鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染136例臨床分析

張 密，陳延斌

論 著

鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染136例臨床分析

張 密，陳延斌

目的 探討鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年4月-2015年4 月136例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌藥敏結(jié)果、血培養(yǎng)時(shí)的體溫、血常規(guī)、深靜脈置管、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 136例患者均有至少一項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，多數(shù)基礎(chǔ)疾病為惡性血液病、惡性實(shí)體腫瘤、創(chuàng)傷、急慢性胰腺炎等。病程中體溫正常12例（8.8%），發(fā)熱119例（87.5 .%），低溫5例（3.7 %）；白細(xì)胞減少36例（26.5 %），中性粒細(xì)胞減少28例（20.6%），其中粒細(xì)胞缺乏者19例。136例患者所獲細(xì)菌的藥敏結(jié)果中對(duì)阿米卡星的敏感率最高（36.8 %），其次為頭孢哌酮-舒巴坦（31.6 %）、亞胺培南（30.1 %）。136例患者中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥24株 （17.6 %），廣泛耐藥及全耐藥77株（56.6 %）。48例患者在血培養(yǎng)前有深靜脈置管，其中有38例導(dǎo)管血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性；血培養(yǎng)陽(yáng)性后均根據(jù)藥敏結(jié)果選用相應(yīng)藥物治療，主要有頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南。死亡27例 （19.9 %），因病情較重而放棄治療者30例 （22.1 %），好轉(zhuǎn)79例（58.1 %）。結(jié)論 本次結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、深靜脈置管及粒細(xì)胞缺乏是引起鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的危險(xiǎn)因素，發(fā)熱是其常見癥狀及預(yù)警信號(hào)，且治療困難、預(yù)后較差。

鮑曼不動(dòng)桿菌； 耐藥性； 血流感染

鮑曼不動(dòng)桿菌屬不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，普遍存在于自然界及人體的皮膚、胃腸道和呼吸道黏膜，為條件致病菌，通常在患者免疫功能明顯下降、進(jìn)行侵襲性操作或不恰當(dāng)使用廣譜抗菌藥物的情況下顯示其致病性［1］。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥現(xiàn)象呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，多重耐藥、廣泛耐藥及全耐藥菌株在某些科室內(nèi)的流行播散對(duì)臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅。本文回顧性分析了136例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的基礎(chǔ)疾病、分離細(xì)菌的藥敏結(jié)果、血培養(yǎng)時(shí)的體溫及血常規(guī)結(jié)果、深靜脈置管、治療及轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年4月-2015年4月各科室確診為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的患者136例，其中男性85例，占62.5 %；女性51例，占37.5 %；年齡14～95歲，平均（52±19）歲。分布于23個(gè)不同的科室：重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）65例，血液科29例，心血管外科9例，感染科8例，消化內(nèi)科、介入科、普外科各3例，心胸外科、腫瘤科各2例，內(nèi)分泌科、腎病內(nèi)科、心內(nèi)科、腔鏡病區(qū)、中西醫(yī)結(jié)合科、特需病區(qū)、產(chǎn)科、泌尿外科、急診外科、骨科、皮膚性病科、風(fēng)濕病科各1例。收集患者年齡、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)結(jié)果（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、藥敏結(jié)果、深靜脈置管、治療及轉(zhuǎn)歸。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3方法

菌株培養(yǎng)鑒定和分離按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。藥敏試驗(yàn)采用瓊脂擴(kuò)散法（Kirby-Bauer法），操作及結(jié)果判斷嚴(yán)格按照CLSI 2011年版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥定義

1.4.1多重耐藥 對(duì)下列5類抗菌藥物中至少3類耐藥（中介者歸為耐藥菌株），包括頭孢菌素、碳青霉烯類、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類［3-4］。

1.4.2廣泛耐藥 對(duì)除替加環(huán)素和（或）多黏菌素外的所有抗菌藥物均耐藥［3-4］。

1.4.3全耐藥 對(duì)包括替加環(huán)素及多黏菌素在內(nèi)的所有抗菌藥物均耐藥［3-4］。

2　結(jié)果

2.1一般結(jié)果

136例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者中，臨床表現(xiàn)低熱（37.4～38 ℃）7例（5.2%），中度發(fā)熱（38.1～39 ℃）58例（42.6 %），高熱（39.1～41 ℃）40例（29.4 %），超高熱（＞41 ℃）14例（10.3 %），正常（36～＜37.4 ℃）12例（8.8 %），低溫（＜36 ℃）5例（3.7 %）。死亡27例（19.8 %），因病情較重而放棄治療者30例（22.1 %），好轉(zhuǎn)79例（58.1 %）。

2.2血常規(guī)

136例患者中，白細(xì)胞正常44例（32.4 %），減少36例（26.5 %），升高56例（41.2 %），其中（10～20）×109/L 45例，（20～30）×109/L 9例。中性粒細(xì)胞減少28例（20.6 %）（其中粒細(xì)胞缺乏癥患者19例），升高69例（50.7 %），正常39例（28.7 %）。中性粒細(xì)胞百分比0.75～0.80為14例，0.81～0.90為47例。

2.3藥敏試驗(yàn)

136例患者分離細(xì)菌藥敏結(jié)果顯示對(duì)阿米卡星敏感率最高（36.8 %），其次為頭孢哌酮-舒巴坦（31.6 %）、亞胺培南（30.1 %）。對(duì)所有測(cè)試藥物的總體耐藥率均較高，在50.0 %～77.2 %，見表1。2014年細(xì)菌的耐藥率均較2008年有所增高，2014年對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南的耐藥率分別升至75.9 %和82.8 %，均比2008年大幅度提高，見圖1。分離菌中多重耐藥24株（17.6 %），廣泛耐藥及全耐藥菌株77株（56.6%）。

表1　136株血培養(yǎng)分離鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏情況Table 1 Antimicrobial susceptibility of 136 Acinetobacter baumannii isolates from blood stream infections （%）

圖1　2007-2015年血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Figure 1 Resistance rates of Acinetobacter baumannii isolates from blood stream infections to selected antimicrobial agents during the period from 2007 to 2015

2.4基礎(chǔ)疾病

所有患者均有至少一項(xiàng)基礎(chǔ)疾病。其中血液系統(tǒng)疾病35例（急性淋巴細(xì)胞白血病10例，急性粒細(xì)胞白血病8例，急性單核細(xì)胞白血病5例，急性髓細(xì)胞性白血病3例，骨髓增生異常綜合征5例，淋巴瘤3例，再生障礙性貧血1例），實(shí)體瘤22例（肺癌6例，肝癌4例，胃癌4例，結(jié)腸癌3例，卵巢癌1例，膽囊癌1例，胰頭癌1例，膽管癌1例，食管癌1例），創(chuàng)傷20例，重癥肺炎7例，急慢性胰腺炎6例，心臟瓣膜病6例，動(dòng)脈瘤5例，肝硬化5例，心功能不全5例，癲癇4例，上消化道出血3例，腎臟衰竭3例，腹膜炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，腦梗死2例，其他，包括抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、日射病、慢性阻塞性肺疾病、膿包性銀屑病、妊娠期高血壓、深靜脈血栓、死胎、胎盤早剝和糖尿病各1例。

2.5深靜脈置管

136例患者中，有48例患者在血培養(yǎng)前有深靜脈導(dǎo)管置入的侵襲性操作，其中傳統(tǒng)深靜脈（頸內(nèi)靜脈+股靜脈）導(dǎo)管植入37例，外周導(dǎo)入中心靜脈置管（PICC）11例。136例患者中有38例導(dǎo)管血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性。

2.6治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均采取抗菌藥物治療，主要有β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類和替加環(huán)素。其中56例采用β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦），38例采用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南），15例采用替加環(huán)素，8例采用喹諾酮類，6例采用頭孢菌素類，5例采用氨基糖苷類，2例采用青霉素類，15例采用其他抗菌藥物。住院期間死亡27例，因病情較重而放棄治療30例，好轉(zhuǎn)79例，好轉(zhuǎn)率58.1%。其中使用碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類4 例 （3例好轉(zhuǎn)，1例死亡），β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合喹諾酮類2例（2例死亡），β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合碳青霉烯類使用3例（3例死亡）。

3　討論

鮑曼不動(dòng)桿菌存在于自然環(huán)境中，為條件致病菌。近年來(lái)，隨著對(duì)住院患者所行的醫(yī)療操作逐漸增多及對(duì)鮑曼桿菌的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及重視，血流感染中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率越來(lái)越高。根據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011-2012年血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌為血流感染細(xì)菌中繼大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌后的第六大常見細(xì)菌［5］。2013年CHINET數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌屬的檢出率較2012年有所下降［6］，但有報(bào)道顯示多重耐藥菌所占的比例自2010年至2013年呈逐年上升趨勢(shì)，是引起醫(yī)院中流行及大范圍播散的病原體之一［7］。

本研究136例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者中有發(fā)熱癥狀者119例，占87.5 %，與鄒鵬飛等［8］研究相近，其中低熱7例，中度發(fā)熱58例，高熱40例，超高熱14例，說明發(fā)熱是血流感染的常見癥狀，也是血流感染的預(yù)警信號(hào)，此時(shí)抽取外周靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)的陽(yáng)性率更高。

136例患者中白細(xì)胞減少36例（26.5 %），中性粒細(xì)胞降低28例，其中粒細(xì)胞缺乏者達(dá)19例，粒細(xì)胞缺乏患者中12例為血液科患者，且多數(shù)為造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理所導(dǎo)致，粒細(xì)胞缺乏后患者免疫功能下降，極易感染病原體，這也成為鮑曼不動(dòng)桿菌容易侵襲的原因。

本研究藥敏結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類的敏感率最高（36.8 %），其次為頭孢哌酮-舒巴坦，與朱美飛等［9］研究相近，但對(duì)氨基糖苷類敏感率較朱美飛等（88.7 %）低。也有相關(guān)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類敏感率最高（48.8 %），其次為頭孢哌酮-舒巴坦（46.6 %）［10］，可能與不同人群有關(guān)。本研究中2014年碳青霉烯類抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率（82.8 % 和79.3 %）較2008年（42.9 %和42.9 %）均有所升高，有多宗報(bào)道也顯示這兩類抗菌藥物的耐藥性呈總體上升趨勢(shì)［11-13］，但其敏感率與其他藥物相比，仍相對(duì)較高。同時(shí)本研究顯示，多重耐藥菌株比例達(dá)到17.6 %，廣泛耐藥及全耐藥株比例甚至達(dá)到56.6 %。死亡的27例全部為多重耐藥、廣泛耐藥及全耐藥株感染，其中廣泛耐藥及全耐藥25例，多重耐藥2例。國(guó)外已有廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染局部暴發(fā)的報(bào)道［14］，因此鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥株的治療仍是目前面臨的重大課題。

本研究患者至少有一項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，包括血液病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、重癥肺炎、急慢性胰腺炎等，分布科室有ICU、血液病科、心血管外科及感染科。48例患者在血培養(yǎng)前有深靜脈導(dǎo)管置入的侵襲性操作，從而導(dǎo)致皮膚黏膜屏障破壞，成為各種病原體極易侵犯的重要原因。有相關(guān)報(bào)道顯示，在行導(dǎo)管置入時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生、嚴(yán)格的無(wú)菌操作、徹底皮膚消毒及非必須置管的及時(shí)拔除等措施后，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率較不給予這些干預(yù)措施下降55.1 %［15］，說明嚴(yán)格執(zhí)行以上操作可極大地減少血流感染的發(fā)生。

藥物治療中應(yīng)用最多的是以頭孢哌酮-舒巴坦及哌拉西林-他唑巴坦為主的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，其次是以美羅培南、亞胺培南為主的碳青霉烯類，再者是替加環(huán)素。替加環(huán)素的使用未達(dá)到良好的治療效果，15例患者中僅5例病情好轉(zhuǎn)。有小部分患者對(duì)其他類的抗菌藥物較敏感，即采取相應(yīng)抗菌藥物治療。經(jīng)積極治療后，有41.9 %的病例死亡或因病重放棄治療，這與朱美飛等［9］的結(jié)果相近，可見鮑曼不動(dòng)桿菌仍是致死率較高的病原體。

［1］何先弟，顏培娥，鄒琪，等.血必凈對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌膿毒癥大鼠肝臟組織翻譯控制腫瘤蛋白表達(dá)的影響［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（9）：537-541.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

［3］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76-85.

［4］MAGIORAKOS AP，SRINIVASAN A，CAREY RB，et al. Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrugresistant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance［J］. Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268-281.

［5］呂媛，李耘，薛峰，等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）2011-2012年度血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2014，30（3）：278-288.

［6］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等. 2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

［7］LIU QQ，LI WZ，DU XX，et al. Risk and prognostic factors for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii complex bacteremia：a retrospective study in a Tertiary Hospital of West China［J］. PLoS One，2015，10（6）：e0130701.

［8］鄒鵬飛，高芹，呂曉菊. 鮑曼不動(dòng)桿菌敗血癥血流感染119例臨床及實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)分析［J］. 中國(guó)抗生素雜志，2013，38（1）：63-72.

［9］朱美飛，吳建濃. ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染53例臨床分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（19）：1655-1657.

［10］葛學(xué)順，陶曉軍，陳維開，等.鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥情況分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（7）：1162-1164.

［11］張利國(guó)，周穎，張瓊丹，等. 2010年至2013年我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥趨勢(shì)分析［J］. 中國(guó)藥業(yè)，2014，23（18）：89-91.

［12］徐一鳴，王蓓，蔣曉飛. 2008至2012年鮑曼不動(dòng)桿菌臨床感染分布及耐藥特征分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，29（3）：245-248.

［13］林宇嵐，楊濱，陳守濤，等. 2008-2012年福建省5907株鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥性分析［J］. 中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2014，30（4）：383-386.

［14］MARTINS AF，KUCHENBECKER RS，PILGER KO，et a1. High endemic levels of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii among hospitals in southern Brazil［J］. Am J Infect Control，2012，40（2）：108-112.

［15］BUKHARI S，BANJAR A，BAGHDADI S，et al. Central line associated blood stream infection rate after intervention and comparing outcome with national healtcare safety network and international nosocomial infection control consortium date［J］. Ann Med Health Sci Res，2014，4（5）：682-686.

Clinical analysis of 136 cases of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

ZHANG Mi，CHEN Yanbin. （Department of Respiratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China）

Objective To review the clinical features of Acinetobacter baumannii bloodstream infections. Methods Retrospective analysis was performed by collecting data of underlying diseases，antibacterial susceptibility，temperature at time of blood sampling，results of routine blood tests，venous catheterization，therapy and prognosis of A. baumannii bloodstream infection in the First Affiliated Hospital of Soochow University from April 2007 to April 2015. Results All the 136 patients had at least one underlying disease，most of which were hematological malignancies，malignant solid tumor，trauma and pancreatitis. One hundred and nineteen （87.5%） patients had fever. Leukopenia was found in 36 （26.5%） patients，neutrophilopenia in 28 （20.6%） patients，and agranulocytosis in 19 （14.0%） patients. Of the 136 strains of A. baumannii，36.8% were susceptible to amikacin，31.6% to cefoperazone-sulbactam，and 30.1% to imipenem. Multidrug-resistant A. baumannii was isolated from 24 （17.6%） patients，and extensively drug resistant strain was isolated from 77 （56.6%） patients. Indwelling catheter in deep vein was found in 48 patients before blood sampling. A. baumannii was isolated from 38 of the 48 catheters. Most patients were treated with cefoperazonesulbactam and imipenem according to the results of susceptibility testing. Of the 136 patients，27 （19.9%） died，30 （22.1%） refused further therapy due to worsening conditions，and 79 （58.1%） were improved. Conclusions The results indicate that underlying diseases，indwelling catheter in deep vein and agranulocytosis are the risk factors for A. baumannii bloodstream infections. Fever is one of the common symptoms and warning signals of such infections. A. baumannii bloodstream infection is refractory to therapy with poor outcome.

Acinetobacter baumannii； antibiotic resistance； blood stream infection

R378.99

A

1009-7708（2016）04-0385-04

10.16718/j.1009-7708.2016.04.001

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州，215006。

張密（1990—），女，碩士研究生，主要從事肺部感染性疾病研究。

陳延斌，E-mail：chen001chen@163.com。

2015-07-30

2015-09-29