腸球菌血流感染50例臨床研究

侯喜琴，馬曉波，林貴蘭，張 軼，李 珣

腸球菌血流感染50例臨床研究

侯喜琴1，馬曉波1，林貴蘭1，張 軼2，李 珣1

目的 分析腸球菌血流感染的臨床特征及病原菌分布，為臨床診療提供依據(jù)。方法 回顧性分析2013年1月-2014年12月廈門某三甲醫(yī)院的50例腸球菌血流感染患者資料。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃的VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)采用WHONET 5.6軟件。結(jié)果 50例腸球菌血流感染患者中分離的病原菌包括26株糞腸球菌和24株屎腸球菌；患者基礎(chǔ)疾病包括腫瘤17例、2型糖尿病5例、急性膽管炎3例等。易感因素包括導(dǎo)管留置29例、手術(shù)19例、低蛋白血癥6例、粒細(xì)胞減少5例、入住ICU 7例、使用呼吸機(jī)5例。23例患者存在原發(fā)感染病灶，其中感染腸球菌例數(shù)/感染例數(shù)比56.5%（13/23）：尿路感染6/7、手術(shù)部位感染4/4和膽道感染1/4等。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素全部敏感。糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林全部敏感，而屎腸球菌對(duì)奎奴普丁-達(dá)福普汀100 %敏感。對(duì)高濃度氨基糖苷類敏感的糞腸球菌菌株分別為慶大霉素50.0 % （13/26）、鏈霉素65.4 % （17/26）；屎腸球菌為慶大霉素25.0 %（6/24）和鏈霉素62.5 %（15/24）。46例在血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性使用了抗菌藥物，41例經(jīng)驗(yàn)抗菌治療不合適（占89.1 %）。32例患者根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性的調(diào)整用藥，17例好轉(zhuǎn)，2例死亡。結(jié)論 對(duì)于腸球菌血流感染，臨床經(jīng)驗(yàn)抗菌治療常不合適，預(yù)后并不理想；糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性存在一定差異，及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性抗菌治療對(duì)感染的控制及患者的預(yù)后有著積極的意義。

血流感染； 腸球菌； 藥敏試驗(yàn)

當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系統(tǒng)清除能力時(shí)即造成血流感染。血流感染是臨床醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)［1］。血流感染具有較高的病死率，是臨床抗感染常見(jiàn)的棘手問(wèn)題。早期恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委煂?duì)降低病死率至關(guān)重要，然而對(duì)不同的病原菌效果可能不同。由于腸球菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，初始抗菌治療選擇可能無(wú)效。我們對(duì)50例腸球菌血流感染患者的臨床特征和病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況分析如下。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

對(duì)2013年1月-2014年12月廈門某三甲醫(yī)院的50例腸球菌血流感染患者進(jìn)行回顧性分析，患者的診斷參照“臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范”［1］和《血流感染實(shí)驗(yàn)診斷與臨床診治》［2］，患者體溫＞38 ℃或＜36 ℃，同時(shí)血培養(yǎng)分離到腸球菌。收集患者的臨床資料及病原學(xué)資料納入分析。

1.2方法

血培養(yǎng)標(biāo)本采集和送檢遵循《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）和“臨床微生物血培養(yǎng)操作規(guī)范”。細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃的VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。抗菌藥物的藥敏結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI 2013年版［3］。質(zhì)控菌株為糞腸球菌ATCC 29212。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)采用WHONET 5.6軟件處理。

2　結(jié)果

2.1一般情況

50例腸球菌血流感染患者中男性33例，女性17例，年齡1 d～92歲（＞80歲11例，＜1歲10例）。科室分布為內(nèi)科20例、外科18例、兒科10例和ICU 2例，檢驗(yàn)出的病原菌包括26株糞腸球菌和24株屎腸球菌。。

2.2基礎(chǔ)疾病及易感因素

50例腸球菌血流感染患者中，基礎(chǔ)疾病涉及內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病，其中包括腫瘤17例、糖尿病5例、急性膽管炎3例等。屎腸球菌血流感染患者的基礎(chǔ)疾病包括14例腫瘤、2例腸梗阻、3例急性膽管炎、2例尿路感染、1例膿毒癥休克、3例糖尿病；糞腸球菌血流感染患者的基礎(chǔ)疾病包括3例腫瘤、8例肺炎、2例糖尿病、3例低體質(zhì)量早產(chǎn)兒、2例剖宮產(chǎn)或清宮術(shù)后、2例腎盂腎炎。其中，7例腸球血流感染發(fā)生于消化道腫瘤術(shù)后。

易感因素包括導(dǎo)管留置（29例，中心靜脈置管13例，尿管留置23例）、術(shù)后（19例）、低蛋白血癥（6例）、粒細(xì)胞減少（5例）、入住ICU （7例）、使用呼吸機(jī)（5例）。23例患者存在原發(fā)感染病灶，其中感染腸球菌例數(shù)/感染例數(shù)比56.5%（13/23）：尿路感染6/7、切口感染4/4、膽道感染1/4、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染1/1、腹腔感染1/3。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

45例患者在送檢血培養(yǎng)前后進(jìn)行了全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，其中27例中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)增高，而5例中性粒細(xì)胞減少（4例粒細(xì)胞缺乏）。21例檢測(cè)降鈣素原（PCT） 的患者中15例升高（＞0.5 μg/L），其中9例PCT ＞2 μg/L。13例患者檢測(cè)了C反應(yīng)蛋白（CRP），11例升高，CRP＞10 mg/L。

2.4細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

體外藥敏結(jié)果顯示，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素全部敏感。糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林全部敏感而屎腸球菌幾乎全部耐藥。屎腸球菌對(duì)奎奴普丁-達(dá)福普汀100 %敏感。糞腸球菌對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的敏感率也遠(yuǎn)高于屎腸球菌（環(huán)丙沙星73.1 %對(duì) 4.2 %，左氧氟沙星61.5 %對(duì) 4.2 %），見(jiàn)表1。糞腸球菌對(duì)紅霉素的敏感率高于屎腸球菌，而后者對(duì)四環(huán)素的敏感率要高于前者。高濃度氨基糖苷類篩選試驗(yàn)顯示，敏感糞腸球菌為：慶大霉素50.0 %（13/26）、鏈霉素65.4%（17/26）；屎腸球菌為：慶大霉素25.0 % （6/24）和鏈霉素62.5 %（15/24）。

2.5抗菌治療及預(yù)后觀察

50例患者中，46例在血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性使用了抗菌藥物，其中最常使用的是頭孢菌素（25例，54.3 %）如頭孢哌酮和頭孢噻肟。由于腸球菌對(duì)頭孢菌素、氨基糖苷類（篩選高濃度耐藥除外）、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑天然耐藥。據(jù)此判讀，46例中37例（80.4 %）經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物對(duì)腸球菌屬感染無(wú)效，加上2例青霉素類和2例喹諾酮類耐藥，41例（89.1 %）經(jīng)驗(yàn)抗菌選藥不合適。2例死亡病例的初始治療選藥（頭孢唑林或阿奇霉素）也對(duì)腸球菌屬無(wú)效，雖然根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為萬(wàn)古霉素治療，但可能因感染嚴(yán)重最終因多臟器功能衰竭死亡。

在經(jīng)驗(yàn)用藥能覆蓋腸球菌屬的5/50例患者，3例根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，預(yù)后為4例好轉(zhuǎn)、1例自動(dòng)出院。32/44例患者根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性的調(diào)整用藥，32患者中2例死亡，13例轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院，17例好轉(zhuǎn)。12/44例調(diào)整用藥未針對(duì)腸球菌的，僅2例好轉(zhuǎn)，其余均轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院。另有1/50例患者未進(jìn)行任何抗菌治療自動(dòng)出院。見(jiàn)表2。

相比于糞腸球菌血流感染的預(yù)后（好轉(zhuǎn)、未愈各占50.0 %），屎腸球菌血流感染的預(yù)后相對(duì)較差（37.5 %好轉(zhuǎn)、63.5 %未愈）。

表1　糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的體外藥敏結(jié)果Table 1 Antimicrobial susceptibility of E. faecalis and E. faecium strains to commonly used antimicrobial agents

表2　腸球菌血流感染患者的藥物治療Table 2 Antomicrobial therapy of enterococcal bloodstream infections n （%）

3　討論

腸球菌是腸道正常定植菌，當(dāng)共生狀態(tài)失衡，腸球菌在黏附素、細(xì)胞溶解素、明膠酶多種致病因子的共同作用下引起感染性疾病的發(fā)生發(fā)展。腸球菌可導(dǎo)致多種感染包括血流感染、心內(nèi)膜炎、腹腔感染、尿路感染和傷口感染等，主要見(jiàn)于免疫力低下或過(guò)量使用抗菌藥物的患者。來(lái)自國(guó)內(nèi)2個(gè)主要耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)CHINET 2010年和Mohnarin 2011年對(duì)血流感染的年度報(bào)告資料顯示，腸球菌感染僅次于金黃色葡萄球菌，居革蘭陽(yáng)性菌的第2位，約占血流感染的7 %［4-5］，是臨床不容忽視的重要感染之一。

本資料顯示，腸球菌血流感染可見(jiàn)于臨床各科的多種患者，且多見(jiàn)于免疫功能低下人群如腫瘤、低蛋白血癥、粒細(xì)胞減少等，患者常見(jiàn)的易感因素包括導(dǎo)管留置、手術(shù)、入住ICU、使用呼吸機(jī)等。本次研究中的23例患者存在原發(fā)病灶感染，其中13例患者分離到腸球菌（56.5%），包括尿路感染、切口感染、膽道感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、腹腔感染等。有研究顯示，腸球菌屬血流感染較多見(jiàn)的是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，臨床表現(xiàn)以中、重度炎性反應(yīng)及多臟器功能不全為主［6］。而本資料顯示僅1例為導(dǎo)管相關(guān)腸球菌血流感染。

7例腸球菌血流感染發(fā)生于消化道腫瘤術(shù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤醫(yī)院ICU血流感染的腸球菌占13.3 %［7］。因此，對(duì)于免疫力降低的患者，尤其是手術(shù)涉及消化道時(shí)，臨床須警惕腸球菌感染的可能性，早期積極的尋找病原學(xué)證據(jù)對(duì)臨床的有效抗感染較有幫助。有研究顯示CRP在診斷血流感染時(shí)，其靈敏度和特異度分別為75.0 %和37.0 %；而在對(duì)危重癥住院患者研究中，PCT對(duì)膿毒癥診斷的靈敏度和特異度分別為97.0 %和78.0 %，比CRP更具優(yōu)勢(shì)［7］。我們的資料顯示15/21例患者PCT升高、其中9例患者PCT ＞2μg/L，11/13例患者CRP＞10mg/L，兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥的診斷有一定幫助。但有研究表明炎性反應(yīng)指標(biāo)無(wú)法區(qū)分革蘭陽(yáng)性菌還是革蘭陰性菌的感染，因此腸球菌血流感染的早期經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療依賴于臨床醫(yī)師對(duì)感染病原菌的準(zhǔn)確判斷［7］。

腸球菌的體外藥敏結(jié)果顯示，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素全部敏感。青霉素和氨芐西林對(duì)糞腸球菌抗菌活性好，而奎奴普丁-達(dá)福普汀對(duì)屎腸球菌活性好，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4-5］。可能因?yàn)榧S腸球菌和屎腸球菌攜帶青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的差異，糞腸球菌對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺類耐藥在于其與PBP-1和PBP-3的親和力下降，屎腸球菌則主要與PBP-1和PBP-2的親和力下降［8］。糞腸球菌對(duì)氟喹諾酮類的體外敏感率＞61.5 %，但屎腸球菌僅為4.2 %，因此，氟喹諾酮類不宜作為經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇。對(duì)高濃度氨基糖苷類敏感的糞腸球菌和屎腸球菌為：慶大霉素分別為50.0 %和 25.0%、鏈霉素為65.4%和62.5 %，提示在治療腸球菌感染時(shí)，聯(lián)用氨基糖苷類有一定的協(xié)同作用。

經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療的結(jié)合對(duì)血流感染的抗感染治療有著重要的作用。由于腸球菌對(duì)頭孢菌素、氨基糖苷類、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑等多種抗菌藥物存在天然耐藥機(jī)制，臨床經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥可能對(duì)腸球菌無(wú)效，因此腸球菌血流感染有著較高的病死率，有文獻(xiàn)報(bào)道其導(dǎo)致的血流感染、心內(nèi)膜炎等病死率達(dá)21.0%～27.5%。我們的資料顯示，50例患者中46例經(jīng)驗(yàn)性使用了抗菌藥物，最常用的是頭孢菌素（25例，54.3 %），其中37/46例（80.4 %）經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)腸球菌無(wú)效。而在經(jīng)驗(yàn)用藥能覆蓋腸球菌的5例患者中，4例好轉(zhuǎn)、1例自動(dòng)出院，表明初始抗菌藥物的正確選擇對(duì)預(yù)后有著較高的價(jià)值。32/44例患者根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性的調(diào)整用藥，32例中 17例好轉(zhuǎn)、2例死亡；另外12/44例調(diào)整用藥未能覆蓋腸球菌，僅2例好轉(zhuǎn)。

總之，腸球菌血流感染是臨床棘手的感染之一，臨床經(jīng)驗(yàn)抗菌治療用藥常不能覆蓋腸球菌；糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性存在一定差異，及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性抗菌治療對(duì)感染的控制及患者的預(yù)后有著積極的意義。

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Clinical study of 50 cases of enterococcal bloodstream infection

HOU Xiqin，MA Xiaobo，LIN Guilan，ZHANG Yi，LI Xun.（Department of Laboratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Xiamen University and Teaching Hospital of Fujian Medical University，Xiamen Fujian 361003，China）

Objective The clinical data and pathogenic characteristics of enterococcal bloodstream infections were reviewed to provide evidence for appropriate clinical diagnosis and antimicrobial therapy. Methods The data of 50 cases of bloodstream infection caused by Enterococcus were collected from a tertiary hospital in Xiamen from January 2013 to December 2014. Identification and antimicrobial susceptibility testing of the bacterial isolates were performed by VITEK2-Compact automatic system. Antimicrobial susceptibility data were analyzed with WHONET 5.6 software. Results The pathogens of the 50 cases included 26 strains of E. faecalis and 24 strains of E. faecium. The underlying diseases were tumor （17 cases），type 2 diabetes mellitus （5） and acute cholangitis （3）. Predisposing factors included indwelling catheter （29 cases），surgery （19），hypoproteinemia （6），neutropenia （5），ICU stay （7） and ventilator use （5）. Primary site of infection was identified in 23 patients，56.5% （13 in 23 cases） of which were due to Enterococcus，including urine （6 in 7 cases），incision （4 in 4 cases），or bile （1 in 4 cases）. All the enterococcal strains were sensitive to vancomycin，linezolid and tigecycline. All the E. faecalis isolates were sensitive to penicillin and ampicillin，while all the E. faecium isolates were sensitive to quinupristindalfopristin. The proportion of high-level aminoglycoside sensitive strains was 50.0% sensitive to gentamicin （13/26）and 65.4 % sensitive to streptomycin （17/26） in E. faecalis，compared to 25.0% sensitive to gentamicin （6/24） and 62.5%sensitive to streptomycin （15/24） in E. faecium. Empirical antimicrobial therapy was prescribed in 46 cases before knowing blood culture results，of which 41 （89.1%） were inappropriate. Antimicrobial therapy was adjusted in 32 cases based on antimicrobial susceptibility tests. Seventeen patients improved and 2 died. Conclusions For enterococcal bloodstream infections，empirical antibiotic therapy is often inappropriate with unsatisfactory outcome. There are some differences in the antimicrobial susceptibility between E. faecalis and E. faecium. Timely evidence-based antibacterial therapy has positive effect on infection control and patient outcome.

bloodstream infection； Enterococcus； antimicrobial susceptibility testing

R378.1

A

1009-7708（2016）04-0394-04

10.16718/j.1009-7708.2016.04.003

國(guó)家自然科學(xué)基金（81302529），福建省自然科學(xué)基金（2014D007）。

1. 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361003；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院暨廈門市第五醫(yī)院。

侯喜琴（1964—），女，學(xué)士，主任技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)和臨床遺傳學(xué)檢驗(yàn)工作。

李珣，E-mail：xli2001@xmu.edu.cn。

2015-08-30

2015-12-21