常規超聲聯合聲觸診組織定量技術診斷乳腺腫塊的價值

曾增，吳蓉，劉卉，姚明華，蒲歡

?

常規超聲聯合聲觸診組織定量技術診斷乳腺腫塊的價值

曾增1,2，吳蓉1,2，劉卉1,2，姚明華1,2，蒲歡1,2

(1. 同濟大學附屬第十人民醫院超聲科，上海200072；2. 同濟大學醫學院超聲醫學研究所，上海200072)

探討常規超聲聯合聲觸診組織定量技術(Virtual Touch tissue Quantification, VTQ)在鑒別診斷乳腺良惡性腫塊中的應用價值。自2014年2月至2015年6月期間收集同濟大學附屬第十人民醫院385例患者共387個腫塊，對各病灶進行聲觸診組織定量檢測，獲取乳腺腫塊VTQ值，腫塊良惡性以病理（穿刺活檢/手術切除）結果為金標準，構建ROC曲線，判斷診斷價值。常規超聲的敏感性、特異性、準確性分別為72.59%、84.27%、81.34%。VTQ的敏感性、特異性、準確性分別為80.11%、90.37%、87.21%。常規超聲聯合VTQ的敏感性、特異性、準確性分別為80.52%、92.44%、92.32%。常規超聲聯合聲觸診組織定量技術能夠提高診斷的敏感性、特異性和準確性，有助于乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷。

聲觸診組織定量技術；常規超聲；乳腺腫塊；鑒別診斷

0 引言

乳腺惡性腫瘤近年來在我國婦女惡性腫瘤中的發病率已上升至第一位。全世界范圍每年的新增患者數高達100萬，每年死亡的人數也達到478000之多[1]。因此，乳腺癌的早期診斷顯得尤為重要。鉬靶攝影和傳統二維超聲是臨床上常用的檢查乳腺腫塊的方法。由于鉬靶攝片對患者產生一定的電磁輻射使其應用受到限制，不適合于妊娠期女性，也不便于短時間內頻繁復查。超聲作為一種無創性檢查手段，使用方便及診斷率較高而被廣泛應用于乳腺疾病的診斷，但傳統二維超聲在乳腺腫塊成像時受偽影及致密腺體層對聲束的衰減等因素影響，僅憑二維聲像圖表現鑒別診斷乳腺腫瘤良惡性時亦存在困難。聲彈性成像的概念最早由Ophir等[2]于1991年提出，聲輻射力脈沖成像(Acoustic Radiation Force Impulse imaging , ARFI)是彈性成像技術中的一種，它通過超聲探頭向組織發射低頻脈沖或低頻振動，即可聞聲或次聲，計算局部形變后橫向傳播的剪切波速度，從而得出被測組織彈性量化值[3]。

聲輻射力脈沖成像包括聲觸診組織成像(Virtual Touch tissue Imaging, VTI)及聲觸診組織定量技術(Virtual Touch tissue Quantification, VTQ)。

本研究探討常規超聲聯合聲觸診組織定量技術(VTQ)在鑒別診斷乳腺良惡性腫塊中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2014年2月至2015年6月期間，對我院385例患者共387個腫塊進行聲觸診組織定量檢測。患者年齡18～82歲，平均(33.23±11.80)歲。腫瘤最大徑8.13～87.39 mm，平均(30.34±9.46)mm。所有腫塊均經穿刺或手術后病理證實。病理類型見表1。

表1 387個乳腺病灶病理類型

1.2 儀器設備

采用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀。9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz，配置ARFI成像技術軟件。

1.3 方法

患者取仰臥位或者側臥位，充分暴露乳房。先對乳腺內的腫塊進行常規二維灰階超聲檢查，然后進行聲觸診組織定量技術檢查。VTQ值為傳導速度(單位：m/s)，組織中剪切波傳導速度隨硬度的增加而上升；采用聲觸診組織定量模式，對腫塊的硬度進行定量分析，依次在病灶與其周圍正常乳腺組織中,分別獲取5個VTQ值，并取其中位數作為該病灶的最終VTQ值。機器設定VTQ值為0~8.4 m/s，在實際操作過程中排除操作的錯誤后，重復VTQ值均無明確數值顯示(即為X.XX m/s)，可判定其VTQ值超過上限值8.4 m/s，本研究為了統計，均將此類數值記錄為8.4 m/s。VTQ值越大，表示組織越硬；VTQ值越小，表示組織越軟。操作中囑患者屏住呼吸，以減少呼吸運動對VTQ值的干擾而影響VTQ 值的準確性。

所有檢查由一名有經驗的超聲醫師完成，避免不同操作者對結果產生的不同影響。檢查圖像保存在超聲儀器的硬盤內。圖像分析由兩名高年資醫師完成。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析，計量資料采用(x±s)表示。通過繪制VTQ值受試者工作特性曲線(Receiver Operating characteristic Curve，ROC)，計算VTQ值曲線下面積(Area Under Curve，AUC)及95%可信區間(Confidence Interval，CI)，計算Youden指數(敏感性+特異性-1)，獲取使Youden指數達到最大時所對應的最佳截斷點，并評價其診斷效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在387個腫物中，良性260個，惡性127個。良性病灶包括乳腺腺病65個，纖維腺瘤69個，乳腺腺病伴纖維腺瘤106個，導管內乳頭狀瘤14個，葉狀腫瘤3個，慢性化膿性炎癥1個，錯構瘤1個，纖維腺瘤伴管狀腺瘤1個。惡性病灶包括浸潤性導管癌115個，黏液癌3個，小管癌1個，導管內癌3個，乳頭狀癌3個，浸潤性小葉癌2個(見表1)。常規超聲診斷乳腺腫塊的敏感性、特異性、準確性分別為72.59%，84.27%，81.34%。

2.1 聲觸診組織定量技術診斷乳腺良惡性病灶

良性病灶VTQ值2.56±0.92 m/s，惡性病灶VTQ值6.71±0.54 m/s。兩者之間的差異有統計學意義（P<0.01）。以病理結果作為金標準，將VTQ的值構建ROC曲線(見圖1)，曲線下面積為0.894。

Youden指數最大值為0.744，該點所對應的VTQ值為5.91 m/s，以此截斷值為標準判斷乳腺腫物良惡性的敏感性、特異性、準確性分別為80.11%，90.37%，87.21%。本文研究發現一女性患者，63歲，乳腺病灶VTQ值為3.50 m/s，小于臨界值5.91 m/s，術后病理診斷為良性纖維瘤，而另一女性患者，56歲，乳腺病灶VTQ值為X.XX m/s,大于臨界值5.91 m/s，診斷為惡性病變，術后病理為浸潤性導管癌（見圖2、圖3）。

2.2 常規超聲與聲觸診組織定量技術聯合診斷

聲觸診組織定量技術較常規超聲鑒別乳腺腫塊良惡性的準確性提高，有明顯統計學差異(P<0.05)。常規超聲聯合聲觸診組織定量技術的敏感性、特異性、準確性分別為80.52%，92.44%，92.32%(見表2)。

表2 常規超聲,VTQ和兩者結合對乳腺良惡性腫塊診斷價值比較(%)

3 討論

常規超聲包括灰階超聲、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲，通過觀察分析乳腺腫塊的位置、大小、形態、邊界、血流情況、內部回聲、有無鈣化以及后方衰減，有無腋窩淋巴結腫大等，初步判斷病灶的良惡性。1995年Stravros[4]曾提出根據二維灰階聲像圖特點鑒別乳腺良惡性病變，雖然這個原則廣被接受，但其準確性較低。此后盡管有大量研究應用彩色多普勒超聲來鑒別乳腺病灶的良惡性[5-7]，但由于良惡性之間有較大的重疊，鑒別診斷能力并沒有提高。

聲彈性成像的概念最早由 Ophir等于1991年提出，1998年Krouskop等[8]報道乳腺內不同組織的彈性系數各不相同, 彈性系數由大到小排列為：浸潤性導管癌>非浸潤性導管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織。組織彈性系數越大表示組織硬度越大。這就為彈性成像鑒別乳腺腫塊良惡性提供了理論依據。根據激勵方式的不同，主要包括靜態/準靜態壓縮彈性成像和基于聲輻射力的動態彈性成像(Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI)。

ARFI技術是在聲彈性基礎上發展起來的一種新技術，它利用瞬時聲脈沖波機械激發生物組織，使組織產生縱向位移和橫向位移。剪切波是隨組織的橫向位移而產生的，它的衰減時間是通常超聲波的1/10000，因此探頭通過發射隨后的高度敏感的追蹤波來捕捉剪切波，通過計算剪切波相鄰波峰的時間差及波長來計算剪切波速度[9]。剪切波速度是一種評價組織彈性的絕對量化指標。組織的彈性好，順應性強，其剪切波的速度就低：組織的彈性降低，順應性差，其剪切波速度高[10]。

本研究中乳腺良性腫塊的VTQ平均值為2.56± 0.92 m/s，乳腺惡性腫瘤的VTQ平均值為6.71± 0.54 m/s，兩者采用t檢驗分析有顯著性差異(P<0.01)。127例乳腺惡性腫瘤中浸潤性導管癌占絕大多數，其VTQ值較高可能與浸潤性導管癌內含有較多的彈力纖維與間質成分，且彈力纖維排列密集，或間質血管的管壁機化、鈣化、間質成分發生玻璃樣改變有關；而本研究中的良性腫瘤大部分為乳腺病伴纖維腺瘤，其病理成分中纖維間質與腺體排列疏松，瘤體內含有豐富的黏多糖[11]，其質地相對較軟、彈性系數較低，故惡性組的VTQ值明顯高于良性組，此與前述乳腺內部不同組織成分的彈性系數各不相同相符[12]。

本研究采用聲觸診組織定量技術對乳腺良惡性腫塊進行檢測，結果顯示聲觸診組織定量技術鑒別診斷腫塊良惡性的敏感性、特異性和準確性分別為80.52%、92.44%、87.21%，明顯高于常規超聲的診斷能力(見表2)。尤其對于腫塊囊實性鑒別困難的病灶以及對于乳腺病灶僅僅表現為組織紊亂而無明顯腫塊時，VTQ顯示出其明顯優勢。當兩者聯合應用時診斷腫塊良惡性的敏感性、特異性和準確性分別為80.52%、92.44%、92.32%，較兩者單獨應用時有所提高。

本研究的局限性在于兩點：第一，聲觸診組織定量技術存在一定的缺點，其取樣框不可調節，儀器自定為0.5cm×0.5cm，而腫塊的大小差異性較大。對于較大的病灶來說，VTQ 測量時取樣框放置在哪里，它放置的位置是否會影響腫物的VTQ 值，有待進一步探討；對于較小的病灶來說，VTQ的取樣框測量時有可能把外周的正常組織也包括進去，所得的VTQ值則為病灶與周圍組織共同的數值，此時它并不能真實反映出病灶的實際數值。第二，研究樣本量有限，并且惡性腫瘤的病理類型主要是以浸潤性導管癌為主，而其他病理類型的例數較少，這與乳腺癌的發病率有關。浸潤性導管癌約占乳腺癌的70％，是乳腺癌最常見的病理類型。在今后研究中，我們將擴大樣本量，揭示不同病理類型的乳腺癌的聲觸診組織定量特征以指導臨床診斷及治療。

傳統二維超聲及彩色多普勒超聲在太小、太深或內部有壞死、硬化現象的乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷上存在很大的局限性。VTQ技術的優勢在于不用手動加壓，避免了人為因素影響的誤差，定量分析腫塊的軟硬度。同時VTI可顯示二維和多普勒均無明顯惡性聲像圖的未浸潤癌、微灶癌和微灶性小導管癌，能將臨床上一些較難診斷的邊界不清、形態不規則的乳腺病和炎性病變與惡性腫瘤作出鑒別，對乳腺癌診斷有較高的價值。

4 結論

綜上所述，常規超聲聯合聲觸診組織定量技術能提高乳腺腫塊診斷的敏感性、特異性和準確性。

[1] TANTER M, BERCOFF J, ATHANASION A, et al. Quantitative assessment of breast lesion viscoelasticity: initial clinical results using supersonic shear imaging[J]. Ultrasound in Med&Biol, 2008, 34(9): 1373-1386.

[2] OPHIR J, CESPEDES I, PONNEKANTI H, et al. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]. Ultrason Imaging, 1991, 13(2): 111-134.

[3] ZHAI L, MADDEN J, FOO WC, et al. Acoustic radiation force impulse imaging of human prostates ex vivo[J]. Ultrasound Med Biol, 2010, 36(4): 576-588.

[4] STAVROS A T, Thickman D, Rapp C L，et al.Solid breast nodules：use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions[J]. Radiology, 1995, 196(1): 123-124.

[5] Itoh A, UENO E, TOHNO E, et al. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis[J]. Radiology, 2006, 239(2): 341-350.

[6] DICKINSON R J, HILL C R. Measurement of soft tissue motion using correlation between A-scans[J]. Ultrasound Med Biol, 1982, 8(3): 263-271.

[7] COSTANTINI M, BELLI P, LOMBARDI R, et al. Characterization of solid breast masses：use of the sonographic breast imaging reporting and data systern lexicon[J]. Ultrasound Med, 2006, 25(5): 649-659.

[8] KROUSKOP T A, WHEELEr T M, KALLEL F, et al. Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression [J] . Ultrason Imaging, 1998, 20(4): 260-274.

[9] YERLI H, YILMAZ T, KASKATI T, et al. Qualitative and semiquantitative evaluations of solid breast lesions by sonoelastography[J]. J Ultrasound Med, 2011, 30(2): 179-186.

[10] KUMM T R, SZABUNIO M M. Elastography for the characterization of breast lesions: initial clinical experience[J]. Cancer Control, 2010, 17(3): 156-161.

[11] 李玉林. 病理學[M]. 6版. 北京:人民衛生出版社, 2004: 318-319.

LI Yulin. Pathology[M]. Vesion 6. Beijing: People’s medical publishing house, 2004: 318-319.

[12] GARRA B S, Cespedes E I, Ophir J, et al. Elastography of breast lesions: initial clinical results [J]. Radiology, 1997, 202(1): 79-86.

The combined use of ultrasonography and virtual touch tissue quantification in differentiating benign or malignant breast lesions

ZENG Zeng, WU Rong, LIU Hui, YAO Ming-hua, PU Huan

(1. Department of Medical Ultrasound, Shanghai Tenth People’s Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China;2.Ultrasound Research and Education Institute, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China)

Toexplore application value of combined use of ultrasonography and virtual touch tissue quantification in differentiating benign or malignant of breast lesions, from February 2014 to June 2015 385 patients with 387 leisons in our hospital were examined with virtual touch tissue quantification technique, and the VTQ (Virtual touch tissue quantification) values of breast lesions were obtained. The results of surgical pathology were taken as the golden standard and the ROC curve was constructed to evaluate diagnostic value. The sensitivity, specificity and accuracy of the diagnosis by ultrasonography are 72.59%, 84.27% and 81.34%; by VTQ are 80.11%, 90.37% and 87.21%; and by the combined use of them are 80.52%, 92.44% and 92.32%. The combined use of ultrasonography and virtual touch tissue quantification can help the differential diagnosis of breast lesions.

Virtuel Touch tissue Quantification(VTQ); conventional ultrasound; breast lesions; differential diagnosis

TB332 TH113.1

A

1000-3630(2016)-02-0142-04

10.16300/j.cnki.1000-3630.2016.02.011

2015-12-17;

2016-01-12

曾增(1990－), 女, 浙江臨安人, 碩士研究生, 研究方向為：超聲醫學。

吳蓉, E-mail: wurong7111@163.com