超聲及MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價值分析

李清霞 秦國初 周科峰 顧燕*

超聲及MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價值分析

李清霞 秦國初 周科峰 顧燕*

目的 探討產(chǎn)前胎盤植入的超聲及MRI影像學特點，比較兩種方法在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價值。方法 回顧性分析38例臨床疑診胎盤植入孕婦的臨床資料，所有患者均行MRI及超聲檢查，分析圖像特點，判斷有無胎盤植入及植入程度，并與術后病理、臨床手術結果比較，分析MRI、超聲及聯(lián)合2種檢查方法在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的敏感性、特異性和準確性等。結果 超聲診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為80%、69%、76%、83%、64%。MRI診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為72%、62%、68%、78%、53%，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合2種方法診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為96%、84%、92%、92%、91%，與單一檢查方法比較診斷價值均有較大程度提高，其中診斷準確性明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 超聲和MRI是目前臨床最常用于診斷胎盤植入的方法，聯(lián)合2種方法診斷可以明顯提高診斷準確性，減少誤診。

胎盤植入 超聲檢查 磁共振成像

胎盤植入對產(chǎn)婦及胎兒的危害較大，是產(chǎn)科的危重癥之一，隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的上升，發(fā)生率明顯升高。胎盤植入常合并前置胎盤，易造成大出血，較多患者需行子宮全切術或次全切除術，因此若能及早﹑準確的診斷胎盤植入，對指導臨床醫(yī)師選擇治療方案及術前準備均有重要意義［1］。MRI和超聲檢查是目前臨床最常用于診斷胎盤植入的方法。本文探討產(chǎn)前胎盤植入的超聲及MRI影像學特點，比較兩種方法在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價值。現(xiàn)報道如下。

1　臨床材料

1.1一般資料 2011年3月至2015年2月南京鼓樓醫(yī)院疑診胎盤植入的待產(chǎn)婦38例，年齡（30±4.6）歲。既往剖腹產(chǎn)史15例，所有患者均行超聲和MRI檢查。38例患者均行剖宮產(chǎn)術，其中子宮全切5例，次全切8例，膀胱部分切除2例。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并免除患者的知情同意。

1.2方法 MRI檢查采用 Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，相控陣線圈仰臥位掃描。所有患者均作MR常規(guī)SE序列T1WI﹑T2WI及SPAIR序列掃描。矩陣256×256，激勵次數(shù)2次，常規(guī)行橫斷面﹑冠狀位及矢狀面掃描，頭先進，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部。掃描參數(shù)：T2W采用TSE序列，TR 3500ms，TE 80ms，層厚 5 mm，層間距 1 mm，翻轉角90°；T1W采用FFE序列，TR10ms，TE4.6ms，層厚5mm，層間距1mm，翻轉角15°；T2W SPAIR序列，TR 900ms，TE 80ms，層厚5mm，層間距1mm，翻轉角90°。超聲檢查應用GE E8彩色超聲顯像儀，頻率3.5MHz。檢查時患者仰臥，探頭與腹部垂直，行橫向﹑縱向和動態(tài)探測，重點觀察胎盤位置﹑胎盤后方與子宮肌壁的間隙，胎盤實質(zhì)內(nèi)的回聲﹑子宮肌層厚度及胎盤與肌層界限等。超聲及MR圖像均有2名高年資產(chǎn)科影像醫(yī)師分別閱片（對患者臨床資料和病理結果盲法），記錄胎盤和子宮肌層關系（無胎盤植入﹑胎盤粘連﹑胎盤種植和胎盤穿透），意見不一致時，共同討論取得統(tǒng)一意見。

作者單位：210046 江蘇省南京市仙林鼓樓醫(yī)院（李清霞）210008 江蘇省南京鼓樓醫(yī)院（秦國初 周科峰 顧燕）

1.3手術及病理診斷標準 （1）手術診斷標準：胎盤緊密粘連于子宮內(nèi)膜，當剝離胎盤時出現(xiàn)不能自主控制的出血為胎盤粘連；需用鉗刮術清除植入子宮肌層胎盤組織時為胎盤植入；穿透型胎盤植入為肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，甚至超出子宮侵入周圍器官。（2）病理診斷標準：依據(jù)胎盤絨毛侵入肌層的深度分為胎盤粘連﹑胎盤植入和胎盤穿透3種。胎盤粘連：指胎盤絨毛附著于子宮肌層，但未侵入肌層。胎盤植入：指胎盤絨毛侵入肌層，但未穿透子宮漿膜層。胎盤穿透：指胎盤絨毛穿透漿膜層。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般資料 綜合病理和臨床手術情況，38例患者最終診斷胎盤植入25例（胎盤粘連10例，胎盤植入11，胎盤穿透4例），無植入13例。

2.2超聲及MRI影像學特點 （1）胎盤植入患者超聲表現(xiàn)：直接征象：子宮肌層連續(xù)性中斷，內(nèi)可見高回聲或等回聲胎盤組織侵入。間接征象：①胎盤與子宮肌層界限不清，胎盤后低回聲帶消失。②子宮肌層局部變薄或消失。③胎盤回聲不均勻，二維超聲可見胎盤陷窩，彩色多普勒顯示胎盤內(nèi)大小不一的腔隙血流。④子宮局部隆凸。⑤膀胱與子宮漿膜層交界面強回聲中斷。（2）胎盤植入MRI表現(xiàn)：直接征象：T2W相可見相對高信號的胎盤組織侵入低信號的子宮肌層。間接征象：①子宮肌層與胎盤分界不清，T2W相底蛻膜低信號影連續(xù)性中斷。②子宮肌層局限性變薄或缺失。③胎盤實質(zhì)信號不均，在T2W相胎盤內(nèi)可見條狀﹑結節(jié)狀低信號影。④子宮局部隆凸。⑤胎盤與膀胱交界面消失。（3）MRI﹑超聲及聯(lián)合2種方法診斷胎盤植入判斷標準：圖像中出現(xiàn)直接征象和（或）出現(xiàn)≥2條間接征象，即判為胎盤植入。據(jù)此標準，38例患者中超聲診斷胎盤植入29例，其中漏診5例，誤診4例。MRI診斷胎盤植入26例，漏診7例，誤診5例。聯(lián)合2種方法診斷胎盤植入35例，漏診1例，誤診2例。

2.3超聲﹑MRI和聯(lián)合2種檢查方法對胎盤植入診斷價值比較 見表1。

表1　超聲、MRI和聯(lián)合兩種檢查方法對胎盤植入診斷價值比較（n=38）

3　討論

胎盤植入是因子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的異常胎盤植入，目前超聲仍是胎盤植入首選及最常用的影像學檢查方法。MRI因掃描視野大﹑軟組織分辨率高及多方位成像，與超聲檢查比較具有明顯優(yōu)勢。

3.1胎盤植入的MRI表現(xiàn) T2WI正常胎盤與子宮交界處分層信號清晰，外層為低信號漿膜層，中間為相對高信號的子宮肌層，內(nèi)層為連續(xù)線樣低信號的蛻膜層。胎盤植入時MRI主要表現(xiàn)為T2W相可見相對高信號的胎盤組織侵入低信號的子宮肌層或伴胎盤組織突破子宮漿膜層侵入周圍組織，子宮肌層與胎盤分界不清，T2W相底蛻膜低信號影連續(xù)性中斷，子宮肌層局限性變薄或缺失，胎盤實質(zhì)信號不均，在T2W相胎盤內(nèi)可見條狀﹑結節(jié)狀低信號影，子宮局部隆凸，胎盤與膀胱交界面消失，膀胱形態(tài)不規(guī)則等。Lax等［2］認為子宮與胎盤的交界線變薄或連續(xù)性中斷等缺乏特異性，本資料25例胎盤植入患者MRI T2W相出現(xiàn)底蛻膜低信號連續(xù)性中斷22例，而13例非植入產(chǎn)婦有7例亦出現(xiàn)了此征象，特異性為46%，表明以此征象判斷胎盤植入特異性低。本資料顯示，以直接征象（高信號的胎盤組織侵入或穿透肌層）診斷胎盤植入，其特異性雖較高（100%），但敏感性（12%）﹑準確性（42%）均較低。以胎盤內(nèi)出現(xiàn)條狀﹑結節(jié)樣低信號影，診斷胎盤植入的敏感性80%，準確性76%。Derman等［3］認為當子宮肌層較薄﹑出現(xiàn)瘢痕子宮時，用直接征象進行診斷的準確率明顯降低，此時胎盤內(nèi)出現(xiàn)條狀﹑結節(jié)樣低信號影可作為診斷胎盤植入的依據(jù)。

3.2胎盤植入的超聲表現(xiàn) 胎盤植入的超聲主要表現(xiàn)為子宮肌層連續(xù)性中斷，內(nèi)可見高回聲或等回聲胎盤組織，胎盤與子宮肌層界限不清，胎盤后低回聲帶消失，子宮肌層局部變薄或消失，胎盤回聲不均勻，二維超聲可見胎盤陷窩征象，彩色多普勒顯示胎盤內(nèi)大小不一的腔隙血流，子宮局部隆凸，膀胱與子宮漿膜層交界面強回聲中斷，或伴膀胱變形等。正常情況下胎盤與子宮肌層之間的間隙表現(xiàn)為低回聲帶是由基蛻膜的血管擴張形成的，發(fā)生胎盤植入時此間隙可消失，但此表現(xiàn)單獨存在時的敏感度及陽性預測值均較低。Lim等［4］認為在各項超聲檢查診斷胎盤植入征象中，胎盤裂陷﹑腔隙血流是最有診斷價值的超聲表現(xiàn)，在本資料中其診斷敏感度和準確性分別為88%和82%，均高于其他征象。

3.3超聲和MRI在胎盤植入診斷價值中的比較 國內(nèi)外文獻報道［5，6］，超聲和MRI在判斷胎盤植入的敏感性﹑特異性及準確性等方面差異均無統(tǒng)計學意義。陳書文等［7］研究認為超聲和 MRI綜合診斷胎盤植入與單一超聲或 MRI檢查方法比較，能明顯提高診斷的準確率與靈敏度，降低漏診率。這與本資料結果一致。

綜上所述，超聲和MRI是目前臨床產(chǎn)前診斷胎盤植入的主要手段，單一超聲或MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價值無差異，而聯(lián)合兩種檢查方法則可以明顯提高診斷準確性，減少漏診。

1伍亞偉，胡建銘.中晚孕期胎盤植入32例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學，2011，13（4）：392～394.

2Lax A， Prince MR， Mennitt KW， et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging， 2007，25： 87～93.

3Derman AY，Nikac V，HabermanS，et al.MRI of placenta accrete：a new imaging perspective.AJR，2011，197：1514～1521.

4Lim PS， Greenberg M， Edelson MI， et al. Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis of placenta accreta： a pilot study. AJR Am J Roentgenol，2011，197：1506～1513.

5Dwyer BK， Belogolovkin V， Tran L， et al. Prenatal diagnosis of placenta accreta： sonography or magnetic resonance imaging？ Ultrasound Med，2008， 27： 1275～1281.

6Masselli G， Brunelli R， Casciani E， et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders： correlation with color Doppler ultrasound. Eur Radiol， 2008， 18： 1292～1299.

7陳書文 ，李泉水，張家庭 ，等.彩超、MRI 及兩種方法聯(lián)合試驗對胎盤植入的診斷價值.中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26：1116～1118.