加長(zhǎng)型Intertan內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折療效觀察

李海洋 徐九峰 韓巍 袁瑞新 李東亮

加長(zhǎng)型Intertan內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折療效觀察

李海洋 徐九峰 韓巍 袁瑞新 李東亮

目的 觀察加長(zhǎng)型Intertan內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折的療效。方法 回顧性分析2010 年6月至 2014年12月9例應(yīng)用加長(zhǎng)型Intertan治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者的手術(shù)時(shí)間50～110min，平均65min；術(shù)中出血量60～300 ml，平均90.2ml。所有患者均復(fù)位成功，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)感染、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。患者隨訪10～28個(gè)月，平均19個(gè)月。所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間2～7個(gè)月，平均4個(gè)月。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分65～96分，平均90分，其中優(yōu)6例、良2例、可1例。所有患者均未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合、切割及退釘?shù)炔l(fā)癥。結(jié)論 加長(zhǎng)型Intertan內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折愈合率高、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作微創(chuàng)，是一種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折的有效內(nèi)固定方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨轉(zhuǎn)子下骨折 Intertan 內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折是較難處理的髖部骨折，其原因多系高能量損傷，常見(jiàn)于車(chē)禍或高處墜落等損傷。由于該類(lèi)骨折所承受的暴力巨大，髖關(guān)節(jié)周?chē)∪鉅坷饔妹黠@，骨折段移位明顯，且多粉碎，手術(shù)治療具有一定困難，易出現(xiàn)骨折延遲愈合﹑畸形愈合和內(nèi)植物斷裂等并發(fā)癥［1］。2010年6月至2014 年12月作者應(yīng)用加長(zhǎng)型Intertan內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折患者9例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者9例，男6例，女3例；年齡34～68歲，平均年齡52歲。骨折位于右側(cè)4例﹑左側(cè)5例。交通事故傷4例，高處墜落傷3例，跌傷2例。同時(shí)合并肋骨骨折﹑輕度肺挫傷2例﹑腎挫傷2例﹑腰椎骨折1例。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后予患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，并予消腫﹑止痛等對(duì)癥處理，調(diào)整水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)前行各項(xiàng)常規(guī)檢查，明確患者有無(wú)手術(shù)禁忌，符合手術(shù)條件的患者盡早手術(shù)治療。術(shù)前2 h使用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)方法：患者硬脊膜外麻醉或全身麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床上。首先閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視下行患肢牽引復(fù)位，如復(fù)位困難可以利用頂棒或斯氏針輔助復(fù)位，或有限切開(kāi)利用復(fù)位鉗臨時(shí)固定。復(fù)位成功后，于大轉(zhuǎn)子上方約3～5cm縱行切開(kāi)，鈍性分開(kāi)臀中肌，觸及大轉(zhuǎn)子尖，鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視下正側(cè)位見(jiàn)導(dǎo)針位于髓腔中央，順克氏針擴(kuò)髓進(jìn)入髓腔，近端擴(kuò)髓后，插入長(zhǎng)導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，使其處于髓腔中央，繼續(xù)擴(kuò)髓至股骨髁上。置入加長(zhǎng)型Intertan主釘，遠(yuǎn)端達(dá)股骨髁上約髕骨上緣附近。置入側(cè)方近端組合套筒，打入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視位置滿意后測(cè)深，并選取合適長(zhǎng)度的拉力釘﹑加壓釘，置入聯(lián)合加壓交鎖螺釘，鎖緊穩(wěn)定螺釘，然后行遠(yuǎn)端鎖釘固定，拆除打入器后置入主釘尾帽。C型臂X線機(jī)透視再次確定股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位固定良好。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后老年患者及術(shù)前合并內(nèi)科疾病者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)12h，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染﹑預(yù)防下肢靜脈血栓形成﹑消腫等處理。術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者患肢肌肉收縮及患側(cè)髖﹑膝﹑踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后第3天，根據(jù)患者情況，待患者腫脹和疼痛減輕后，鼓勵(lì)患者逐步增加髖﹑膝﹑踝主動(dòng)伸屈鍛煉。通常于術(shù)后4～6周X線檢查提示骨折部位有骨痂形成的患者，可囑其扶雙拐下地部分負(fù)重活動(dòng)。定期攝X線片復(fù)查，根據(jù)患者損傷程度﹑損傷類(lèi)型﹑術(shù)后恢復(fù)情況﹑患者年齡﹑肥胖程度制定患者下地行走時(shí)間，負(fù)重時(shí)間，從不完全負(fù)重至完全負(fù)重，循序漸進(jìn)。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按Harris評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)從髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度﹑有無(wú)疼痛﹑步態(tài)﹑坐﹑上樓等功能方面進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.5隨訪方法及內(nèi)容 術(shù)后 1﹑2﹑3﹑6﹑9﹑12 個(gè)月門(mén)診隨訪，以后每年至少隨訪 1 次。隨訪內(nèi)容影像學(xué)檢查包括：股骨正﹑側(cè)位X 線片。

作者單位： 102100 北京市延慶縣醫(yī)院骨科（李海洋 徐九峰 袁瑞新 李東亮）100035 北京市積水潭醫(yī)院骨科（韓?。?/p>

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況 本組9例患者，手術(shù)時(shí)間 50～110min，平均65min；術(shù)中出血量60～300 ml，平均90.2ml；所有患者均未輸血；3例患者閉合復(fù)位成功，6例患者采用器械輔助復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位。

2.2治療效果 9例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～28個(gè)月，平均19個(gè)月。所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間2～7個(gè)月，平均4個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)近端鎖釘切割股骨頭﹑斷釘﹑骨不連﹑內(nèi)固定松動(dòng)﹑髖內(nèi)翻畸形﹑感染及股骨頭壞死等并發(fā)癥。按Harris髖功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)6例﹑良2例﹑中1例，優(yōu)良率88.9%。見(jiàn)圖1。

圖1　右股骨轉(zhuǎn)子間合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折

3　討論

股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折屬于較難處理的一種髖部周?chē)钦郏祟?lèi)骨折的發(fā)生是由高能量損傷所引起。受傷患者常合并有其它器官損傷，如肝脾破裂﹑多發(fā)肋骨骨折及血?dú)庑氐?。?duì)于這類(lèi)患者，首先是搶救生命，糾正休克，維持患者生命體征平穩(wěn)，患者病情基本平穩(wěn)后再針對(duì)骨折采取治療［2］。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折固定方法有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，應(yīng)根據(jù)不同的骨折類(lèi)型選擇合適的內(nèi)固定物。髓內(nèi)固定的方法包括加長(zhǎng)型Intertan﹑防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）﹑股骨重建釘﹑Gamma釘?shù)?，髓?nèi)固定為中心性固定，更符合固定的生物學(xué)原理，抗剪切力強(qiáng)，穩(wěn)定性好。髓外固定有股骨近端解剖鋼板﹑DHS等，在切開(kāi)復(fù)位時(shí)應(yīng)避免顯露內(nèi)側(cè)骨折塊，否則骨膜的廣泛剝離可能造成骨折不愈合，進(jìn)而發(fā)生內(nèi)固定物斷裂失效。

加長(zhǎng)型Intertan是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有中心固定原理，具有平穩(wěn)﹑抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定的功能，另外，加長(zhǎng)型Intertan采用的是閉合穿釘技術(shù)，只需要在股骨轉(zhuǎn)子頂部作一個(gè)切口就能完成股骨全長(zhǎng)的插釘內(nèi)固定手術(shù)，避免更多的切口和骨折端的剝離，減少對(duì)局部軟組織的剝離損傷以及局部血液循環(huán)的破壞，不僅操作簡(jiǎn)單﹑用時(shí)短﹑出血少，也最大限度保護(hù)骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的愈合，減少感染的發(fā)生［3，4］。

回顧性分析本資料，作者認(rèn)為：（1）骨折的良好復(fù)位是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，如骨折復(fù)位不良，就不能恢復(fù)股骨近端的正常解剖和力學(xué)性能。首先閉合復(fù)位，如復(fù)位困難，可利用釘棒﹑斯氏針等器械輔助復(fù)位，或有限切開(kāi)利用復(fù)位鉗復(fù)位。（2）Intertan主釘具有4°外偏角度，從大轉(zhuǎn)子頂端插入髓腔，術(shù)中主釘位置是否準(zhǔn)確，角度是否適當(dāng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)傷加重。在操作時(shí)最佳是在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下進(jìn)行。（3）為避免擴(kuò)髓過(guò)程中破壞大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁造成醫(yī)源性骨折，應(yīng)向套筒內(nèi)施加向內(nèi)的壓力。插入主釘時(shí)應(yīng)徒手推入，進(jìn)入困難時(shí)可旋轉(zhuǎn)以利進(jìn)入，對(duì)于髓腔過(guò)細(xì)者可應(yīng)用擴(kuò)髓鉆，不可錘擊，以免造成醫(yī)源性骨折［5］。（3）對(duì)于髓腔較細(xì)的患者，亦應(yīng)采用直徑較細(xì)的Intertan，以避免骨皮質(zhì)劈裂，使骨質(zhì)與內(nèi)固定的錨合力降低，影響Intertan固定骨折的穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，應(yīng)用加長(zhǎng)型Intertan內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，患者創(chuàng)傷小，固定強(qiáng)度高，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折比較滿意的治療方法。

1Wang WY， Yang TF， Liu L， et al.A comparative study of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures treated with long proximal femoral nail antirotation or plate combinations.OrthopSurg， 2012， 4（1）：41～46.

2Watson JT， Moed BR. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures：complications and their treatment. ClinOrthopRelat Res， 2002（399）：78～86.

3Wang WY， Yang TF， Fang Y， et al. Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation.Chin J Traumatol， 2010， 13（1）：37～41.

4Kammerlander C， Doshi H， Gebhard F， et al. Long～term results of the augmented PFNA： a prospective multicenter trial.Arch OrthoPTrauma Surg， 2014， 134（3）：343～349.

5劉亦楊，江彬鋒，王健，等.InterTan髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折近期療效.臨床骨科，2013，16（5）：520～523.