不同劑量右美托咪定對小兒全麻蘇醒期躁動及蘇醒時間的影響

張自強　朱　波　吳琴麗　陳　蕾浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院麻醉科，浙江嘉興　314001

不同劑量右美托咪定對小兒全麻蘇醒期躁動及蘇醒時間的影響

張自強朱波吳琴麗陳蕾
浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院麻醉科，浙江嘉興314001

目的探討全麻誘導前給予不同劑量的右美托咪定對小兒全麻后蘇醒期躁動及蘇醒時間的影響。方法2015年1~6月選擇60例ASAⅠ～Ⅱ，4～6歲擇期全麻下腺樣體切除術的學齡前兒童，采用隨機數字表法，將其分為3組（n=20）：右美托咪定0.3 μg/kg組（A組）、右美托咪定0.5 μg/kg組（B組）、對照組（C組）。A、B組分別在全麻誘導前給予0.3 μg/kg和0.5 μg/kg靜脈微泵輸注右美托咪定（10 min），對照組靜脈輸注等容量生理鹽水。記錄觀察入室時、麻醉誘導期、術中及恢復期生命體征變化，計算從手術結束到拔管的蘇醒時間、全麻術后恢復期蘇醒躁動及評分、復蘇室停留時間及術后相關并發癥等。結果 恢復期與C組相比，A、B組的HR和MAP下降（P<0.01），蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05）；B組較A組術后蘇醒躁動發生率及評分較低，差異有統計學意義（P<0.05）；與C組比較，A、B組術后蘇醒躁動發生率及評分有統計學差異（P<0.05），復蘇室停留時間差異無統計學意義（P>0.05）。結論全麻誘導前給予0.5 μg/kg右美托咪定可以更好地降低全麻后蘇醒期躁動的發生率，改善血流動力學，同時不延長蘇醒及恢復期的時間。

右美托咪定；蘇醒期躁動；全麻；蘇醒時間

[Abstract]Objective To investigate the influence of administration of different dose of dexmedetominide before general anesthesia on the emergence agitation and recovering time.Methods From January to June 2015 60 children aging from 4 to 6 years old with ASAⅠ-Ⅱ who were performed adenoidectomy under general anesthesia were selected. Random number table was adopted to divide the 60 patients into 3 groups(n=20):dexmedetominide 0.3 μg/kg group (group A),dexmedetominide 0.5 μg/kg group(group B)and control group(group C).Vein micropump infusion of 0.3 μg/kg and 0.5 μg/kg dexmedetominide was respectively administrated into group A and B before general anesthesia(10 min) and the control group was administrated normal saline of the same volume.Vital signs at the time of entering operative room,anesthetic induction period,during the operation and recovering period were observed and recorded,recovering time from the end of operation to extubation were calculated,agitation and rating of reviving period after general anesthesia,staying time in reviving room and postoperative complications were all observed and recorded.Results HR and MAP in group A and B during reviving period decreased compared with group C(P<0.01)and the reviving time had no significant differences(P＞0.05);group A had lower incidence of emergence agitation and rating compared with group B and the differences had statistical significance(P<0.05);the differences of emergence agitation and rating in group A and B compared with group C had statistical significance(P<0.05),and the staying time in reviving room had no statistical differences(P>0.05).Conclusion Administration of 0.5 μg/kg dexmedetominide before general anesthesia induction can better decrease the incidence of emergence agitation after general anesthesia,improve hemodynamics and not prolong the recovering time and reviving period.

[Key words]Dexmedetomidine;Emergence agitation;General anesthesia;Reviving time

術后躁動是指患者全麻蘇醒期意識模糊、認知困難，表現為無理性的哭喊、呻吟，伴有反復的翻身、抓床等行為，嚴重的躁動則稱為譫妄[1]，輕者導致術后出血，頸、胸、腹的引流導管滑脫移位，重者可致滑落損傷或再次手術的風險，常常給臨床醫療安全帶來巨大挑戰。蘇醒期躁動的一般發生率為10%～50%，也有報道高至80%，其與麻醉可能的相關因素為快速蘇醒、疼痛、年齡、藥物和焦慮等有關[2]。國內外的作者[3-4]采用右美托咪定干預小兒七氟烷蘇醒期躁動的研究很多，但干預的方式和藥物的劑量均存在不同的爭議。近年來隨著我院七氟烷在小兒鼻竇鏡腺樣體切除術中普遍運用，該問題日益突出，成為日益困擾臨床麻醉醫師的一個難題之一。為此本文從全麻誘導前給予不同劑量的右美托咪定來干預蘇醒期躁動的發生，觀察其效果，以期為臨床運用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

經過醫院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書，選擇2015年1～6月的60例ASAⅠ～Ⅱ級擇期全麻下行鼻竇鏡腺樣體切除術的4～6歲學齡前兒童。采用隨機數字表法，將其均分為三組（n=20）：右美托咪定0.3μg/kg組（A組）、右美托咪定0.5μg/kg組（B組）、對照組（C組）。排除條件：無心肺神經系統疾病，智力及身高發育正常，近期無上呼吸道感染或咳嗽。

1.2麻醉方法

術前禁食禁飲8 h，入手術室后在家長陪伴下開放外周靜脈輸液。常規監測ECG、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），所有患兒不予術前用藥。面罩吸氧下于麻醉誘導前靜脈微泵輸注藥物右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司產品，國藥準字H20090248），A組給予右美托咪定0.3μg/kg稀釋至20 mL，B組則為右美托咪定0.5μg/kg稀釋至20 mL，C組靜脈輸注外形近似等容量的生理鹽水，三組均在10 min內微泵注射完畢。然后三組患兒均行相同的麻醉誘導，給予異丙酚2.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg靜脈注射，待睫毛反射消失后給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜注，3 min后行氣管插管給予IPPV模式的機械通氣，VT7～10 mL，f（18～24）次/min[5]，術中維持用七氟烷在1 MAC值，氧流量2 L/min，控制ETCO2在35～45 mmHg，依據疼痛情況追加芬太尼。待腺樣體切除完畢后進行最后一次止血時，緩慢減小七氟烷至0.6 MAC值。手術結束時，停止七氟烷吸入，給予靜注恩丹西酮0.05 mg/kg防嘔吐和曲馬多2 mg/kg止痛。所有患兒術畢采用非拮抗自然蘇醒，咳嗽反射及吞咽反射功能正常后，當VT>6 mL，f> 15次/min，充分吸盡口腔內血液及分泌物后拔除氣管導管，生命體征平穩5 min后護送至麻醉恢復室繼續觀察。

1.3觀察指標

記錄觀察患兒入室時（T1）、麻醉誘導期即刻（T2）、術中腺樣體切除時（T3）及恢復期第15 min（T4）的HR、MAP、SpO2生命體征變化；計算從手術結束到拔管的蘇醒時間；全麻術后恢復期蘇醒躁動情況及評分、復蘇室停留時間及術后相關并發癥等（低氧血癥、惡心嘔吐、喉痙攣、呼吸道梗阻）。蘇醒躁動的評價采用鎮靜躁動分級法[6]評分：1分，睡眠；2分，清醒、安靜；3分，易激惹，哭鬧；4分，無法安慰的哭鬧；5分，極度煩躁，定向障礙，拼命掙扎。當評分≥1或2分時，無需處理，適當觀察；當評分≥3分時，為躁動，需要有人員進行安慰及加強關注，防止患兒意外發生；當評分≥4時，需要行強制動措施，防止跌落；當評分≥5時，除制動措施外，給予靜脈注射異丙酚1 mg/kg，并根據情況少量給予芬太尼0.5μg/kg，密切觀察患兒的呼吸及血氧飽和度情況。以上觀察指標的評價均由指定的專業人員進行記錄，以保證處理因素的均衡一致性。

1.4統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD（方差齊性時）或Dunnett’s T3（方差不齊時）。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組一般資料及蘇醒時間、復蘇室停留時間比較

三組患兒的年齡、性別、體重、手術時間、蘇醒時間、復蘇室停留時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。三組患兒均順利完成手術。見表1。

表1　患兒一般資料及蘇醒等時間比較

表1　患兒一般資料及蘇醒等時間比較

組別　n A組B組C組χ2/F值P值性別（男/女）體重（kg）手術時間（min）蘇醒時間（min）復蘇室停留時間（min）20 20 20年齡（歲）4.4±1.0 4.6±0.9 4.4±1.1 0.219 0.804 12/8 13/7 11/9 0.199 0.820 20.7±3.4 21.4±2.8 19.9±3.5 1.153 0.323 16.7±2.2 16.2±2.8 16.5±2.1 0.217 0.805 9.6±3.2 10.7±3.5 10.6±3.5 0.603 0.551 30.7±3.8 31.4±2.9 30.9±5.7 0.148 0.863

2.2三組生命體征的變化

恢復期與C組相比，A、B組的HR和MAP下降，差異有高度統計學意義（P<0.01），同時 A、B兩組在T2、T3的HR均有下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3三組患兒蘇醒躁動的比較

與A組比較，B組術后蘇醒躁動發生率及評分低，差異有統計學意義（P<0.05）；與C組比較，A、B組術后蘇醒躁動發生率及評分差異有統計學意義（P< 0.05），見表3。

表2　各組生命體征變化

表2　各組生命體征變化

注：MAP與C組T4期相比，*P<0.01，A組vs B組、A組vs C組、B組vs C組的兩兩比較，P=0.100、0.006、0.000；HR與C組T4期相比，**P< 0.01，A組vs B組、A組vs C組、B組vs C組兩兩比較，P=0.007、0.000、0.000

組別　T1（入室）T2（誘導時）T3（術中）T4（恢復期）F時點　P MAP（mmHg）3.9230.025 A組B組C組68.8±2.6 69.0±2.8 69.4±2.7 0.222 0.801 69.3±2.3 67.9±2.3 68.8±1.9 2.308 0.109 77.1±2.5 76.0±2.1 77.8±2.3 3.091 0.053 66.5±2.5*65.5±1.6*68.3±1.7 10.556 0.000 HR（次/min）FP　A組12.7620.000 B組C組FP 118.5±5.6 116.9±3.7 116.6±2.9 1.161 0.320 114.1±6.0 113.4±2.8 116.7±2.2 3.664 0.032 133.0±4.9 132.8±3.3 135.7±3.2 3.456 0.038 102.9±8.4**97.4±5.6**113.7±3.4 36.002 0.000 SpO2（%）A組B組C組2.6180.082 FP 98.9±0.4 99.1±0.4 99.0±0.5 0.983 0.381 99.9±0.3 99.9±0.3 100.0±0.2 0.538 0.587 99.9±0.3 100.0±0.2 100.0±0.0 1.036 0.361 99.0±0.6 99.2±0.5 99.2±0.5 1.369 0.263

表3　三組蘇醒躁動發生率及評分比較

2.4并發癥

三組患兒在術后恢復過程中均未見低氧血癥、惡心嘔吐、喉痙攣、呼吸道梗阻等不良反應的發生。

3　討論

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，美國食品與藥品監督管理局（FDA）1999年批準作為鎮靜劑用于臨床，具有劑量依賴性鎮靜和鎮痛作用[7]，且不產生呼吸抑制[8，9]。同時可以維持術中血流動力學穩定，術前給藥可減少患兒焦慮，減少術后躁動、惡心、嘔吐的發生率，并可減少術中所需鎮靜鎮痛藥物劑量[2]。

早在1961年，Eckenhoff等描述了部分患者在全麻蘇醒期出現哭鬧、出汗、好斗、定向力障礙等現象，在其研究的14 436例患者中，3～9歲患兒的發生率最高[2]。后來，由于氟烷在小兒麻醉中的廣泛運用，其蘇醒期躁動的發生率明顯下降。但是隨著七氟烷等新型全麻藥在臨床的廣泛使用，小兒全麻蘇醒期躁動又重新引起了人們的關注。隨后1997年Aono等[10]比較了學齡前兒童（3～5歲）和學齡兒童（6～10歲）七氟烷麻醉后蘇醒期的躁動發生率，發現其學齡前兒童明顯高于學齡兒童（40%vs 11.5%）。而以往的研究中，Galinkin JL等[11]通過深麻醉狀態下拔管、靜脈給予阿片類藥物等來抑制全麻蘇醒期躁動的反應，但這些方法均會導致蘇醒延遲，延長在麻醉恢復室的時間。本研究選取臨床上蘇醒期躁動發生率較高的4～6歲行擇期全麻下鼻竇鏡下腺樣體切除術的學齡前兒童，通過麻醉誘導前靜脈輸注不同劑量的右美托咪定來比較術后恢復期的躁動發生情況。

臨床上腺樣體切除術主要是用于小兒慢性鼻塞、慢性鼻竇炎以及咽鼓管阻塞引起的中耳炎，術后疼痛較輕，同時也較少發生呼吸道梗阻[12]。手術時間大部分在15～20 min之間，在手術過程中，七氟烷的運用既提高了麻醉的安全性和效率外，也增加了術后的蘇醒躁動發生。Dahmani S等[13]的報道顯示小兒七氟醚麻醉后躁動的發生率高達80%。同時Davis PJ等[14]指出疼痛及學齡前兒童是吸入麻醉后躁動的重要因素。本研究的對照組中，所發生的蘇醒躁動率為30%，有1例患兒達到評分4分，需要在恢復室中行強制動措施，既增加了術后的如跌落、術后出血和輸液管道脫落的風險，也增加了恢復室人員的勞動工作量。而實驗組A組和B組，兩組的躁動發生率分別是10%和0%，明顯比對照組要低；同時誘導前使用不同劑量右美托咪定的0.3 μg/kg A組和0.5 μg/kg B組的躁動發生率也有所區別，0.5 μg/kg B組優于0.3 μg/kg A組（0%vs 10%）。說明0.3 μg/kg的右美托咪定已經有效減少了術后蘇醒躁動的發生率，但是依然不能阻斷其發生；而0.5 μg/kg的B組在所有患兒的鎮靜躁動分級法中全部處在1分和2分的等級中，提示右美托咪定對減少術后躁動的發生存在劑量的依賴性。目前國內不同的研究[15-17]，因為用藥方式、用藥時間點及劑量的不同，所得出的結果都不盡相同，而最佳的個體劑量還要與術前焦慮、年齡、疼痛等級做進一步的深入研究。

另外A、B兩組患兒在T2、T3時HR和MAP與對照組的比較也可以看到，均呈現下降的趨勢（P<0.01）；同時三組所有患兒組蘇醒時間和復蘇室停留時間上均無區別，分析其原因與右美托咪定的藥理性質有關。右美托咪定靜脈輸注后其血漿濃度符合三室模型，鎮痛效應的起效時間為30 min，最大心血管效應時間為60～90 min。藥物的終末清除半衰期（t1/2）大約為2 h，持續輸注10 min的時量相關半衰期為4 min，且藥代動力學特性不隨年齡而改變[18]。同時三組的SpO2在不同時點無明顯差異，與右美托咪定的鎮靜、鎮痛且不產生呼吸抑制的作用有關[19-21]。

研究中我們未納入術前入室時情緒不穩定伴有哭鬧的患兒，術前安靜還是哭鬧對蘇醒期躁動是否有影響尚待研究；同時我們干預小兒七氟烷蘇醒期躁動的時間點是在麻醉誘導前靜脈輸注，而麻醉誘導時及手術結束時是否降低全麻后蘇醒期躁動的發生率還有待深入研究。

綜上所述，全麻誘導前給予0.5 μg/kg右美托咪定可以更好地降低全麻后蘇醒期躁動的發生率，改善血流動力學，同時不延長蘇醒及恢復期停留的時間。

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Influence of different dosage of dexmedetomidine on emergence agitation under general anesthesia and recovering time in children patients

ZHANG ZiqiangZHU BoWU QinliCHEN Lei
Department of Anesthesia,the Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Jiaxing314001,China

R726.1

B

1673-9701（2016）12-0112-04

2015-11-05）