新式縫合術與宮腔填塞術在剖宮產出血中的比較

吳曉蘭 鄭高明

新式縫合術與宮腔填塞術在剖宮產出血中的比較

吳曉蘭 鄭高明

目的 比較新式縫合術（晨笛網壓縫合術）與宮腔填塞術在剖宮產產后出血中的應用效果。方法 回顧性分析2014年1月至2015 年3月90例剖宮產產后出血患者的臨床資料。常規止血方法無效后采用2種方法進行手術為觀察組：晨笛網壓縫合術；對照組：宮腔填塞術（包括球囊填塞或紗布填塞）。比較2組患者的兩組治療效果，手術時間，術中出血量，住院時間。結果 晨笛網壓縫合術治療效果好，術中出血量少，住院時間短，手術時間與宮腔填塞術比較差異無統計學意義。結論 晨笛網壓縫合術能較好地控制出血，減少難治性產后出血術中及術后并發癥的發生，是一種切實可行的手術方式，對臨床有較大的指導意義。

晨笛網壓縫合術 宮腔填塞術 難治性產后出血

產后出血（PPH）是產科嚴重的并發癥。目前，PPH 在世界范圍內依然是造成孕產婦死亡的主要原因。我國PPH的發生率及PPH所致孕產婦病死率遠高于發達國家［1～3］。近年來，PPH 的預防已經取得較大的進展，但產后出血特別是難治性產后出血時有發生。作者應用晨笛網壓縫合術控制產后出血，效果顯著。現報道如下。

作者單位：611130 成都市第五人民醫院

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年1月至2015年3月本院收治剖宮產術后出血患者90例，剖宮產指征：巨大兒﹑雙胎﹑瘢痕子宮﹑頭盆不稱﹑社會因素（指要求擇期手術和對分娩疼痛恐懼者）等。2組妊娠婦女均無妊娠期合并癥及并發癥。隨機分為2組，觀察組應用晨笛網壓縫合術；對照組應用宮腔填塞術（包括球囊填塞或紗布填塞）。2組在年齡﹑孕周﹑孕次﹑產次比較差異均無統計學意義。

1.2方法 所有妊娠婦女均子宮下段剖宮產手術，麻醉方法均采用腰硬聯合麻醉，麻醉有效后，患者仰臥于手術臺上，常規消毒﹑鋪巾，依次開腹，切開子宮下段，娩出胎兒后，宮體注射縮宮素20U，胎盤娩出后，同時靜脈滴注縮宮素10U，常規清理宮腔，如子宮收縮欠佳，持續按摩子宮﹑宮體注射卡前列素氨丁三醇針（欣母沛）。產后出血量＞1000ml，迅速進行處理。45例行宮腔填塞術（包括球囊填塞或紗布填塞）；45例行晨笛網壓縫合術［4］。（1）晨笛網壓縫合術：縫合線數量比B-Lynch 縫合術增加至2～3條：第1條與B-Lynch 縫合術縫線走向基本一致，所不同的是左右兩邊入針點與出針點選擇在距切口下方3cm+橫向距宮體邊緣3cm處；第2條縫合線左右兩邊入針點與出針點選擇在切口上方縱向距切口3cm+橫向距第1條縫線3cm處；若第2條縫線宮體距離＞9cm，則進行第3條縫線縫合，兩邊入針點與出針點選擇在距第2條縫線打結聯線上方3cm+距第2條縫線3cm處。晨笛網壓縫合術選擇的是不穿透宮腔的褥式縫合：縫線在宮體表面及宮壁組織間“出入”間隔“行走”，針頭只穿過子宮漿膜層﹑子宮肌層達子宮內膜基底層，不進入宮腔（不傷及子宮內膜功能層）。需要特別注意的是，當第1條縫線在距宮底邊緣4cm+距宮側邊緣4cm的前壁（或后壁）出針后，縫線須在宮底表面垮行，以避開對兩側宮角部輸卵管開口的損傷。網壓縫合術入針點與出針點，相互間距3cm，構成均勻分布在宮體表面的“網點”，收緊縫線，即形成對子宮的整體性壓迫。由于網點間隙分布的應力均勻，更有利于子宮新的血液循環建立，充分減少遠期由于血循環障礙引起的子宮疼痛及局部壞死。觀察患者生命體征平穩后常規關腹。（2）球囊填塞術［5］：經子宮切口將Bakri 球囊放入，導管經宮頸內口置入，助手經陰道在宮頸外口接，通過宮頸內外口兩邊的牽拉將球囊放置到位（球囊底部接觸宮頸內口），按照正常的操作縫合切口，縫合時不要刺破球囊；助手從開關閥充入無菌溶液，通過引流管觀察止血情況，直至止血，最大容量不＞500ml，留置時間不＞24h，接著將導管固定于患者大腿，陰道后穹窿填置紗布，將引流孔與一只集液袋相連，以監測止血效果。球囊放置后1h復查B超排除宮腔內積血。如宮腔內有積血或放置后球囊脫出，則取出，根據患者的情況確定是重新放置Bakri球囊或其他處理方式。（3）紗布填塞術［6］：選取紗條厚4～6層，寬約6～8cm，長約1.5～2m的未脫脂棉紗布條。將紗布條浸于碘伏加生理鹽水后擠干，使用卵圓鉗或手將無菌紗條填塞至患者子宮腔。一端由子宮底部自上向下﹑自左向右對宮腔進行填塞，另一端由陰道上自下向上﹑自左向右，對宮腔進行填塞，并匯合于子宮切口，將多余紗條剪掉，將兩端進行縫合。將整個子宮腔與陰道上段必須填滿紗條，需緊且勻，并不留縫隙。于術后24～48h后，補液加宮縮劑時將填塞紗條由陰道取出。

1.3觀察指標 觀察治療效果，手術時間，術中出血量，住院時間。治療效果評定標準［7，8］，有效：出血逐漸減少或停止，生命體征平穩，尿量正常。無效：出血不能控制，生命體征惡化，尿量＜30ml/h 或無尿。

1.4統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，術中出血﹑手術時間和住院時間用方差分析，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組治療效果比較 見表1。

表1　兩組治療效果比較

3　討論

3.1宮腔填塞術在剖宮產產后出血治療中的局限 PPH是孕產婦死亡的主要原因之一［9］。由于測量和收集血量的主觀因素較大，通常估計失血量小于實際失血量，PPH 的實際發生率常大于文獻報道的發生率［10］。研究顯示，在全世界發展中國家孕產婦死亡事件中，＞30%的患者死于產后出血［11］。目前，臨床上尚缺乏對產后大出血的治療指南，各級醫院醫師多根據其臨床經驗及孕產婦的實際情況來選擇治療方法［12］。宮腔紗條填塞術是傳統用于治療產后出血的方法，其原理簡單且無創，但其止血效果不理想。宮腔紗條填塞還增加宮腔感染的風險。球囊填塞術是通過產生一種由宮腔內向宮腔外的靜水壓，該壓力大于子宮動脈壓，繼而壓迫動靜脈及擴張宮腔反射性引起子宮收縮而止血［13］，適用于各種原因引發的宮縮乏力，前置胎盤子宮下段收縮不良，胎盤植入胎盤剝離面持續滲血等，但動脈性出血則不能使用。

3.2晨笛網壓縫合術在剖宮產產后出血治療中的優勢 晨笛網壓縫合術是本院在經典B-Lynch縫合術基礎上的創新術式。1997年B-Lynch等首次報道B-Lynch縫合術治療產后出血。此基礎之上又延伸出許多改良縫合法，較常應用的有：Cho縫合術（從子宮前壁到子宮后壁對宮體部分區域進行多個方形壓迫縫合）；Hayman縫合術（對宮體部進行縱形壓迫縫合；Bhal 縫合術：對宮體部進行雙重U 形縫合）；Pereira 縫合術（圍繞子宮四周的多重縱形和橫形壓迫縫合，縫線并不穿透宮腔）；Ouahba 縫合術（近宮角部和子宮切口上下兩側的壓迫縫合）；Hackethal 縫合術（從宮底部到宮頸6～16個間斷的水平縫合）。不論經典B-Lynch 縫合術，還是改良縫合術，所主張的均是對宮體可見或術者主觀認為出血的部位進行縫合壓迫止血，存在的風險是：由于縫合缺乏對子宮整體性壓迫，因而對子宮潛在出血點不具備壓迫止血作用。晨笛網壓縫合術提出治療產后子宮出血的“應力網”理論，提供應對乏力性產后出血子宮縫合的治療新策略。該術式對子宮進行整體性縫合，形成從子宮邊緣至中心，從基底至漿膜層全面均衡壓力，進而達到壓迫止血目的，保全患者子宮。晨笛網壓縫合術已在實踐中應用，針對目前臨床治療方法，無法保全而施行切除子宮的患者，實現保全子宮的目的，取得初步成效。通過更大的平臺，進一步擴大適應證范圍，爭取成為乏力性產后出血終極手術治療方案。

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Objective To compare the effects of Chendi netlike compression suture（CNCS）and uterine packing in postpartum hemorrhage after cesarean delivery. Methods A total of 90 postpartum hemorrhage postpartum hemorrhage after cesarean delivery patients with intact clinical data were selected from the hospital from January 2014 to march 2014 and analyzed retrospectively. After the routine hemostatic operation invalid the Patients received CNCS（experimental group）and Uterine packing（control group）.The effectiveness of hemostatic. operative blood loss. operative time and hospital stay were analyzed. Results The patients received CNCS（experimental group）are better effectiveness. shorter operative time，less intraoperative blood loss. But hospital stay，two groups had no signifi cant difference. Conclusion CNCS is better to controls bleeding，and reduce the intractable postpartum hemorrhage（IPH）complications. CNCS is a practical operation mode. It has great signifi cance in guiding clinical.

Chendi netlike compression suture（CNCS） Uterine packing Intractable postpartum hemorrhage（IPH）