基于標準病例的CBL教學法在普外科見習教學中的效果觀察

盧明東　孫維建　柯將瓊　游　濤　李丕宏　鄭志強▲.溫州醫科大學附屬第二醫院外科，浙江溫州　35000；.溫州醫科大學附屬第二醫院內科，浙江溫州　35000

基于標準病例的CBL教學法在普外科見習教學中的效果觀察

盧明東1孫維建1柯將瓊2游濤1李丕宏1鄭志強1▲
1.溫州醫科大學附屬第二醫院外科，浙江溫州325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院內科，浙江溫州325000

目的 探討基于標準病例的病案教學法（CBL）在普外科見習教學中的作用。方法 將111例在我院見習的學生隨機分為研究組（n=55）和對照組（n=56），分別進行基于標準病例的CBL教學法教學和傳統教學法教學，通過理論考核、實踐考核和問卷調查評價教學效果。結果研究組學生在病例分析能力和基本操作能力方面的考核結果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P=0.012、0.031）。在知識點理解運用能力、臨床思維能力、學習興趣和教學滿意度四個方面的問卷調查顯示研究組均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 基于標準病例的CBL教學法有助于提高教學效果、增強學生學習興趣、提高學生臨床思維能力。

標準病例；CBL教學法；見習；教學

[Abstract]Objective To explore the role of CBL method in the teaching and apprenticeship of department of surgery. Methods 111 apprentices in our hospital were randomly divided into two groups,study group(n=55)and control group (n=56).CBL teaching method and conventional teaching method were adopted respectively and the teaching outcomes were evaluated by theoretical examination,practical examination and questionnaire survey.Results Students from study group had significant better ability in case analysis and basic operation than tat in the control group(P=0.012,0.031). The questionnaire survey showed higher result of study group than control group in the aspects of ability in knowledge understanding and application,clinical thinking ability,learning interest and teaching satisfaction,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion CBL teaching method is helpful in improving the teaching result,increasing students'interests and improving the ability of clinical thinking.

[Key words]Standard case;CBL teaching method;Apprentice;Teaching

普通外科學是具有很強實踐性的一門醫學科學，要求我們非常重視醫學生的臨床思維和臨床實踐操作能力的培養。在臨床的見習教學中，目前有各種教學模式，如傳統教學模式[1]、以案例為基礎的教學模式（case based learning，CBL）[2]、以問題為基礎的教學模式（problem based learning，PBL）等[3]。隨著醫學教育改革的深入和CBL優點的體現，部分運用這種方法及其思想的學校遍及世界各地，包括哈佛醫學院的“醫學教育新途徑”教改在內的幾乎所有重大的醫學教育改革，均或多或少地吸收了CBL的理念。由于目前醫患和諧度不高，臨床教學存在諸多困難，包括患者不配合，醫學生操作及動手機會減少，帶教老師承受太大壓力等，故而標準病例在目前的醫療環境下對教學而言顯得尤為重要[4]。為了提高普外科學的見習教學質量，我們結合專科專業特點，根據見習教學大綱要求，在創立并培訓普外科標準化病例及結合CBL教學方法中取得了良好效果。現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年9月～2015年6月在我院外科見習的臨床醫學專業5年制學生共111例，按照隨機數表法分為兩組。研究組采用基于標準病例的CBL教學法教學，對照組采用傳統教學法進行教學。研究組與對照組一般情況相似，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組學生的基本情況比較

1.2方法

1.2.1標準病例的創立標準病例又稱標準化病人（SP），最早由美國南加利福尼亞大學的Barrows教授創立[5]。國內在諸多醫學院校均有成功的報道，我科也是借鑒了國內外較成功的標準病例教學方法和方式[6，7]，目前采用較為簡單且省成本的方法進行，即通過培訓住院醫師而成。方法如下：全科從事教學的同事集體按照普外見習教學大綱的要求開會討論確定典型疾病種類、患者病史、陽性體征、實驗室和輔助檢查資料及標準病例的基本道具等。除重點選擇大綱要求的典型病例庫外，對常見疾病還增加一定比例的非典型病例、邊緣/交叉病例以及疑難病例等；另外搜集豐富的網絡信息資源，不斷補充和豐富教學病例庫的內容，讓資源的利用最大化。

1.2.2CBL教學法的實施[8，9]在見習課前給學生分發CBL典型病例題目、提問、學習任務等。要求學生查閱相關資料、復習理論知識、提供解決方案。見習課上針對標準病例，推舉一位學生進行現場問病史、查體，大家集體討論提出必須的實驗室和輔助檢查，電腦上給予必要的檢查資料如血常規、CT片等。相關內容由SP給予配合完成。小組成員在帶教老師的引導下，根據學習的理論知識，結合具體病例提供的病情討論疾病的診斷、鑒別診斷、預后、治療方案及病因與預防。最后由帶教老師進行總結，概括需掌握的知識要點和重點，對學生提出的新的疑問進行解答，并進一步推薦學生閱讀相關文獻和手術及其他相關操作視頻。

1.2.3傳統教學法的實施帶教老師根據普外科學見習教學大綱的要求，對普外科相應教學內容進行講解、歸納，并根據外科病區的現有患者情況選擇類似的愿意配合的患者進行訪視，增加感性認識，進而使學生對需掌握的要點重點進行系統學習。

1.3效果評價

主要包括理論考核[10]和問卷調查[11]：考核以 100分制，其中理論知識筆試考核30分，包括外科學的基本知識和基本理論內容；病例分析考核35分，側重考核學生的臨床思維與鑒別能力；基本操作35分，主要是外科基本操作技能如無菌概念、縫合、結扎等的熟練程度。理論考核見習結束后統一進行。問卷調查包括知識點的理解運用能力、臨床思維能力、學習興趣的提升和教學滿意度四項，每項調查分優秀、較好、一般，統計優秀率。問卷調查在每次課后立刻進行。

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0統計學分析軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，理論值小于5則采用Fisher’s精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組不同教學方法的學生成績考核情況比較

兩組學生經考核發現，在病例分析、基本操作和總分方面，研究組的成績均明顯高于對照組（P<0.05），但理論知識考試方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組不同教學方法的學生成績考核情況比較，分）

表2　兩組不同教學方法的學生成績考核情況比較，分）

組別　n　總分　理論知識　病例分析　基本操作研究組對照組55 56 t值　P值84.25±7.19 73.24±8.61 2.321 0.041 23.32±3.18 24.15±3.55 0.752 0.519 31.39±2.81 23.72±4.16 10.24 0.012 29.54±3.52 25.37±2.29 5.773 0.031

2.2兩組不同教學方法學生的問卷調查結果比較

針對學生學習的情況，現場問卷調查發現，在知識點理解運用能力、臨床思維能力、學習興趣和教學滿意度四個方面，研究組均較對照組有明顯提高，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3　兩組不同教學方法學生的問卷調查結果比較[n（%）]

3　討論

病案教學法（CBL）是將問題教學法（PBL）與臨床醫學教學課程的特點相結合，強調對醫學生的臨床實踐能力和臨床思維能力培養的一種新的教學方法。通過臨床標準病人（SP）的生動教學和課堂的討論式互動，融合解剖、病理、生理及臨床外科學知識，幫助學生掌握臨床基本知識、臨床基本技能和臨床思維方式[12]。大量的研究也表明[13-15]，CBL教學法更能激發學生的學習興趣、促進其自主學習，提高理論聯系外科實踐的能力和對臨床知識的探究的能力，也提高了學生快樂學習、互相督促練習基本技能的學習氛圍。CBL是依據教學目的、結合實際病例和典型病案分析討論有效帶動學生積極性的教學途徑。通過典型病例進行示教，將理論知識與患者的實際情況相聯系，將疾病的臨床表現、輔助檢查結果、診斷標準、診治過程及預后在患者身上得以印證，使學生產生感性認識，從而加深理解，達到掌握該疾病相關知識的目的。主要是通過教師的引導，培養學生良好的臨床思維能力，發揮其主觀能動性，養成良好的自學能力，為繼續學習和發展奠定堅實的基礎。CBL通過學生匯報、分析、討論病例，提高了學生的學習主動性和積極性，在輕松活躍的氣氛中掌握臨床知識。本研究中的這一屆學生普通外科見習實踐的考核和調查結果也充分證實了這一點。

目前我國醫患關系緊張，醫患間的不信任感無時無刻不存在，在我們這樣的綜合性附屬教學醫院，如何讓學生充分“早臨床、多臨床、長期臨床”是困擾我們的一個長期問題。由于患者的不配合，很多臨床教學計劃流于紙上談兵，影響了教學效果。由于學生見習的時間有限且固定，以往傳統的見習帶教總是“碰運氣”，課堂上碰到典型患者的學生就可以較好地認識這一病例，萬一恰好無合適患者或患者不愿意接觸醫學生，徒嘆奈何[16]。所以我們申請了教改課題進行臨床病例庫，即標準病人在普外見習帶教中的應用課題。標準病人最早由美國南加利福尼亞大學的Barrows教授創立，是通過培訓能夠穩定的模擬臨床真實病人狀況的人，其在臨床醫學教學中具有重大的作用。標準病人在美國的臨床醫學教學中占了非常重要的地位[5]。國內對于標準病人在醫學臨床教學中的重大意義早已沒有爭議或不同意見[17]，只是對于如何簡單、低成本的培養及更新標準病人庫目前仍無有效的辦法。我們通過帶教老師集體備課，訓練科室住院醫師，建立了多個普外常見疾病的標準病例庫，如腸梗阻、消化性潰瘍伴穿孔、結直腸癌、急性胰腺炎等。這樣就避免了臨床上見習課時臨時到處各病區尋找病人的不足。

通過對我院2014年實施基于標準病例的CBL教學法的調查分析，我們可以發現，基于標準病人的CBL教學法在普外見習中完全可以代替現實患者的不足和不配合，兩者的結合不管在學生的學習興趣、對知識的理解程度、臨床思維能力還是教學滿意度、考核成績，均取得了明顯提高（P<0.05）。基于標準病人的教學法以病例為導向，激發了學生發現問題、研究問題和解決問題的興趣和能力，實現了“教師中心”向“學生中心”的轉移[18]，也有助于培養學生臨床思維能力和綜合分析處理問題能力的提高，盡早實現從醫學生向醫生的轉變。同時也促使帶教老師轉變觀念，讓學生主動不是放任學生，自主學習不等于自學，需要帶教老師在備課與教學方面下更大功夫而不是相反[19-22]。

總之，基于標準病人的CBL普外見習教學，能夠更加形象、直觀地激發學生的學習效果和興趣，也能提高教學的效果。此外，基于標準病人的普外科見習教學因為能夠避免患者的直接接觸，在目前的醫療環境下顯得尤有優勢，值得借鑒推廣。隨著學科的發展，對臨床教學質量提出了更高的要求，基于標準病人的CBL教學適用于系統臨床教學，并在外科教學中進一步完善，發揮其優勢，在實踐中不斷積累經驗，糾正不足，使臨床教學工作不斷改進，不斷創新，更趨完善，進一步提高教學效率，適應臨床教學發展的需要。

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Efficacy observation of CBL teaching method in the apprentice teaching in the department of surgery

LU Mingdong1SUN Weijian1KE Jiangqiong2YOU Tao1LI Pihong1ZHENG Zhiqiang1
1.Department of Surgery,the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China;2.Department of Internal Medicine,the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

G642.4；R-4

C

1673-9701（2016）12-0130-03

溫州醫科大學教育教學研究課題（YB201310）；浙江省高等教育教學改革項目（kg2013244）

2015-12-21）