嗜麥芽窄食單胞菌感染152例臨床分析

劉加軍，劉春曉，郭秀英

嗜麥芽窄食單胞菌感染152例臨床分析

劉加軍1，劉春曉2，郭秀英1

目的 統計分析醫院感染嗜麥芽窄食單胞菌的臨床資料和藥敏試驗數據，為臨床控制和預防嗜麥芽窄食單胞菌感染提供依據。方法 收集泰安市第一人民醫院2010年1月-2013年12月嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床病例及藥敏資料進行統計分析與描述。結果 共152例嗜麥芽窄食單胞菌感染患者，感染多發生在入院2周以后，以呼吸系統感染癥狀表現為主。有基礎結構性肺病和惡性腫瘤患者易發生嗜麥芽窄食單胞菌感染，且以肺炎居多。患者感染前使用亞胺培南等碳青霉烯類藥物和頭孢菌素類廣譜抗生素、患有嚴重的基礎疾病、接受各種侵襲性操作、老年、免疫力低下、腫瘤為高頻致感染因素。患者主要分布在重癥監護病房、呼吸內科、胸外科。藥物敏感率從高到低依次為：米諾環素（94.7 %），甲氧芐啶-磺胺甲唑（90.1 %），左氧氟沙星（86.8 %），頭孢哌酮-舒巴坦（57.8 %），替卡西林-克拉維酸（54.6 %），頭孢他啶（51.3 %）。老年組和成年組分離菌株的藥物敏感率和耐藥率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 碳青霉烯類藥物和頭孢菌素類廣譜抗生素的廣泛應用、侵襲性操作、免疫力下降的患者更易感染嗜麥芽窄食單胞菌。加強患者嗜麥芽窄食單胞菌的檢測，依據藥敏試驗合理使用抗生素，是治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的有效措施。

嗜麥芽窄食單胞菌； 感染； 治療

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及侵襲性診治技術的普遍開展，廣泛存在于環境中且天然耐碳青霉烯類藥物的嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia） 形成優勢生長，引起醫院感染越來越多，其分離率在不發酵糖革蘭陰性桿菌中僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，位居第三［1］，該菌特別容易感染ICU老年患者，又因該菌對多種抗菌藥物耐藥，可供選擇的有效藥物甚少，成為目前臨床診治的難題。針對其逐漸增高的檢出率、預防措施的不明確性、藥敏試驗方法的選擇和作為試驗用藥選擇少等問題，本研究對近4年從臨床感染嗜麥芽窄食單胞菌患者標本中分離出的菌株，分別進行了臨床資料的統計分析和藥敏試驗，為臨床醫師診治嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染提供參考。

1　材料與方法

1.1研究對象

收集本院2010年1月-2013年12月，符合嗜麥芽窄食單胞菌感染診斷的病例，共152例。其中同一患者連續多次培養出相同嗜麥芽窄食單胞菌者，剔除重復菌株，只將初次培養出的嗜麥芽窄食單胞菌納入本組研究，共計152株。

1.2診斷及納入標準

1.2.1感染診斷標準 按照2001年1月2日衛生部發布的醫院感染診斷標準和嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識［2］進行判斷。患者新出現感染癥狀或加重，符合臨床感染診斷，同時感染部位培養出嗜麥芽窄食單胞菌，即可診斷為嗜麥芽窄食單胞菌感染。

1.2.2感染患者的臨床初步診斷 患者出現全身炎癥的臨床癥狀或體征：體溫＞37.5℃，或＜36 ℃，血液C反應蛋白（CRP）＞5.0mg/L、降鈣素原（PCT）≥0.5 μg/L，外周血白細胞總數（WBC）＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，中性粒細胞比≥0.75，炎癥局部出現紅、腫、熱、痛，分泌物、積液、膿液增加。呼吸道出現感染癥狀：咳嗽、咯痰、痰液黏稠、胸痛、肺部聽診有干濕啰音，X線胸片或CT顯示有新出現或進展性浸潤性炎性陰影。

1.2.3嗜麥芽窄食單胞菌感染的確認 送檢痰標本經涂片鏡檢，白細胞∶上皮細胞≥2.5∶1為合格痰標本，送檢痰培養出嗜麥芽窄食單胞菌，同時新增有呼吸道感染臨床癥狀或加重的，視為該菌感染；無呼吸道感染臨床癥狀的，視為定植菌株或污染菌株，予以剔除。

通過容易受細菌污染的置留管采集來的體液（胸腹水、尿液等），多次分離到嗜麥芽窄食單胞菌，呈優勢菌生長或單一菌生長，并且患者新增臨床感染癥狀或加重的，也作為該菌感染病例。

從規范采集（無污染）的無菌體液（血液、腦脊液、胸腹水等）培養出嗜麥芽窄食單胞菌，確診為該菌感染。

1.3細菌分離培養鑒定與藥敏

1.3.1細菌分離與鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規程》進行接種和培養，經MicroScan AutoScan-4鑒定確認。

1.3.2藥敏試驗 采用微量稀釋法，試驗藥物為甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星、米諾環素、替卡西林-克拉維酸、頭孢他啶。依據資料［3］，頭孢哌酮-舒巴坦藥敏試驗采用紙片法。藥敏紙片、藥敏試驗用MH瓊脂（Mueller - Hiton）均購自英國OXOID公司。按CLSI 2010-2013年版標準判斷結果。頭孢哌酮 - 舒巴坦按照頭孢哌酮的折點進行判斷。

1.3.3質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922及銅綠假單胞菌ATCC 27853均購自山東省質控中心。

1.4統計學處理

對患者的年齡，是否患有基礎性疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腎功能不全、冠心病、高血壓病等，惡性腫瘤，是否有侵襲性診治操作，感染前是否使用碳青霉烯類藥物和頭孢菌素類廣譜抗生素，嗜麥芽窄食單胞菌分離株標本和科室分布以及藥敏試驗進行分類計數，統計分析，相對數用率、比表示。

2　結果

2.1一般情況

確診感染嗜麥芽窄食單胞菌患者152例，其中男114例，女38例。老年組（≥65歲）101例，占66.4%，成年組（≥18歲）47例，占30.9%，未成年組（＜18歲） 4例。老年組和成年組合計占97.3%。感染發生在入院后6～79d，中位數19d。嗜麥芽窄食單胞菌感染的肺炎123例、腹膜炎9例、蜂窩組織炎7例、血流感染5例、急性膀胱炎3例、潰瘍合并感染3例、膽囊炎2例。

2.2基礎疾病

每例患者均患有1～4種基礎疾病，包括高血壓82例，慢性阻塞性肺氣腫、肺囊性纖維化、支氣管擴張共56例，惡性腫瘤43例，糖尿病39例，冠心病25例，腎功能不全8例，頭顱外傷3例，血液病2例。

2.3高頻致感染因素

嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染患者高頻率致感染因素統計：152例患者都有上述不同的嚴重基礎性疾病，感染前也都使用過頭孢菌素類和碳青霉烯類廣譜抗生素。109例 （71.7%）有侵襲性診治操作（氣管切開，機械通氣，放置導管、引流管，反復吸痰）。老年、ICU、惡性腫瘤分別占101例（66.4%）、64例（42.1%）和43例（28.3 %）。見表1。

表1　嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的高頻致感染因素構成比Table 1 Proportion of the frequent risk factors of nosocomial infections due to S. maltophilia

2.4臨床表現

體溫＞37.5 ℃者139例，＜36 ℃者5例。血液CRP＞5 mg/L117例。PCT≥0.5 μg/L133例。WBC ＞10.0×109/ L 87例，WBC＜10.0×109/ L 17例，中性粒細胞比≥0.75者106例。咳嗽69例，咯膿性痰或有膿性呼吸道分泌物126例，呼吸困難49例，胸痛24例。肺部出現干、濕啰音，胸部X線或CT顯示有新出現或進展性浸潤性炎性陰影共有137例。培養出嗜麥芽窄食單胞菌152例，伴有其他細菌感染36例。

2.5科室分布

嗜麥芽窄食單胞菌主要分離自ICU、呼吸內科和胸外科患者，合計占78.9 %。其中ICU64株，占總病例數的42.1%，呼吸內科和胸外科分別為40株和16株，各占總病例數的26.3%和10.5%，還有少數菌來自于神經外科、老年科、血液科和其他科室，共計19株。

表2　2010-2013年嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率以及耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of S. maltophilia strains to selected antimicrobial agents in 2010-2013 （%）

2.6藥物敏感性

2.6.1嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率以及耐藥率和敏感率 嗜麥芽窄食單胞菌檢出率逐年升高。2010-2013年構成比依次為19.1%、21.1%、26.3%、33.6%。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素、甲氧芐啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星有很高的敏感率，而且穩定性較高，差異無統計學意義（P＞0.05）。對頭孢他啶、替卡西林-克拉維酸和頭孢哌酮-舒巴坦也有較好的敏感率。藥物敏感率從高到低依次為：米諾環素94.7%；甲氧芐啶-磺胺甲唑90.1%；左氧氟沙星86.8 %；頭孢哌酮-舒巴坦57.8%；替卡西林-克拉維酸54.6%；頭孢他啶51.3%。見表2。

2.6.2成年組和老年組分離菌的藥物敏感率和耐藥率 未成年組（＜18歲，4株）因株數少，未進入統計。成年組和老年組分離的嗜麥芽窄食單胞菌對藥物敏感率和耐藥率差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表3。

2.7治療及轉歸

經選用敏感抗菌藥物，同時改善提高患者免疫力等綜合措施治療后，92.8%（141/152）的嗜麥芽窄食單胞菌感染得到控制，復檢標本未再培養出嗜麥芽窄食單胞菌。7.2%（11/152）的患者在抗感染治療中因病重死亡。

3　討論

嗜麥芽窄食單胞菌是一種廣泛存在于自然界和醫院環境的條件致病菌，隨著廣譜抗菌藥物（尤其是碳青霉烯類抗生素）的廣泛應用，導致宿主自身菌群失調，天然耐碳青霉烯類藥物的嗜麥芽窄食單胞菌形成優勢生長，由于侵襲性操作不斷增多，使免疫力低下的患者易感染嗜麥芽窄食單胞菌，其檢出率逐年增高，是目前醫院獲得性感染的重要病原菌之一。患者新出現感染癥狀或原有感染癥狀加重，符合臨床感染診斷，在相同時間，患者感染部位培養出嗜麥芽窄食單胞菌，即可診斷為嗜麥芽窄食單胞菌感染。由于嗜麥芽窄食單胞菌的廣泛存在，對于從患者標本分離到的嗜麥芽窄食單胞菌是定植菌還是感染菌的判斷，要根據患者臨床癥狀和標本種類而定。送檢痰標本經涂片鏡檢，白細胞∶上皮細胞≥2.5∶1為合格痰標本，送檢痰培養出嗜麥芽窄食單胞菌，同時新增有呼吸道感染臨床癥狀或加重的，可視為該菌感染，無呼吸道感染臨床癥狀的，視為定植菌株或污染菌株，予以剔除；通過容易受細菌污染的留置管采集來的體液（胸腹水、尿液等），多次分離到嗜麥芽窄食單胞菌，呈優勢菌生長或單一菌生長，并且患者新增臨床感染癥狀或加重者，也視為該菌感染；從規范采集（無污染）的無菌體液（血液、腦脊液、胸腹水等）培養出嗜麥芽窄食單胞菌，確診為該菌感染病例。本研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌分離株主要分布在ICU、呼吸內科、胸外科等科室；檢出率最多的標本種類為痰標本。老年患者為易感人群，高頻率出現的因素為：患有嚴重基礎疾病、長期住ICU、患惡性腫瘤、免疫力低下、使用包括碳青霉烯類在內2種以上廣譜抗菌藥物、接受侵襲性操作（如氣管插管、機械通氣、置入引流管）。嗜麥芽窄食單胞菌感染以呼吸道為主。由于老年患者器官功能衰退，特別是呼吸功能減退，免疫物質分泌減少，纖毛排痰功能減弱，吞咽與聲門閉合不協調，使得吸入危險增加；加之多種廣譜抗菌藥物的應用，造成菌群失調，呈多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌出現優勢生長，在患者接受侵襲性診療操作時，自身免疫屏障被破壞，細菌易進入人體內，導致患者嗜麥芽窄食單胞菌肺炎的發生。也有資料報道，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥16、機械通氣時間≥1周、骨髓抑制是發生嗜麥芽窄食單胞菌肺炎的獨立危險因素［4］，本組臨床病例與該研究相符。

表3　老年組和成年組嗜麥芽窄食單胞菌分離株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of S. maltophilia isolates to antimicrobial agents in terms of age group of patients （%）

關于藥敏試驗，有研究報道指出，藥敏紙片擴散法重復性差，不易選用［5］。直到2004年CLSI才明確嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗方法［5］。目前，CLSI推薦肉湯或瓊脂稀釋法、紙片擴散法用于米諾環素，甲氧芐啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星藥敏試驗。肉湯或瓊脂稀釋法用于頭孢他啶、氯霉素和替卡西林-克拉維酸測試。也有采用E試驗條［6］或用頭孢哌酮-舒巴坦紙片法［7］做該菌藥敏試驗。本研究采用微量稀釋法，結果顯示細菌對米諾環素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星有很高的敏感率，分別是94.7%、90.1%、86.8%；對頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸、頭孢他啶的敏感率分別為57.8%、54.6%、51.3%，可供臨床治療選擇。有報道顯示，各地綜合性三甲醫院嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率存在較大的差異，不同標本來源的嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率亦有較大的差別，可能與各地綜合性三甲醫院用藥習慣使嗜麥芽窄食單胞菌易被誘導耐藥，以及與嗜麥芽窄食單胞菌所處環境有關。抗感染治療方面，抗菌藥物的選擇必須根據其藥敏試驗結果，并綜合考慮患者感染部位、生理狀況、免疫力、藥物作用特點來制定給藥方案。頭孢他啶耐藥率較高，應用過程中可誘導耐藥，通常用于聯合治療。對嚴重、多重耐藥和廣泛耐藥菌株的感染以及為了減少藥物不良反應，通常采用聯合治療，常用甲氧芐啶-磺胺甲唑聯合左氧氟沙星或頭孢哌酮-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或頭孢他啶、左氧氟沙星聯合頭孢哌酮-舒巴坦。治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的醫院感染除了選用敏感抗菌藥物外，還應盡可能降低高頻率致感染因素的出現，積極治療嚴重基礎疾病的同時，加強支持療法，改善患者全身狀況，提高患者免疫力，同時加強護理工作也是重要措施之一。

［1］周典，魏艷艷，熊自忠，等. 臨床分離嗜麥芽寡養單胞菌耐藥性監測［J］. 中華醫院感染學雜志，2009，19（4）：456-457.

［2］周華，李光輝，卓超，等. 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識［J］.中華醫學雜志，2013，93（16）：1203-1211.

［3］艾效曼，胡云建，俞云松，等. 2010年中國CHINET嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12 （2）：105-109.

［4］王道峰，婁寧. 重癥腫瘤患者嗜麥芽寡養單胞菌肺部感染危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（ 6）：1394-1396.

［5］PANKUCH GA，JACOBS MR，RITTENHOUSE SF，et al. Susceptibilities of 123 strains of Xanthomonas to eight betalact sms（in cluding beta lactam- beta-lactamase inhibitor combinations） and ciprofloxacin tested by five methods ［J］. Antimicrob Agent Chemother，1994，38（10）：2317-2322.

［6］YAO JD，LOUIE M，LOUIE L，et al. Comparison of E test and agar dilution for antimicrobial susceptibility testing of Stenotrophomonas （Xanthomonas） maltopilia［J］. J Clin Microbio，1995，33（5）：1428-1430.

［7］吳湜，葉信予，周樂，等.嗜麥芽窄食單胞菌體外藥敏實驗方法研究［J］.中國抗感染化療雜志，2004，4（3）：175-177.

Clinical analysis of 152 patients infected with Stenotrophomonas maltophilia

LIU Jiajun，LIU Chunxiao，GUO Xiuying. （Clinical Laboratory，the First People's Hospital of Taian，Taian Shandong 271000，China）

Objective To review and analyze the clinical and antimicrobial susceptibility data of Stenotrophomonas maltophilia infections for better control and prevention of the nosocomial infections due to S. maltophilia. Methods The clinical and antimicrobial susceptibility data of S. maltophilia infections in our hospital during the period from January 2010 to December 2013 were summarized retrospectively by descriptive statistics. Results Overall，152 cases of S. maltophilia infections were included in this analysis，most of which occurred two weeks after admission. The S. maltophilia infections mainly presented with respiratory symptoms，especially pneumonia. The patients with underlying structural lung disease or malignant tumor were prone to S. maltophilia infection. The frequent risk factors of S. maltophilia infection in these patients included prior broad-spectrum antibiotic （such as carbapenems and cephalosporins） therapy，severe underlying disease，invasive procedures，old age，immunocompromised status，and tumor. S. maltophilia infection was found primarily in Intensive Care Unit，Department of Respiratory Medicine，and Thoracic Surgery. The S. maltophilia isolates were relatively susceptible to minocycline （94.7% susceptible），trimethoprim-sulfamethoxazole （90.1%），levofloxacin （86.8%），cefoperazone-sulbactam （57.8%），ticarcillin-clavulanic acid （54.6%），and ceftazidime （51.3%）. The antimicrobial susceptibility of the S. maltophilia strains did not show significant difference between the elderly and younger patients. Conclusions Widespread use of carbapenems and cephalosporins，invasive procedure，and immunocompromised status may make the inpatients prone to S. maltophilia infection. Close monitoring and susceptibility-based antimicrobial therapy are key to the control of S. maltophilia infections.

Stenotrophomonas maltophilia； infection；treatment

R378

A

1009-7708（2016）04-0389-05

10.16718/j.1009-7708.2016.04.002

1. 泰安市第一人民醫院臨床檢驗科，山東泰安 271000；2. 首都醫科大學研究生院。

劉加軍（1965—），男，學士，主管技師，主要從事微生物檢驗和醫院感染檢測工作。

劉加軍，E-mail：740485592@qq.com。

2015-08-18

2016-02-22