高海拔地區先天性輸精管缺如ICSI助孕治療的臨床療效

張偉君 王養民 張斌 王振 李富東 常德輝*

高海拔地區先天性輸精管缺如ICSI助孕治療的臨床療效

張偉君 王養民 張斌 王振 李富東 常德輝*

目的 探討高海拔地區先天性輸精管缺如合并遺傳學改變對卵細胞漿內單精子注射（ICSI）助孕治療結局的影響。方法 單純性輸精管缺如與合并遺傳學改變患者34例，行ICSI助孕治療，應用外周血、精液作染色體制備與顯帶，并進行遺傳咨詢、產前檢查及跟蹤隨訪，比較兩組患者年齡、獲卵數、ICSI卵子數、受精率、卵裂率、臨床妊娠率的差異，總結遺傳學改變對ICSI治療結局的影響。結果 單純性輸精管缺如21例，合并遺傳學改變13例（Y染色體微缺失9例，染色體平衡易位4例）。兩組患者在年齡、獲卵數、ICSI卵子數及卵裂率差異無統計學意義（P＞0.05）；在受精率（76.5% vs 51.0%）和臨床妊娠率（38.1% vs 23.1%）差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 高海拔地區單純先天性輸精管缺如患者可借助ICSI助孕治療，且前景良好，但若合并遺傳學改變，則會影響臨床妊娠結局，建議先天性輸精管缺如患者需要常規接受遺傳學咨詢及檢查。

先天性輸精管缺如 細胞漿內單精子注射 遺傳學 高海拔

無精癥是導致男性不育的病癥之一，約占男性不育患者的7%～14%［1］，其中，先天性雙側輸精管缺如（CBAVD）約占無精子癥患者的10%～30%，是引起無精癥的重要原因［2］。目前，人類輔助生殖技術是治療不育癥的主要手段，其中，卵細胞漿內單精子注射（ICSI）技術是治療梗阻性無精子癥及先天性輸精管缺失的首選方法，且臨床結局顯著。本文回顧性分析34 例ICSI助孕治療的CBAVD及合并遺傳學改變患者的臨床資料，探討高海拔地區遺傳學改變對ICSI助孕治療結局的影響。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2014年12月本院先天性輸精管缺如行ICSI治療患者34例，其中，單純性輸精管缺失21例（A組），合并遺傳學改變13例（B組）。兩組均排除女方輸卵管異常及其他內分泌異常﹑排卵異常造成的不育；兩組男方均為無精子癥患者，均再次經過精液離心后手工檢驗確診。病例符合ICSI適應證，并排除禁忌證。經知情同意后實施ICSI助孕治療。

1.2方法 （1）遺傳學檢查：外周血常染色體檢查及Y染色體微缺失檢查均在本院醫學實驗中心（博士后流動站）完成。囊性纖維化基因監測流程為：提取患者外周血DNA，對10個囊性纖維化跨膜轉運調節因子（CF-TR）基因進行PCR擴增，將擴增后基因片段進行測序（測序由上海生工有限公司完成）。（2）遺傳咨詢：對所有染色體異常檢測結果陽性的患者均進行詳細的家系調查，告知：如果選擇ICSI 治療，后代有可能將面臨同樣的染色體異常導致的生育問題；可選擇胚胎移植前遺傳學篩查（PGD）進行性別選擇﹑供精人工授精等方法獲得后代。（3）精液處理：PESA取精，通過附睪穿刺獲取男方精液標本，收集精子并清洗精漿，篩選出前向運動的精子用于ICSI。（4）排卵﹑受精和妊娠：女方使用長方案促排卵，選取成熟的卵子進行ICSI，并將優質胚胎移植入子宮腔，5～6周后超聲可見孕囊及胎心搏動則為臨床妊娠。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件。兩組數據行Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者基本資料比較 見表1。

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

A組（n=21）　B組（n=13）　P值女方年齡　27.23±1.83　26.84±1.11　0.344男方年齡　30.21±0.74　31.21±0.98　0.176不孕年限　4.51±0.21　4.08±0.37　0.162獲卵數　11.57±0.34　11.15±0.47　0.167 ICSI卵子數　6.11±0.645　7.24±0.474　0.242移植胚胎數　1.74±0.045　1.90±0.076　0.451

2.2輸精管及遺傳學檢查 雙側輸精管未觸及，睪丸容積正常（大小約15ml）；超聲檢查提示：雙側睪丸未見明顯異常，附睪尾部或精囊腺出現部分擴張；血清激素檢查未見明顯異常。染色體檢查提示：Y染色體AZFc區微缺失9例，常染色體平衡易位4例。囊性纖維化基因監測均為陰性。

2.3兩組患者ICSI治療結局比較 A組共獲卵243枚，B組共獲卵145枚。見表2。

表2　兩組患者ICSI治療結局比較［n（%）］

3　討論

先天性輸精管缺如是梗阻性無精癥的最常見類型之一，在男性不育中占1%～2%［2］。其中，雙側輸精管缺如者常因不育而被發現陰囊內未觸及輸精管，單側者因能夠正常生育而不易被發現。目前研究發現，高海拔環境中的低壓低氧對男性生殖系統有顯著的影響，且精子的質量對臨床結局有較大影響［3］。同時，經遺傳學研究發現，部分先天性輸精管缺如患者的染色體出現如下改變，如染色體平衡移位﹑Y染色體微缺失﹑囊性纖維化跨膜轉化調節物基因突變等［4］。因此，對于單純性輸精管缺如的患者而言，ICSI助孕是其首選的治療方法，且療效顯著，但若合并遺傳學改變，則會影響治療效果。

CBAVD主要臨床表現為先天性輸精管缺如﹑梗阻性無精癥，臨床通常借助于病史詢問﹑陰囊觸診﹑精液分析﹑B超檢查﹑精漿生化﹑性激素甚至手術探查等方法進行診斷［5］。目前，CBAVD患者能夠通過睪丸或附睪穿刺獲得精子進行ICSI助孕治療達到妊娠目的，治療效果顯著［5］。近年來，研究發現不育患者染色體平衡易位﹑Y染色體微缺失或CFTR基因突變等遺傳學改變是導致男性遺傳異常的主要原因［6］，也是導致CBAVD發生的重要因素［7］。據報道，染色體平衡易位攜帶者以孕早期流產為主要臨床表現，染色體平衡易位是造成臨床流產﹑死胎﹑新生兒畸形﹑新生兒智力低下及新生兒異位的重要原因之一［8］。另外，CFTR基因的突變是導致CBAVD的主要原因之一［9］，而Y染色體微缺失或CFTR基因突變在實施ICSI助孕治療后會導致男性后代有可能面臨同樣的不育問題［10］。作者建議在臨床實施ICSI治療前需要采取遺傳學-外周血常染色體檢查﹑Y染色體檢查﹑基因篩查，盡量選擇高質量的精子和卵子，檢測受精卵在體外的發育情況，經過遺傳學篩查后，選擇優質胚胎進行移植，從而提高ICSI助孕治療的臨床效果，并減少潛在的遺傳風險［11］。

ICSI助孕技術在臨床上已經成為治療不育癥的重要方法，但由于該技術繞過自然選擇，并且可能將攜帶異常染色體﹑基因缺失或突變的精子注入卵胞質內，從而將各種遺傳缺陷傳給下一代。因此，對于符合PGD適應證的患者，在選擇ICSI助孕治療后仍可能會出現無可移植胚胎導致助孕治療不成功﹑胚胎移植后流產﹑死產﹑新生兒死亡﹑新生兒仍為染色體平衡易位攜帶者﹑新生兒畸形﹑后代長大后面臨同樣的不育問題等情況。另外，關于先天性輸精管缺如合并遺傳學改變對ICSI助孕治療結局的影響研究較少，且存在爭議。Patrat等［12］認為染色體異常不影響ICSI的治療結局。同時，國內有報道稱，輸精管缺如基本上也不會影響睪丸內的精子發生及其生育潛能［13］。而van Golde等研究發現染色體異常影響ICSI的治療結局［14］。本資料結果證實這一觀點，13例合并遺傳學改變的CBAVD患者在實施ICSI助孕治療后，其受精率﹑卵裂率及臨床妊娠率均低于文獻所報道的單純CBAVD實施ICSI治療組，且本資料中1例染色體平衡易位妊娠患者在妊娠早期出現自然性流產，最終導致ICSI助孕治療難以成功。

目前，ICSI助孕治療已經成為治療CBAVD的主要方法。由于CBAVD可能與遺傳學改變相關，而該患者在行ICSI治療時有可能將遺傳缺陷傳給下一代。因此，對于CBAVD患者在選擇人類輔助生殖技術進行妊娠前一定要進行遺傳咨詢，并及時做好遺傳篩查。通過正確的臨床診斷結合合理的輔助生殖技術助孕將遺傳風險降至最低，從而為CBAVD患者提供最佳的治療方案。

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4蔡志明. Y染色體及其微缺失與男性不育：過去、現在與將來. 中華男科學雜志， 2010，16（5）：387～394.

5劉俊山， 黃黧， 蔣彥， 等. 有無先天性輸精管缺如附睪精子行icsi助孕結局分析. 現代中西醫結合雜志， 2012，21（24）：2684～2685，2727.

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8李忻， 楊鑫， 張韞， 等. 染色體平衡易位與異常孕產. 中國優生與遺傳雜志， 2011，19（11）：47～48.

9Li H， Wen Q， Li H， et al. Mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator （cftr） in chinese patients with congenital bilateral absence of vas deferens . Journal of cystic fibrosis ： official journal of the European Cystic Fibrosis Society， 2012，11（4）：316～323.

10劉曉紅， 閆麗盈， 李蓉， 等. Y染色體微缺失與輔助生殖技術關系的研究進展. 生殖與避孕， 2013，33（1）：42～47，62.

11Fischer J， Colls P， Escudero T， et al. Preimplantation genetic diagnosis （pgd） improves pregnancy outcome for translocation carriers with a history of recurrent losses . Fertility and sterility， 2010，94（1）：283-289. 12 Patrat C， Bienvenu T， Janny L， et al. Clinical data and parenthood of 63 infertile and y-microdeleted men . Fertility and sterility，2010，93（3）：822～832.

13董琳.北京協和醫院在國內率先提出輸精管缺如疾病基因譜和臨床分型. 協和醫學雜志， 2013，10（4）：432.

14van Golde RJ， Wetzels AM， de Graaf R， et al. Decreased fertilization rate and embryo quality after icsi in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region of the y chromosome. Human reproduction （Oxford， England）， 2001，16（2）：289～292.

全軍醫藥衛生科研基金（CLZ11JB09）；蘭州軍區高原攻關課題（LZ13GY01）

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