經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療低位肛瘺的療效觀察

盧勇 俞立民* 徐躍軍 劉紅英 覃鑫

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療低位肛瘺的療效觀察

盧勇 俞立民* 徐躍軍 劉紅英 覃鑫

目的 觀察經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療低位肛瘺的臨床療效。方法 117例低位肛瘺患者根據(jù)治療意愿分為2組，對照組（n=57）采用常規(guī)肛瘺切除術(shù)治療，觀察組（n=60）采取LIFT術(shù)治療。比較兩組患者臨床療效及手術(shù)治療時間、術(shù)中出血量、尿潴留發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時間、愈合后瘢痕面積大小、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間。術(shù)后隨訪半年，比較兩組患者生活方式改變、大便失禁、排便困難、頑固性疼痛、肛門溢液及術(shù)后滿意率。結(jié)果 觀察組治療總有效率96.7%明顯高于對照組78.9%（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)治療時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、愈合后瘢痕面積、尿潴留發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組患者生活方式改變、大便失禁、排便困難、頑固性疼痛、肛門溢液等發(fā)生率及術(shù)后滿意率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 LIFT術(shù)治療低位肛瘺的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)肛瘺切除術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù) 低位肛瘺 肛瘺切除術(shù)

肛瘺是直腸肛管與肛周皮膚相互連通的慢性肉芽腫性管道，此疾病常見于男性青壯年。低位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部水平以下的肛瘺，目前手術(shù)是有效的治療方法。但既往采取的肛瘺切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后愈合時間相對較長，且對肛門生理功能可能造成不同障礙［1］。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）可明顯減輕術(shù)后疼痛，保護肛門括約肌生理功能［2］。作者應(yīng)用LIFT術(shù)治療低位肛瘺療效滿意。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年10月至2015年2月本院治療低位肛瘺患者117例，根據(jù)臨床癥狀及體檢均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］。根據(jù)治療方法分為2組，對照組（n=57），男32例，女25例；平均年齡（39.5±7.2）歲。病程3個月至2年，單純性肛瘺38例﹑復(fù)雜性肛瘺19例。觀察組（n=60）：男33例，女27例；平均年齡（40.2±8.1）歲。病程4個月至2.5年，單純性肛瘺40例﹑復(fù)雜性肛瘺20例。兩組患者在性別﹑年齡﹑病程及肛瘺類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前均行肛周指診﹑直腸鏡檢及肛周超聲等相關(guān)檢查，詳細(xì)了解肛瘺情況，術(shù)前備皮，手術(shù)清晨禁食，清洗處理腸道1～2次。（1）對照組：患者均采取常規(guī)肛瘺切除術(shù)治療，選擇骶管阻滯麻醉處理，側(cè)臥位作為手術(shù)體位，常規(guī)方法消毒肛管﹑直腸下段及肛周皮膚并鋪巾，使用探針經(jīng)外口途徑探測瘺管，沿外口方向切開皮膚黏膜組織及瘺管，依次切除肛瘺管壁并仔細(xì)修剪皮緣，確定未出現(xiàn)活動性出血后，使用塔形紗布予以加壓包扎處理。（2）觀察組：患者均采取LIFT術(shù)治療，選擇骶管阻滯麻醉，臀高俯臥位為手術(shù)體位，常規(guī)方法消毒肛管﹑直腸下段及肛周皮膚并鋪巾，確定肛瘺走行方向和內(nèi)口具體位置，手術(shù)步驟［4，5］：①鉗夾肛瘺外口。②以鉗夾處為中心行梭形手術(shù)切口，切口直徑大小約0.5cm，將肛瘺管壁﹑周圍組織予以鈍性分離處理后，沿著瘺管的走行方向完全徹底剝離瘺管組織直至近括約肌。③以肛瘺走行的條索作為中線，行垂直方向的弧形切口，手術(shù)切口長度約為1cm，隨后向頭端進行鈍性分離，直至進入肛管括約肌間隙。④徹底分離處理和分隔控制瘺管條索，確定結(jié)扎點與瘺管內(nèi)口之間的距離。⑤手術(shù)操作應(yīng)盡量貼近外括約肌，避免造成內(nèi)括約肌及直腸黏膜組織的嚴(yán)重?fù)p傷。結(jié)扎并切斷近內(nèi)口端，仔細(xì)縫合斷開處。⑥切除和結(jié)扎處于上方的瘺管，隨后將已剝離出的瘺管組織牽出，并仔細(xì)縫合括約肌間溝外括約肌處部位的缺損。⑦縫合處理梭形手術(shù)切口。

1.3術(shù)后處理 兩組患者手術(shù)結(jié)束后均行抗生素預(yù)防感染治療2d，每次排便后均雙氧水徹底沖洗干凈，手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)置入凡士林紗條予以引流，直至創(chuàng)口完全愈合為止。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］顯著：肛瘺相關(guān)臨床癥狀﹑體征完全消失，手術(shù)切口徹底愈合。有效：肛瘺相關(guān)臨床癥狀﹑體征明顯改善，手術(shù)切口未愈合。無效：肛瘺相關(guān)臨床癥狀﹑體征均無明顯改善。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)治療時間﹑術(shù)中出血量﹑尿潴留發(fā)生率﹑創(chuàng)面愈合時間﹑愈合后瘢痕面積大小﹑術(shù)后疼痛評分及術(shù)后住院時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，輕度疼痛：＜3分。中度疼痛：3～7分。重度疼痛：＞7分。兩組患者術(shù)后均隨訪半年，采取電話或門診復(fù)查等方法記錄所有患者生活方式改變﹑大便失禁﹑排便困難﹑頑固性疼痛及肛門溢液等指標(biāo)，并比較兩組患者術(shù)后滿意率。

作者單位：430010 湖北省武漢市第八醫(yī)院 肛腸科

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率96.7%明顯高于對照組78.9%（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后各指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量﹑創(chuàng)面愈合時間﹑愈合后瘢痕面積﹑尿潴留發(fā)生率﹑術(shù)后疼痛評分及術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

術(shù)后住院時間（d）觀察組 60　47.7±6.5　31.7±5.9*　11.2±2.7*　2.8±0.5*　2（3.3）*　3.2±0.8*　7.7±0.8*對照組 57　45.6±7.4　50.2±6.6　15.4±3.5　5.1±1.2　8（14.0）　4.7±1.4　11.5±1.6組別　n　手術(shù)治療時間（min）術(shù)中出血量（ml）創(chuàng)面愈合時間（d）愈合后瘢痕面積（cm2）尿潴留發(fā)生率［n（%）］術(shù)后疼痛評分（分）

2.3兩組患者隨訪指標(biāo)比較 觀察組患者生活方式改變﹑大便失禁﹑排便困難﹑頑固性疼痛﹑肛門溢液等發(fā)生率及術(shù)后滿意率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者隨訪指標(biāo)比較［n（%）］

3　討論

低位肛瘺分為兩種類型：單純性和復(fù)雜性，前者僅存在唯一的瘺管﹑內(nèi)口和外口，后者則具有分叉瘺管﹑內(nèi)口和外口。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肛周皮膚出現(xiàn)明顯紅腫熱痛，肛旁有膿液滲出和潮濕﹑瘙癢不適等，急性發(fā)作期可伴有發(fā)熱﹑畏寒﹑寒戰(zhàn)等癥狀。手術(shù)是目前治療低位肛瘺的重要措施，可分為括約肌切斷和保存手術(shù)。括約肌切斷術(shù)主要為瘺管切除術(shù)﹑切開掛線術(shù)及剔除縫合術(shù)等，對患者創(chuàng)傷程度較嚴(yán)重，術(shù)后切口愈合時間較長，可明顯影響肛門生理功能，且并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用受到一定的限制［7］。而括約肌保存手術(shù)是近些年治療肛瘺的新型方法，沿著括約肌間溝并平行于肌纖維的走向?qū)Ο浌苡枰苑蛛x和結(jié)扎處理，可完整保留肛門括約肌及其生理功能，且手術(shù)治療步驟簡單易操作，逐漸成為肛瘺治療的首選治療方式［8］。

作者認(rèn)為實施LIFT術(shù)治療低位肛瘺需注意［9］：（1）術(shù)前需確定肛瘺瘺管的走形方向，有助于手術(shù)操作者選擇合適的括約肌間手術(shù)切口并除外可能存在的瘺管支路。（2）由于括約肌間手術(shù)切口靠近肛周邊緣易導(dǎo)致感染發(fā)生，如距離較遠(yuǎn)則可能對外括約肌造成不必要的損傷，宜在外括約肌皮下部外側(cè)選擇手術(shù)切口。（3）貼近內(nèi)括約肌進行游離和離斷處理，極易嚴(yán)重?fù)p傷瘺管內(nèi)口及肛管直腸黏膜組織。貼近外括約肌進行游離和離斷處理，可形成內(nèi)口至內(nèi)括約肌的盲道，進而恢復(fù)肛腺的生理功能，但如內(nèi)口出現(xiàn)堵塞，可導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)［10，11］。作者認(rèn)為貼近外括約肌對瘺管予以游離和離斷處理，并加固和縫合斷開處，可有效避免上述情況的發(fā)生。（4）使用刮匙搔刮處理外口至括約肌間溝肛瘺組織，殘存組織可能導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，徹底切除此部分的肛瘺組織，且不會對括約肌造成嚴(yán)重?fù)p傷，并妥善縫合和切除外口，可明顯降低感染復(fù)發(fā)率。

本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量﹑創(chuàng)面愈合時間﹑愈合后瘢痕面積﹑尿潴留發(fā)生率﹑術(shù)后疼痛評分及術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示LIFT術(shù)具有較高的安全性，且術(shù)后切口愈合時間短﹑出血量少﹑痛苦程度輕等多種優(yōu)點。此外，術(shù)后隨訪還發(fā)現(xiàn)觀察組患者生活方式改變﹑大便失禁﹑排便困難﹑頑固性疼痛﹑肛門溢液等發(fā)生率及術(shù)后滿意率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示LIFT術(shù)對患者肛門括約肌造成的損傷較輕微，可有效保護肛門生理功能，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。總之，LIFT術(shù)治療低位肛瘺的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)肛瘺切除術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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