MMH、PPH、TST在混合痔手術(shù)中的應(yīng)用

王偉（四川省自貢市第一人民醫(yī)院　自貢643000）

MMH、PPH、TST在混合痔手術(shù)中的應(yīng)用

王偉
（四川省自貢市第一人民醫(yī)院自貢643000）

目的：探討外剝內(nèi)扎切除術(shù)（MMH）、痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜環(huán)切除術(shù)（TST）治療混合痔的臨床療效、安全性、效費(fèi)比。方法：將195例混合痔患者隨機(jī)分為MMH組、PPH組、TST組，每組65例。分別觀察三組術(shù)后的疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、診療費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果：MMH組、TST組、PPH組在治愈率方面無明顯差異，TST組在疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后出血方面均優(yōu)于其他兩組，TST組、PPH組在創(chuàng)面愈合、殘留贅皮及復(fù)發(fā)方面優(yōu)于MMH組，MMH組在住院費(fèi)用方面明顯低于TST組、PPH組。結(jié)論：MMH、PPH、TST治療混合痔療效確切，PPH及TST，特別是TST術(shù)后疼痛較小，恢復(fù)迅速，但治療費(fèi)用較高；針對(duì)不同的患者，采取不同的手術(shù)方式，采用個(gè)體化的治療，更能取得更好的療效及滿意度。

混合痔；外剝內(nèi)扎切除術(shù)；痔上黏膜環(huán)切術(shù)；選擇性痔上黏膜環(huán)切除術(shù)

痔是一種常見病，在肛腸疾病中約占85%，其中混合痔在痔病中約占24.13%［1］，隨著人們對(duì)肛管直腸解剖及痔的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，有關(guān)混合痔手術(shù)的方式也在不斷改進(jìn)。目前治療混合痔的主要手術(shù)方法有外剝內(nèi)扎切除術(shù)（MMH）、痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜環(huán)切除術(shù)（TST）三種，每一種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，往往單一手術(shù)方式有時(shí)很難到達(dá)理想的治療效果。現(xiàn)將多種手術(shù)方式進(jìn)行比較，找到各自的優(yōu)缺點(diǎn)及最佳適應(yīng)證。

1　資料與方法

1.1臨床資料195例住院的混合痔患者均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。將其隨機(jī)分為MMH組、PPH組、TST組，每組65例。三組患者在性別、年齡、病程及病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組患者臨床資料比較（±s）

表1　三組患者臨床資料比較（±s）

組別　n　性別（例）男　女　平均年齡（歲）　平均病程（年）　內(nèi)痔分期（例）Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ外痔分類（例）靜脈曲張性　結(jié)締組織性　血栓性MMH組PPH組TST組65 65 65 34 36 35 31 29 30 46.3±13.9 47.1±14.2 46.1±13.3 7.2±3.6 7.2±3.6 8.2±4.2 19 20 19 22 25 21 24 20 25 30 32 32 28 30 29 7 3 4

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功、血糖、凝血常規(guī)、胸片及心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前清潔灌腸，術(shù)前30 min肌注魯米那0.5 mg。三組病例均采用硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，充分暴露術(shù)野，鋪無菌洞巾，用2%碘伏消毒術(shù)野，并用2%碘伏消毒肛管及直腸下段。

1.2.2MMH組鉗夾外痔頂端，從外痔外緣向肛管內(nèi)做“V”形切口，切開皮膚至齒線。血管鉗提起皮瓣，剪刀剝離痔外靜脈叢至齒線。提起已游離外痔，用中彎血管鉗鉗夾對(duì)應(yīng)內(nèi)痔基底部。7號(hào)絲線在血管鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結(jié)扎，剪去部分殘端。同法處理其它部位痔核，但原則上不超過3處，以防肛門狹窄。

1.2.3PPH組（1）采用美國(guó)強(qiáng)生公司供應(yīng)的一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器。用圓形擴(kuò)肛器充分?jǐn)U肛后，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入并固定透明肛鏡。（2）在半弧形肛鏡縫扎器的暴露下，于截石位3點(diǎn)位齒狀線上2.5 cm左右進(jìn)針，做一單荷包縫合，截石位9點(diǎn)位處掛一輔助牽引線。（3）旋開圓形痔吻合器至最大位置，置入吻合器并使其釘砧頭深入到荷包線的上端，然后將截石位9點(diǎn)位輔助線及荷包線收緊并打結(jié)。在帶線器幫助下，分別將截石位3點(diǎn)位縫線和9點(diǎn)位輔助線尾端分別從吻合器的兩側(cè)孔中引出。（4）將脫至吻合器外的線尾適度牽拉收緊，同時(shí)逐步旋緊吻合器，擊發(fā)吻合器。（5）擊發(fā)后使吻合器處于閉合狀態(tài)30 s，旋開吻合器，并從肛管中移出。（6）檢查吻合器中切除的黏膜圈是否呈完整環(huán)狀。通過肛鏡縫扎器檢查吻合口，有活動(dòng)性出血的部位需“8”字縫扎止血。（7）對(duì)部分結(jié)締組織外痔較多的，術(shù)后予以單純切除或外剝內(nèi)扎切除。

1.2.4TST組 （1）采用天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的TST及附件。（2）手術(shù)方法：觀察痔核數(shù)目及黏膜松弛情況，選擇開窗數(shù)不同的肛門鏡，適當(dāng)擴(kuò)肛，鼠齒鉗鉗夾截石位3、7、11點(diǎn)，或脫出最嚴(yán)重處肛緣，向外牽拉固定，插入選定的肛門鏡，拔出鏡芯，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使需要切除的痔核上黏膜完全暴露突出于窗內(nèi)，固定肛門鏡。用7號(hào)絲線貫穿突人窗內(nèi)黏膜，根據(jù)痔核大小、脫垂程度及黏膜松弛程度調(diào)整貫穿點(diǎn)高低及貫穿黏膜多少。置入TST吻合器，牽引貫穿線至中心桿，結(jié)扎固定，將貫穿線用帶線器從吻合器側(cè)孔中拉出。牽引貫穿線時(shí)旋緊吻合器，至指示刻度到安全區(qū)域的底端，激發(fā)吻合器。在關(guān)閉狀態(tài)下留置30 s，旋松吻合器并取出。檢查吻合口及貓耳處，如有出血及脫釘應(yīng)及時(shí)結(jié)扎處理。對(duì)于吻合口處貓耳，兩端用絲線結(jié)扎。部分外痔會(huì)隨黏膜上提變小，如肛緣部分結(jié)締組織外痔較多的，術(shù)后予以單純切除或外剝內(nèi)扎切除。

1.3觀察指標(biāo)三組患者術(shù)后均作相同處理。（1）術(shù)后疼痛程度分級(jí)：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogus Scale，VAS）選擇術(shù)后48 h內(nèi)3個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)對(duì)疼痛程度進(jìn)行觀察。（2）比較三組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院費(fèi)用等情況。（3）術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪，觀察術(shù)后出血、贅皮殘留及復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后48 h內(nèi)3個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較TST組在疼痛評(píng)分方面優(yōu)于其他兩組，P＜0.05。見表2。

表2　三組患者術(shù)后48 h內(nèi)3個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2　三組患者術(shù)后48 h內(nèi)3個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別　n　12 h　24 h　48 h MMH組PPH組TST組65 65 65 3.8±0.12 3.8±0.60 3.1±0.12 4.2±0.12 3.5±1.00 1.1±0.12 3.2±0.12 3.0±0.60 1.1±0.12

2.2三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較TST組在住院時(shí)間方面優(yōu)于其他兩組，P＜0.05；TST組、PPH組在創(chuàng)面愈合方面優(yōu)于MMH組，P＜0.05。三組在手術(shù)時(shí)間、治愈率方面無明顯差異。見表3。PPH組術(shù)后加做外剝內(nèi)扎切除術(shù)38例，TST組術(shù)后加做外剝內(nèi)扎切除術(shù)42例。

表3　三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

表3　三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

組別　n　手術(shù)時(shí)間（min）　住院時(shí)間（d） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）MMH組PPH組TST組65 65 65 25.6±6.50 23.2±3.30 22.5±0.46 12.5±3.50 6.7±1.88 3.0±1.00 24.0±7.80 7.0±2.60 6.7±1.43

2.3三組患者隨訪情況比較術(shù)后2周隨訪術(shù)后出血、贅皮殘留情況，術(shù)后半年隨訪復(fù)發(fā)情況。TST組在術(shù)后出血方面優(yōu)于其他兩組，P＜0.05；TST組、PPH組在贅皮殘留、復(fù)發(fā)方面優(yōu)于MMH組，P＜0.05。見表4。

表4　三組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)比較（例）

2.4三組患者住院費(fèi)用比較MMH組在住院費(fèi)用方面明顯低于TST組、PPH組，P＜0.05。見表5。

表5　三組患者住院費(fèi)用比較（元，±s）

表5　三組患者住院費(fèi)用比較（元，±s）

組別　n　住院費(fèi)MMH組PPH組TST組65 65 65 4 300±200 7 800±200 7 800±200

3　討論

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)為混合痔常規(guī)手術(shù)，簡(jiǎn)單有效，但存在術(shù)后疼痛、傷口愈合時(shí)間過長(zhǎng)等問題［3］。Longo于1998年首次報(bào)道了PPH治療痔病，PPH是通過直腸黏膜環(huán)行切除治療內(nèi)痔的手術(shù)方法［4］。選擇性痔上黏膜環(huán)切除術(shù)是近期在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)術(shù)，可根據(jù)痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍［5］。三種手術(shù)方式均有較高的治愈率，均能在治愈疾病方面滿足醫(yī)生及患者的需要，但是在遠(yuǎn)期療效方面的效果需進(jìn)一步的觀察隨訪，混合痔手術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，TST 及PPH手術(shù)針對(duì)病變的肛墊，通過切除黏膜組織，同時(shí)重新吻合直腸黏膜，向上懸吊黏膜，使肛墊恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)，可能會(huì)有一定的優(yōu)勢(shì)。而外剝內(nèi)扎手術(shù)也具有較好的治療效果，盡管并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是手術(shù)視野暴露充分，操作較為簡(jiǎn)單，且治療費(fèi)用較低，也是一種有效的手術(shù)方式。

TST手術(shù)在術(shù)后疼痛、術(shù)后出血方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，TST手術(shù)后患者一般無需口服或肌注止痛治療，其采用開環(huán)式的切除痔上黏膜，相較PPH環(huán)狀切除痔上黏膜，術(shù)后肛門墜脹疼痛感較弱，相比MMH組，TST及PPH手術(shù)術(shù)后疼痛更少，雖然有加做外痔切除、內(nèi)痔結(jié)扎或外剝內(nèi)扎，但經(jīng)過吻合器提升，肛緣需處理的病變減少，切口減少，疼痛減輕，愈合更快［6］；在術(shù)后出血方面，TST手術(shù)在痔上黏膜的切口較PPH少，術(shù)后脫釘及其他創(chuàng)面原因引起出血的可能性降低，在肛管及肛門的切口較MMH組少，結(jié)扎的組織更小，脫落期出血的風(fēng)險(xiǎn)也一并減少［7］。

TST組、PPH組在住院天數(shù)、創(chuàng)面愈合、殘留贅皮方面優(yōu)于MMH組，吻合器手術(shù)后恢復(fù)更迅速是其先天的優(yōu)勢(shì)，但在處理外痔上也有局限性［7］，在殘留贅皮方面的優(yōu)勢(shì)來源于經(jīng)過吻合器提升后，肛緣的一些較難處理的病灶變得更加容易。本研究TST組、PPH組患者各有近半患者加做外痔切除、內(nèi)痔結(jié)扎或外剝內(nèi)扎術(shù)，所以吻合器手術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎手術(shù)既減少了痛苦也增加了療效。在住院費(fèi)用方面MMH組明顯低于TST組及PPH組，這是外剝內(nèi)扎手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)，只會(huì)有部分的患者能接受吻合器手術(shù)。

總之，混合痔是肛腸科較復(fù)雜而嚴(yán)重的一種痔病，盡管痔的治療方法和手段較多，但目前尚無一種方法是完美無缺的，每種手術(shù)方式都有其缺陷，單一手術(shù)方式很難達(dá)到理想的治療效果。探索一種既可消除病癥、又能維護(hù)正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向。促使臨床醫(yī)師將多種手術(shù)方式聯(lián)合運(yùn)用，在預(yù)防或避免手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，到達(dá)最佳的治療效果。目前多種手術(shù)方式的聯(lián)合運(yùn)用將成為治療痔的重要發(fā)展趨勢(shì)。

［1］張東銘.盆底與肛門病學(xué)［M］.第2版.貴陽(yáng):貴州科學(xué)技術(shù)出版社，2000.375

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南 （2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）: 461-463

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Application of MMH，PPH and TST in the Operation of Mixed Hemorrhoid

WANG Wei
（Zigong First People's Hospital of Sichuan Province，Zigong643000）

Objective:To investigate the clinical efficacy，safety of Milligan Morgan Hemorrhoidectomy（MMH），Procedure for Prolapse and Hemorrhoid（PPH），Tissue Selecting Therapy（TST）in the treatment of mixed hemorrhoids.Method:195 Mixed hemorrhoid cases were randomly divided into 3 groups，65 cases in each group，and were treated with MMH，PPH or TST respectively.In the 3 groups pain score，operative time，hospital days，postoperative complications，treatment costs were observed after operation.Results:In MMH group，TST group and PPH group there were no significant difference in the cure rate.In TST group pain score，hospital days and postoperative hemorrhage were better than those in the other two groups，in TST group and PPH group wound healing，residual epicanthus and recurrence were superior to those in MMH group，but the cost was higher than that in MMH group.Conclusion:MMH，PPH and TST are effective in the treatment of mixed hemorrhoids，PPH and TST have advantages compared to MMH in postoperative pain and recovery pace，especially for TST，but their costs are higher.The combined use of three kinds of operation can reduce postoperative bleeding，residual epicanthus and hemorrhoids recurrence and other complications and sequelae.

Mixed hemorrhoid；Milligan morgan hemorrhoidectomy；PPH；TST；Hemorrhoids operation

R657.1

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.005

2016-05-10）