嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染時(shí)，甲狀腺激素（TH）在體內(nèi)的代謝及促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)功能發(fā)生變化，導(dǎo)致TH濃度的變化，稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征（ euthyroid sick syndrome） 或非甲狀腺疾病綜合征（ non-thyroid illness syndrome）［5］。賀明軼等［6］報(bào)道老年膿毒癥患者的TH水平越低，急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ評分）越高，病情越危重，越容易發(fā)生多臟器功能衰竭和死亡。王靜恩等［7］對117例膿毒癥患者進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均低于正常值，TSH無明顯改變。APACHEⅡ評分≤19分組與APACHEⅡ評分≥20分組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），死亡組與生存組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），結(jié)論為膿毒癥患者血清TH水平與膿毒癥病情危重程度呈負(fù)相關(guān)可以作為膿毒癥患者預(yù)后的臨床參考指標(biāo)。這與本研究結(jié)論完全一致（OR = -7.52，P值0.000）。ESPER等［8］報(bào)道，年齡是膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素。年齡每增加10歲，膿毒癥的發(fā)病率呈指數(shù)冪增長。ESPER的研究還顯示男性較女性發(fā)病率高。而本研究兩組的年齡及男女比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且年齡均在90歲上下，年齡不是急診科膿毒癥患者發(fā)病的臨床主要危險(xiǎn)因素。但在膿毒癥組中高齡為主要死亡危險(xiǎn)因素（OR = 2.92，P = 0.003）。膿毒癥容易導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，凝血功能紊亂，最終進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），而DIC又加重炎性反應(yīng)，兩者相互作用，共同形成了膿毒癥的病理生理過程。有研究結(jié)果表明，臨床可以通過檢測D-D的變化對膿毒癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷［9］。這與本研究發(fā)現(xiàn)一致（OR = 2.20，P = 0.028）。此外，膿毒癥患者的脂肪動用大于脂肪氧化，易引發(fā)血脂代謝紊亂，出現(xiàn)高三酰甘油（TG） 血癥，而總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）減少。血清TC、TG、HDL-C、LDL-C水平與嚴(yán)重膿毒癥病情程度有關(guān)，對預(yù)測嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后有一定價(jià)值。有研究表明TC值水平與膿毒癥患者預(yù)后密切相關(guān)，TC值越低患者病情越重，預(yù)后越差，TC值結(jié)合APACHEⅡ評分可更準(zhǔn)確地預(yù)測危重患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后［10］。劉志鵬等［11］研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的病死率與膽固醇水平顯著相關(guān)，膽固醇水平越低，病死率愈高，且在重癥膿毒癥患者中膽固醇變化迅速，恢復(fù)期下降到急性期（3 d）的50 %，然后在28 d內(nèi)緩慢回升。本研究結(jié)果也顯示膿毒癥患者血脂水平與死亡呈明顯負(fù)相關(guān)性（OR = -2.28，P = 0.023）。有研究顯示血肌酐對膿毒癥發(fā)展為多臟器功能衰竭具有顯著影響［12］。本研究也發(fā)現(xiàn)血肌酐值（OR = 6.16，P值0.000）可以作為預(yù)測膿毒癥患者可能發(fā)生多臟器功能衰竭致死亡的參考指標(biāo)。

總之，應(yīng)了解和掌握本院急診科膿毒癥患者臨床主要危險(xiǎn)因素，重視和及時(shí)糾正危險(xiǎn)因子以降低膿毒癥發(fā)生率。針對膿毒癥的死亡危險(xiǎn)因素，對高齡、血脂、腎功能及甲狀腺功能異常的患者重視膿毒癥的臨床診斷和加強(qiáng)臨床救治力度，以提高二級醫(yī)院膿毒癥的救治水平，降低膿毒癥的死亡率有益。

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Predisposing factors of sepsis in the patients in Emergency Department

TANG Yun，ZHU Hechen，WENG Lizhen，LIU Jue. （Emergency Department，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 20040，China）

Objective To investigate the predisposing factors of sepsis in the patients in Emergency Department for improving prognosis and decreasing mortality.Methods A total of 140 cases of sepsis were identified from the patients treated in Emergency Department of Huashan Hospital from August 2011 to July 20l4. Univariate and multivariate Logistic regression analysis were conducted to characterize the risk factors of sepsis. Results All the data of 660 patients in Emergency Department during the period from August 2011 to July 2014 were processed with Stata 7.0 software for descriptive statistics and logistic regression analysis of risk factors. The patients included 140 cases of sepsis and 520 cases of non-sepsis control. The incidence of sepsis was 6.8% and the case fatality rate of sepsis was 33.6%. Multivariate logistic regression analysis showed that abnormal thyroid function tests and increased serum level of D-dimer were independent risk factors of sepsis in Emergency Department. Multivariate logistic regression analysis for the 67 cases of deaths and 73 cases of survivals in the 140 cases of sepsis indicated that advanced age，dyslipidemia，abnormal thyroid function tests，and abnormal renal function tests were risk factors of death for patients with sepsis. Conclusions Most patients in Emergency Department are old people. The incidence of sepsis is increasing in Emergency Department. Abnormal thyroid function tests and coagulation disorder are common in the patients with sepsis. Advanced age，dyslipidemia，elevated serum creatinine and abnormal thyroid function tests are independent predictors of poor outcome for patients with sepsis in Emergency Department.

sepsis； emergency medicine； risk factor； logistic regression analysis

R63

A

1009-7708（2016）04-0407-04

10.16718/j.1009-7708.2016.04.006

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診科，上海 200040；*重癥醫(yī)學(xué)科；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院檢驗(yàn)科；**急診科。

唐韻（1973—），女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)研究。

祝禾辰，E-mail：zhu_hechen@126.com。

2015-08-28

2016-01-28