保守性手術治療不同類型子宮內膜異位癥合并不孕的療效分析

張　陽（長沙市第四醫院，湖南410006）

保守性手術治療不同類型子宮內膜異位癥合并不孕的療效分析

張陽（長沙市第四醫院，湖南410006）

目的探討保守性手術治療不同類型子宮內膜異位癥（EMT）合并不孕的療效。方法對該院2009年3月至2013年8月收治的行保守性手術治療的不同類型EMT合并不孕患者的臨床資料進行回顧性分析。結果180例EMT合并不孕患者中，妊娠66例，妊娠率為36.67%。其中腹膜型組與內囊型組妊娠率（42.62%、38.78%）均顯著高于腺肌病型組（9.52%），差異有統計學意義（P＜0.05）；腹膜型組內使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療后，妊娠率（61.54%）顯著高于未用藥組（24.24%），差異有統計學意義（P＜0.01）。結論保守性手術可改善EMT合并不孕患者的妊娠率，尤其是腹膜型與內囊型EMT，而加用GnRH-a可顯著提高腹膜型EMT患者的妊娠率。

不育，女（雌）性；子宮內膜異位癥；保守性手術；妊娠率

子宮內膜異位癥（EMT）為育齡期婦女多發病，近年來其發病率有逐年上升趨勢。有研究顯示，普通人群EMT的發病率為15%，而合并不孕癥及慢性盆腔炎后，其患病率可高達35%［1］。在不孕癥的發病原因中，EMT超過25%，而在單獨因女方因素造成的不孕癥患者中，40%歸因于EMT［2］。在EMT合并不孕的治療中，保守性手術治療的目的在于減少或消除病灶，但術中仍存在肉眼難以辨別的微小病灶遺漏的可能性，一些腹膜后異位、粘連嚴重、盆底較深的病灶難以顯露，故仍需要配合藥物治療，以抑制殘留病灶，防止復發［3］。本研究對本院收治的180例行保守性手術治療的不同類型EMT合并不孕患者的臨床資料進行回顧性分析，探討保守性手術及藥物治療對本病的療效，現分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年3月至2013年8月本院收治的EMT合并不孕患者180例，其中原發不孕111例（原發不孕組），繼發不孕69例（繼發不孕組）。臨床表現為痛經95例，月經紊亂34例，性交痛11例，肛門墜脹12例，婦科檢查合并后穹隆結節20例，無典型癥狀8例。根據美國生育協會修訂的子宮內膜異位癥分期標準（AFS-r），180例患者中Ⅰ期24例，Ⅱ期54例，Ⅲ期78例，Ⅳ期24例。根據EMT類型將180例患者分為腹膜型組61例，內囊型組98例，腺肌病組21例。其中腹膜型組患者年齡21～47歲，平均（29.4±4.5）歲；體質量指數15～29 kg/m2，平均（21.0±4.6）kg/m2；不孕時間1～21年，平均（4.11±0.35）年；原發不孕39例，繼發不孕22例。內囊型組患者年齡22～49歲，平均（30.1±4.7）歲，體質量指數16～29 kg/m2，平均（20.6±5.5）kg/m2；不孕年限1～22年，平均（4.13±0.30）年；原發不孕59例，繼發不孕39例。腺肌病型組患者年齡23～48歲，平均（29.8±5.3）歲；體質量指數15～28 kg/m2，平均（20.5±6.9）kg/m2；不孕時間1～20年，平均（4.09±0.46）年；原發不孕13例，繼發不孕8例。所有患者均經內分泌檢查排除其他功能性或器質性疾病導致的排卵障礙，丈夫精液常規檢查正常。排除術前3個月內使用過藥物治療者。各組患者在年齡、病程、體質量指數等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法180例患者均給予保守性手術治療，包括恢復輸卵管與卵巢正常解剖位置，對有粘連者進行盆腔粘連分解術；若患者合并卵巢內膜樣囊腫，行囊腫剝離術并進行卵巢重建；若患者合并子宮腺肌瘤，行腺肌瘤剝除術治療。電灼盆腔及腹膜異位病灶，經子宮向輸卵管內注入亞甲藍溶液，并進行輸卵管通液檢查，以充分了解輸卵管通暢程度。其中85例輸卵管外觀無特殊，且通液暢，12例單側輸卵管不暢，63例雙側輸卵管扭曲，輸卵管傘端粘連不暢。對輸卵管不暢或不通者，給予輸卵管整形術治療，進而恢復輸卵管生理功能。電凝止血，術畢以生理鹽水沖洗術腔，注入防粘連劑防止粘連。術后依據患者具體情況服用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），3～6個月為1個療程；或服用孕三烯酮，3個月為1個療程；或服用米非司酮，3個月為1個療程。術后108例患者采用藥物治療，其中GnRH-a治療98例，孕三烯酮治療10例；未用藥72例。

1.2.2觀察指標對所有患者進行隨訪，隨訪時間12～36個月，平均（18.35±1.57）個月，無失訪患者。觀察不同類型不孕癥及不同類型EMT患者的術后妊娠情況（包括GnRH-a妊娠率、孕三烯酮妊娠率、未用藥妊娠率、總妊娠率）。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1原發不孕組和繼發不孕組患者不同方式治療后妊娠情況比較180例EMT合并不孕患者中，妊娠66例，總妊娠率為36.67%。原發不孕組總妊娠率明顯低于繼發不孕組，差異有統計學意義（χ2=21.87，P＜0.01）。而原發不孕組中GnRH-a治療的妊娠率和未用藥妊娠率均明顯低于繼發不孕組，差異有統計學意義（χ2=9.72、12.61，P＜0.01）；兩組孕三烯酮治療后妊娠率比較，差異無統計學意義（χ2=2.74，P＞0.05）。原發不孕組和繼發不孕組同組內3種治療方式治療后妊娠率比較，差異均無統計學意義（χ2=4.73、1.09，P＞0.05）。見表1。

表1　原發不孕組和繼發不孕組患者不同方式治療后妊娠情況比較［%（n/n）］

2.2不同類型EMT患者治療后妊娠情況比較腹膜型組與內囊型組總妊娠率均明顯高于腺肌病型組，差異有統計學意義（χ2=7.78，P＜0.05）；腹膜型組使用GnRH-a治療后，患者的妊娠率顯著高于未用藥組，差異有統計學意義（χ2=11.06，P＜0.01），使用孕三烯酮治療后妊娠率與GnRH-a比較，差異無統計學意義（χ2=1.20，P＞0.05），使用孕三烯酮治療后妊娠率明顯高于未用藥組，差異有統計學意義（χ2=5.30，P＜0.05），而內囊型組3種治療方式治療后的妊娠率比較，差異均無統計學意義（χ2=1.09，P＞0.05）。腺肌病型組21例患者中未使用孕三烯酮者，使用GnRH-a治療后妊娠率與未用藥組比較，差異無統計學意義（χ2=0.69，P＞0.05）。見表2。

表2　不同類型EMT患者治療后妊娠情況比較［%（n/n）］

3　討　論

EMT是指子宮內膜在子宮腔外出現而引發的疾病，是育齡期婦女常見的婦科疾病，該病呈慢性進展過程，臨床主要表現為疼痛（痛經、性交痛、慢性盆腔痛）、盆腔包塊、不孕等。在女性原因不孕癥中，EMT是主要病因。EMT的產生除了與經期劇烈運動因素有關外，還與免疫防御功能缺陷、內分泌失調、生殖器官異常及遺傳等因素有關［2，4］。EMT引發不孕是在多種機制共同作用下產生的，盆腔解剖結構的改變、輸卵管結構及功能異常等均可干擾配子或胚胎運輸；卵巢內膜異位囊腫損害卵巢內血管分布，進而減弱卵巢對于促性腺激素的反應，使卵巢儲備降低；子宮異常收縮使精子運輸和胚胎著床受到影響［5］。

臨床治療EMT合并不孕的目的在于恢復輸卵管與卵巢之間正常的解剖位置，清除腹腔液及EMT病灶對生殖功能的影響，改善生育環境，阻止疾病進展［6-7］。隨著人們對生活質量要求的不斷提高，微創及保守性治療成為EMT合并不孕患者的首選方法。有文獻顯示，繼發性不孕發生的原因包括避孕失敗、優生晚育、意外懷孕、婚前性行為等，生育前因人工流產、流產術后盆腔炎及盆腔粘連可導致輸卵管粘連、折疊、扭曲等，均可導致繼發不孕。而手術治療能有效恢復輸卵管解剖結構，故手術治療繼發不孕患者療效較為滿意。保守性手術治療可剝除卵巢內膜異位囊腫，松解粘連，重建盆腔結構。手術過程中，大量生理鹽水沖洗盆腔可有效降低盆腔液前列腺素（PGs）濃度，有助于卵泡生長，促進卵巢排卵與輸卵管功能的改善，進而使EMT并不孕癥患者的妊娠率得以提高。但單純采取保守性手術治療療效欠佳，且術中對于一些隱匿病灶難以辨別，故仍需聯合藥物治療。盡管輸卵管因素是EMT合并不孕癥的一個主要因素，手術治療恢復輸卵管解剖位置及功能能起到較為滿意的療效。但對于部分患者，尤其是原發性不孕患者，因輸卵管因素只是EMT引發不孕的眾多因素之一，除了輸卵管因素外，還存在內膜容受性、腹腔內環境變化、內分泌變化等從解剖學上難以解釋的因素，因此，單純采取手術治療療效欠佳。本研究中，原發不孕患者的GnRH-a妊娠率要高于孕三烯酮妊娠率及未用藥妊娠率。腹膜型EMT患者術后聯合使用GnRH-a后，患者的妊娠率顯著提高。GnRH-a可對垂體產生雙向調節作用，通過抑制卵巢分泌性激素，暫時絕經，使殘留病灶萎縮退化，進而促進內膜細胞凋亡，抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）引發白介素-8（IL-8）分泌，故可有效治療EMT［8-9］。此外，本研究通過對比腹膜型、內囊型、腺肌病型3種類型EMT合并不孕癥治療后妊娠率發現，腹膜型、內囊型EMT治療后妊娠率分別為42.62%和38.78%，均顯著高于腺肌病型的9.52%。這也從側面反映了EMT合并不孕癥治療后的療效和病情嚴重程度并不呈正比。而腺肌病型EMT患者治療后療效較腹膜型、內囊型明顯下降多與腺肌病型EMT本身引發的盆腔內環境及內膜化學及免疫變化等有關。

綜上所述，對不同類型EMT合并不孕患者采取保守性手術治療對重建盆腔結構、改善生育環境具有重要意義。而術后聯合GnRH-a治療則可進一步提高妊娠率，尤其是腹膜型EMT。

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［3］鄭興宗.腹腔鏡手術分別聯合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內膜異位癥的效果比較［J］.實用藥物與臨床，2014，17（3）：378-381.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.031

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1009-5519（2016）01-0090-03

（2015-08-17）