右美托咪定聯合舒芬太尼在開胸手術術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用

梁大干 張干 莫惠飛 駱智宇

右美托咪定聯合舒芬太尼在開胸手術術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用

梁大干 張干 莫惠飛 駱智宇

目的 觀察右美托咪定聯合舒芬太尼應用于開胸手術術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果。方法 開胸手術患者80例，ASA分級I～II級，隨機法分為兩組，每組各40例，對照組術后給予舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，觀察組給予舒芬太尼聯合右美托咪定自控鎮(zhèn)痛，比較兩組患者鎮(zhèn)痛效果。結果 觀察組術后1h、6h、12h、24h、48hVAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組術后不同時間Ramsay評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組按壓次數及舒芬太尼總量分別為（8.1±2.2）次、（158.6±2.5）μg，均顯著低于對照組（14.9±3.2）次、（171.2±3.3）μg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組不良反應6例（15.0%）與對照組15例（37.5%），差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）。結論 右美托咪定聯合舒芬太尼應用于開胸手術術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛效果較佳，可顯著降低舒芬太尼使用總量，術后不良反應少，臨床應用安全。

右美托咪定 舒芬太尼 開胸手術 自控鎮(zhèn)痛開

胸手術臨床較為常見，創(chuàng)傷較大，術后切口疼痛劇烈。相關研究［1，2］表明，術后疼痛不僅不利于切口愈合，還可對機體各系統(tǒng)造成影響，增加機體氧耗量及術后并發(fā)癥發(fā)生率，延遲胃腸功能恢復等。有文獻［3］表明，疼痛劇烈可能發(fā)生心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，嚴重威脅患者生命安全。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用及減少阿片類藥物藥量。本文探討右美托咪定聯合舒芬太尼應用于開胸手術術后患者的鎮(zhèn)痛效果。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年5月至2015年4月本院行開胸手術患者80例，均無明顯手術禁忌證，均于全身麻醉下完成手術。排除心動過緩﹑房室傳導阻滯等患者。隨機法分為兩組，觀察組40例，男27例，女13例；年齡39～72歲，平均年齡（51.6±11.5）歲。體質量指數（22.8±3.8）kg/m2。合并高血壓21例，高血脂15例，糖尿病5例。對照組40例，男25例，女15例；年齡37～71歲，平均年齡（50.2±11.9）歲。體質量指數（22.4±3.5）kg/m2。合并高血壓22例，高血脂17例，糖尿病8例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 80例患者均給予長托寧﹑咪達唑侖﹑舒芬太尼及羅庫溴銨﹑丙泊酚進行麻醉誘導，插入雙腔氣管導管后，給予4～12mg/（kg·h）丙泊酚﹑瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min）及間斷給予羅庫溴銨維持麻醉深度。所有患者均于手術結束時應用鎮(zhèn)痛泵，觀察組給予右美托咪定聯合舒芬太尼術后自控鎮(zhèn)痛，200μg舒芬太尼﹑200μg右美托咪定配置成200ml，首劑量3ml，連接鎮(zhèn)痛泵，2ml/h，自控時間15min，3ml/次。對照組給予舒芬太尼200μg配置成200ml，首劑量3ml，2ml/h，自控時間15min，3ml/次。

作者單位：518101 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科

1.3觀察指標 （1）比較術后兩組患者不同時間VAS評分，如術后1h﹑6h﹑12h﹑24h﹑48h。（2）比較兩組患者術后不同時間Ramsay評分。（3）比較兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數及舒芬太尼使用總量。（4）比較兩組患者術后不良反應發(fā)生率，如皮膚瘙癢﹑惡心嘔吐﹑低血壓等。

1.4評定標準 （1）VAS評分標準：0分：患者感覺無痛。1～3分：輕微疼痛，可忍受。4～6分：中度疼痛，影響患者睡眠。7～10分：劇烈疼痛，常無法忍受［4］。（2）Ramsay評分：1分：患者煩躁﹑不安靜。2分：患者清醒﹑安靜。3分：嗜睡，但可聽從指令。4分：淺睡眠狀態(tài)。5分：入睡﹑對呼叫反應遲鈍。6分：深睡眠狀態(tài)，對呼叫無反應［5］。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1術后兩組患者不同時間VAS評分比較 見表1。

表1　術后兩組患者不同時間VAS評分比較（±s）

表1　術后兩組患者不同時間VAS評分比較（±s）

組別　n　術后1h　術后6h　術后12h　術后24h　術后48h觀察組　40　2.9±0.5　2.6±0.4　2.2±0.4　1.6±0.3　1.1±0.2對照組　40　3.8±0.6　3.5±0.5　2.7±0.5　2.4±0.4　1.6±0.3 t值　7.288　8.890　4.939　10.119　8.771 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2兩組患者術后不同時間Ramsay評分比較 見表2。

表2　兩組患者術后不同時間Ramsay評分比較（±s）

表2　兩組患者術后不同時間Ramsay評分比較（±s）

組別　n　術后1h　術后6h　術后12h　術后24h　術后48h觀察組　40　3.2±0.6　2.8±0.3　2.8±0.4　2.6±0.5　2.4±0.4對照組　40　2.4±0.5　2.4±0.2　2.3±0.3　2.0±0.3　2.1±0.3 t值　6.478　7.016　6.325　6.508　3.795 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.001

2.3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數及舒芬太尼使用總量比較 見表3。

表3　兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數及舒芬太尼使用總量比較（±s）

表3　兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數及舒芬太尼使用總量比較（±s）

組別　n　按壓次數（次）　舒芬太尼總量（μg）觀察組　40　8.1±2.2　158.6±2.5對照組　40　14.9±3.2　171.2±3.3 t值　11.075　19.248 P值　0.000　0.000

2.4兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較 觀察組不良反應6例（15.0%），其中躁動1例，低血壓1例，惡心嘔吐2例，心動過緩1例，皮膚瘙癢1例；對照組不良反應15例（37.5%）其中躁動2例，寒戰(zhàn)2例，低血壓3例，呼吸抑制1例，肺部感染4例，惡心嘔吐3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.230，P=0.022）。

3　討論

相關研究［6，7］表明，術后切口疼痛對患者影響劇烈，若未能采取有效措施，患者可發(fā)生生理﹑心理雙重傷害。疼痛可引起神經系統(tǒng)興奮，增加心肌耗氧量，還可引起患者呼吸頻率變化，呼吸淺快，且開胸手術患者常因疼痛導致不敢用力咳嗽，痰液淤積，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。尤其對于高齡患者，術后疼痛可引起嚴重心血管反應，導致血流動力學劇烈波動，增加心臟做功。正因術后疼痛對開胸術后患者影響劇烈，一定程度上給預后帶來不利影響，故臨床極為重視對其干預［8］。

目前，臨床常用阿片類藥物作為術后鎮(zhèn)痛基礎用藥，舒芬太尼為臨床常用阿片類受體激動藥物，具有激動μ受體作用，鎮(zhèn)痛作用強，鎮(zhèn)痛效果較佳，但大量應用可引起藥物蓄積，增加呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術后安全。右美托咪啶（Dex）為新型高選擇性α腎上腺素能受體（α-2AR）激動劑，廣泛應用于臨床，尤其多見于麻醉鎮(zhèn)靜，其機制為通過激動中樞神經系統(tǒng)α-2AR最密集的區(qū)域-腦干藍斑（負責調節(jié)覺醒與睡眠），引發(fā)并維持自然非動眼睡眠狀態(tài)，產生鎮(zhèn)靜﹑催眠作用［9］。除鎮(zhèn)靜作用外，Dex 還具有鎮(zhèn)痛﹑穩(wěn)定血流動力學和利尿的效應。由于其良好的鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定血流動力學作用Dex可用于開胸患者術后鎮(zhèn)痛［10］。本資料顯示，患者術后不同時間鎮(zhèn)靜評分﹑鎮(zhèn)痛評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），且觀察組舒芬太尼應用總量更低，降低阿片類藥物使用總量。

相較于其他手術，開胸手術創(chuàng)傷更大，術后疼痛更劇烈，患者常因疼痛而避免用力呼吸，導致術后肺不張﹑肺炎等發(fā)生率較高，不利于預后。右美托咪定可顯著降低疼痛程度，對降低不良反應具有重要臨床價值。相關研究［11，12］表明，右美托咪定可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，而使患者處于淺睡眠狀態(tài)，一定程度上降低惡心嘔吐發(fā)生率。且右美托咪定聯合舒芬太尼后可發(fā)揮協(xié)同作用，降低阿片類藥物使用總量，進而降低阿片類藥物所致的不良反應發(fā)生率。

1杜麗，唐育民.曲馬多聯合羅哌卡因行肋間神經阻滯用于肺癌患者術后鎮(zhèn)痛的臨床研究.東南大學學報（醫(yī)學版），2015，34（2）：235～239.

2Bakan M，Umutoglu T，Topuz U，et al.Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol， dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy： a prospective， randomized， doubleblinded study.Rev Bras Anestesiol，2015，65（3）：191～199.

3吳凡，梁濤，韋玄.不同劑量右美托咪定輔助硬膜外麻醉對老年直腸癌患者術后認知功能的影響.中國醫(yī)藥，2014，9（3）：354～357.

4Wu ZL， Zhou ZF， Xu LX，et al.Effect of dexmedetomidine on patientcontrolled intravenous analgesia with fentanyl in elderly patients after total hiPreplacement.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2011，31（4）：701～704. 5 蔡玥嬌，劉華躍，鐘麗敏.右美托咪定對膿毒癥大鼠腦組織炎性反應的影響.中華麻醉學雜志，2013，33（6）：749～751.

6Zhang Y， Zhang L， Zhang W.Effect of postoperative analgesia with dexmedetomidine on the survival rate of amputated finger replantation. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2014，30（3）：187～190.

7繆文麗，張元信，張立新，等.腦狀態(tài)指數指導右美托咪定在輔助麻醉中應用的觀察.中國醫(yī)藥，2013，8（8）：1161～1163.

8Kim SY， Chang CH， Lee JS，et al.Comparison of the efficacy of dexmedetomidine plus fentanyl patient-controlled analgesia with fentanyl patient-controlled analgesia for pain control in uterine artery embolization for symptomatic fibroid tumors or adenomyosis： a prospective， randomized study.J Vasc Interv Radiol，2013，24（6）：779～786. 9 郭皓，要跟東，欒玉杰.不同預后重癥膿毒癥患者外周血單核細胞Toll樣受體4表達水平與內毒素耐受的臨床研究.中國醫(yī)師進修雜志，2013，9（12）：27～30.

10Peng K， Liu HY， Wu SR，et al.Effects of Combining Dexmedetomidine and Opioids for Postoperative Intravenous Patient-controlled Analgesia： A Systematic Review and Meta-analysis.Clin J Pain，2015，4（11）： 112～116.

11Fuhai Ji， Zhongmin Li， J Nilas Young， et al. Post-Bypass Dexmedetomidine Use and Postoperative Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass. PLoS One， 2013，8（10）：213～216.

12Lee W， Shin JD， Choe K，et al.Comparison of dexmedetomidine and ketamine for the analgesic effect using intravenous patientcontrolled analgesia after gynecological abdominal surgery.Korean J Anesthesiol，2013，65（6）：132～134.