全膝關節置換治療膝關節外翻畸形的臨床分析

周　衛　徐振偉　馬國濤　吳登科　趙世陽河南省平頂山市第一人民醫院關節骨病科，河南平頂山　467000

全膝關節置換治療膝關節外翻畸形的臨床分析

周衛徐振偉馬國濤吳登科趙世陽
河南省平頂山市第一人民醫院關節骨病科，河南平頂山467000

目的 觀察全膝關節置換（TKA）治療膝關節外翻畸形的臨床效果。方法回顧性分析2010年10月～2014年10月采用TKA治療膝關節外翻畸形患者27例（32膝）的臨床資料，其中男6例，6膝關節，女21例，26膝關節，年齡31～72歲，平均68.7歲，進行臨床效果評價。結果 置換后隨訪12～48個月，術后切口均一期愈合，無感染，無腓總神經麻痹發生，患者膝關節活動范圍術前50°～105°，平均（68.50±17.56）°,術后90°～125°，平均（108.50± 26.78）°，股脛角術前11°～31°，平均（18.2±5.1）°，術后3°～11°，平均（8.5±2.1）°，美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）術前28～54分，平均（39.0±4.57）分，術后45～100分，平均（88.2±15.8）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。結論 膝關節外翻畸形可采用常規截骨、單純外側軟組織松解及后穩定型假體植入，能較好地矯正外翻畸形，近期療效滿意。

膝關節外翻；全膝關節置換術；外側軟組織松解；HSS評分

[Abstract]Objective To observe clinicaI effects of totaI knee arthroplasty(TKA)for valgus knee deformity．Methods Clinical data of 27 cases of valgus knee deformity(32 knees)undergoing total knee arthroplasty were retrospectively analyzed from October 2010 to October 2014．There were 6 males(6 knees)and 21 females(26 knees)，at the age from 31 to 72 years，with an average age of 68．7 years．Clinical efects of total knee arthroplasty were evaluated.Results The postoperative follow-up lasted from 12 to 48 months．All cuts had healed，no infection，and no peroneal nerve paralysis. Joint range of motion were rectified from preoperatively(68.5±17.6)°(range,50°-105°)to preoperatively（108．5±26.8）° (range,90°-125°)on average.Femorotibial angle were rectified from preoperatively（18.2±5.1）°(range,11°-31°)to postoperatively(8.5±2.1)°(range,3°-11°).Hospital for Special Surgery knee score(HSS)were rectified from preoperatively 39.0±4.57(range,28-54)39.0 to postoperatively 88.2±15.8(range,45-100)(P<0.05).Conclusion The techniques of standard osteotomy and only lateral soft tissue release with posterior stabilized implants can deal with a valgus knee deformity very successfully in patients undergoing primary total knee arthroplasty，and provide excellent results．

[Key words]Knee valgus;Total knee arthrophasty;Lateral soft tissue release;HSS score

全膝關節置換術（TKA）治療膝關節疾患已經很普及，患者多伴隨內翻畸形，少部分患者伴隨外翻畸形，膝外翻畸形常見于類風濕關節炎，骨性關節炎，外側髁發育不良，既往創傷史，曾經有過改變下肢承重力線手術史，常發生脛骨外旋畸形，由于股骨外側髁于脛骨后面相關節，外翻畸形常見脛骨后外側缺損，股骨外側髁常發育不良，常合并外側支持帶攣縮，TKA手術難度大，需松解外側支持結構，外側關節囊，腘肌腱等結構，術中精確的韌帶平衡技術是保證術后假體的穩定性、壽命和良好功能的關鍵[1，2]。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年10月～2014年10月本院收治的實施TKA的患者治療資料，本組27例（32膝），男6例6膝，女21例（26膝），年齡31～72歲，平均68.7歲，平均隨訪24個月（12～48個月），骨性關節炎23例（25膝），類風濕性關節炎4例（7膝），雙膝5例，單膝22例，左膝18例，右膝14例；膝關節活動范圍術前平均68．5°（50°～105°），美國特種外科醫院膝關節評分[3]（hospital for special surgery knee score，HSS）平均39分（28～54分），參考Ranawat等[4]對膝外翻畸形定義及分類，脛骨解剖外翻角5°～10°為正常，本組股脛角術前平均18.2°（11°～31°）。

1.2納入及排除標準

納入標準：①初次接受全膝關節置換的膝骨關節炎或類風濕性關節炎患者；②患者對治療方案知情同意。排除標準：①膝關節存在感染或遠隔部位存在感染的患者；②伸膝裝置功能障礙或由其他疾患（如腦血管疾病）導致下肢肌力不足的患者；③骨關節炎伴有內翻畸形患者；④曾行脛骨近端截骨矯正下肢力線的患者。

1.3假體材料

32膝均采用后穩定型骨水泥假體，其中Zimmer公司15例，Stryker公司10例，Link公司7例。

1.4手術方法

手術均由同一位高年資主任醫師實施，硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶止血，膝前正中切口，髕骨旁內側關節囊入路，向外側翻轉髕骨，清除外側股骨、脛骨增生的骨贅，清除內外側半月板及前后交叉韌帶。用髓外定位器輔助確定假體安放方向，做脛骨截骨，借助髓內股骨切割定位器截除股骨遠端骨質，脛、股骨盡量少行截骨。術中采用邊測量、邊松解原則，插入試模檢測膝關節間隙，外側結構緊張，松解后外側關節囊，首先在膝關節后外側拐角處切一小口，再用一把彎止血鉗插入小口，在關節囊和腘窩血管之間松解，切開一橫行切口，在脛骨平臺截骨面向前后延伸，直至達到內外側間隙平衡，嚴重的外翻畸形常需要更多的松解，屈膝間隙的松解主要在股骨的后側，直至伸直至屈曲間隙相等。髕骨不置換，清除其周圍骨贅，電刀灼燒其周緣，行去神經化。安放假體試模，檢測膝關節屈伸活動度及內外側穩定情況，并測量下肢力線，滿意后安放假體并使用骨水泥固定。

1.5置換后處理

置換后常規抗生素3～5 d，抗凝10 d，術后24 h拔除引流管，一般置換后2周拆線；術后麻醉過后即開始踝關節主動屈伸運動，3 d負重，并行膝關節主動屈伸鍛煉。

1.6觀察指標

根據影像學資料評估膝關節假體位置、下肢力線情況對患膝進行臨床評估和行X線檢查。

1.7統計學分析

應用SPSS13.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料進行自身前后對照t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

定期電話通知患者來院隨訪，全部27例（32膝）均獲隨訪，平均隨訪24個月（12～48個月），術后未出現感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞和腓總神經麻痹等不良情況，無患者再行翻修術。

術中使用高分子聚乙烯墊平均（11．3±2．0）mm （10～17 mm），站立位膝關節股脛角從術前平均（18．20± 5．10）°（11°～31°）改善到術后隨訪期末（8．50±2．10）° （3°～11°）（P＜0．05）。術后隨訪所有膝關節穩定，無患者訴說膝關節不穩定，X線片未發現膝關節松動的跡象，膝關節評分從術前（39．00±4．57）分（28～54分）提高到術后隨訪末（88．20±15．80）分（45～100分）（P＜0．05），膝關節活動度從術前（68．50°±17．56）°（50°～105°）提高到術后隨訪末（108．50°±26．78）°（90°～125°）（P＜0．05）。見表1。患者手術前后X線片表現見封三圖6~9。

表1　術前，術后膝關節活動范圍、股脛角及HSS評分比較

表1　術前，術后膝關節活動范圍、股脛角及HSS評分比較

組別　膝關節活動度（°）　股脛角（°）　HSS評分（分）術前術后隨訪期末t值　P 68.50±17.56 （50～105）108.50±26.78 （90～125）-7.0658 ＜0.05 18．20±5．10 （11～31）8．50±2．10 （3～11）-9.9487 ＜0.05 39.00±4.57 （28～54）88.20±15.80 （45～100）16.9214 ＜0.05

3　討論

膝外翻關節置換的手術入路有髕旁內側入路和髕旁外側入路，盡管膝外翻畸形需要進行膝后、外側的軟組織松解，但髕旁外側入路較髕旁內側入路更為困難，切口需向遠端延長至Gerdy結節，從內側松解骨-骨膜袖，延伸至脛骨結節，韌帶松弛的風險更高[5，6]，我們均采用髕旁內側手術入路，如外翻髕骨困難則可以首先進行髕骨周緣骨贅清除，在膝關節伸直狀態下將髕骨向外翻轉過來，將膝關節慢慢屈曲，注意觀察臏腱止點，避免撕裂，一般先行截骨，再行軟組織松解，這樣手術中操作空間更大，易達到滿意的松解程度。

膝關節外翻畸形手術最大的難度在于軟組織松解以達到術后膝關節良好的功能和關節穩定性，但在術中哪些結構必需要松解及松解的順序還沒有達成一致的意見[7]。穩定膝關節外側結構包括外側副韌帶、髂脛束、后外側關節囊和腘肌，外側副韌帶在膝關節整個活動過程中起了很重要的作用，腘肌主要在膝關節彎曲時起作用，髂脛束主要在伸直時起作用[8]。Insall等最先開始描述膝關節外翻畸形松解的手術技術，包括髂脛束、外側關節囊、外側副韌帶、腘肌和后關節囊股骨附著處，但隨后有報道[9]稱采用此廣泛松解技術造成很高比率的膝關節不穩定。郭江等[10]，張悅等[11]認為膝外翻畸形松解應遵循“哪里緊張，松解哪里，邊試邊松解”的原則，采用拉花技術松解髂脛束、外側副韌帶，選擇性的進行軟組織松解，達到了良好的內外側間隙平衡。應注意保護外側副韌帶和腘肌，外側副韌帶和弓狀韌帶是膝關節保持伸直穩定性的作用結構，只能松解其一。Clarke等[12]最先描述piecrust技術，通過多個水平刺戳松解后外側關節囊和髂脛束，就間接地松解了外側副韌帶，平均糾正膝關節外翻角5°（2°～7°），隨訪19膝24～69個月，獲得了很好的膝關節活動范圍和KSS評分。

Ranawat等[4]描述了由內向外的技術，先在脛骨截骨平面水平松解后外側關節囊，再應用pie crust方法松解髂脛束，保護外側副韌帶和腘肌，術后膝關節功能恢復及關節外翻畸形矯正都很好；但此方法最大的風險是術中應用由內向外的技術松解后外側關節囊易損傷腓總神經，有學者[13]研究腓總神經和這些組織之間的關系，在尸體和核磁共振圖像上測量在6～11 mm之間，術后腓總神經麻痹并發癥在0.6%～4%，通常表現為因為韌帶延長拉伸之后的短暫麻痹，少部分為直接損傷。嚴重的膝關節外翻畸形合并屈曲攣縮畸形行外側副韌帶過度延長導致腓總神經時有較高的麻痹機率；本課題術中使用高分子聚乙烯墊平均（11．3±2．0）mm（10～17 mm），避免應用厚的聚乙烯墊以免過度抬高關節線并保持術后膝關節輕度屈曲可降低此并發癥。

Aglietti等[14]報道了53膝隨訪5～12年，認為采用由內而外技術能增加外側副韌帶的松解，術后獲得很好的膝關節活動度和HSS評分，膝關節穩定可以用Telos的壓力裝置進行測試，可發現重要的內翻不穩定，1例術后發現側副韌帶松弛，且術后髕股關節處疼痛比率較高，1例術后出現膝關節不穩。任姜棟等[15]回顧了23例膝外翻畸形患者，術中行外側軟組織松解，術后21例22膝采用后穩定型假體，1例1膝采用限制型假體，術后外翻畸形基本得到矯正，HSS評分及股脛角有明顯提高及改善。本課題顯示了很好的中期隨訪結果，未發現膝關節不穩和松動，術后膝關節活動度、HSS評分和脛股角都有很大的提高（P＜0.05），膝關節后外側關節囊的松解對膝關節外翻畸形的伸直和屈曲間隙的韌帶平衡比較徹底。

膝關節外翻畸形行全膝關節置換術中有很多方法行韌帶松解，盡可能實施最小的松解達到膝關節間隙平衡和穩定，術中采用邊測量、邊松解的原則，避免過度松解，行膝關節后外側關節囊的松解是達到膝關節平衡安全和簡單的方法，特別注意避免損傷腓總神經，如果外側結構特別緊張，另外松解外側副韌帶后，不能切斷腘肌，否則會破壞膝關節外側在屈曲位的穩定性，如果術中需犧牲腘肌和外側副韌帶，就建議應用鉸鏈假體，術中為了保存關節線盡可能保留骨量減少截骨，避免擾亂膝關節術后運動學和對腓總神經可能的牽拉。

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Clinical analysis of total knee arthroplasty for treatment of valgus knee deformity

ZHOU WeiXU ZhenweiMA GuotaoWU DengkeZHAO Shiyang
Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Pingdingshan City in He'nan Province,Pingdingshan467000, China

R687

B

1673-9701（2016）12-0055-03

2016-03-15）