人工鼻淚道管植入治療急性淚囊炎的臨床觀察

劉云芳　楊衛華浙江省湖州市第一人民醫院眼科，浙江湖州　313000

人工鼻淚道管植入治療急性淚囊炎的臨床觀察

劉云芳楊衛華▲
浙江省湖州市第一人民醫院眼科，浙江湖州313000

目的探討人工鼻淚道管植入治療急性淚囊炎的臨床療效。 方法收集2012年4月～2014年8月在我院治療的急性淚囊炎患者48眼，隨機分為兩組，觀察組28眼給予淚小管探通引流，采用人工鼻淚道管植入術，術前及術后給予全身及局部常規抗感染治療。對照組20眼，行皮膚切開排膿、抗感染治療后采用傳統外路淚囊鼻腔吻合術。兩組患者術后均定期淚道沖洗，術后隨訪3～6個月，比較兩組的治愈率、面部瘢痕情況、患者滿意度、抗生素使用時間。結果48眼患者均順利完成手術。觀察組中，20眼（71.43%）完全治愈，5眼（17.86%）病情好轉，3眼（10.71%）治療無效，總體有效率為89.29%；而對照組20眼中，8眼（40.00%）完全治愈，4眼（20.00%）癥狀好轉，8眼（40.00%）治療無效，總體有效率為60.00%，觀察組治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2= 5.664，P＜0.05）。觀察組中，28眼均未出現明顯面部瘢痕，而對照組中5眼（25.00%）出現明顯面部瘢痕（χ2=7.814，P＜0.01）。觀察組中，2眼（7.14%）術后患者不滿意，而對照組為8眼（40.00%），差異有統計學意義（χ2=7.637，P＜0.01）。觀察組抗生素使用時間為（6.9±1.1）d，明顯低于對照組（14.1±4.3）d（P＜0.01）。結論人工鼻淚道管植入能有效治療急性淚囊炎，其效果優于外路淚囊鼻腔吻合術。

急性淚囊炎；人工鼻淚管；淚囊鼻腔吻合術；抗生素

［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 resu1ts of artificia1 naso1acrima1duct imp1antation in the treatment of acute dacryocystitis.Methods A tota1 of 48 acute dacryocystitis eyes were diagnosed and treated in our hospita1 from Apri1 2012 to August 2014.A11 patients were random1y divided into two groups:observation group（28 eyes）and contro1 group（20 eyes）.In observation group，patients received cana1icu1ar probing drainage，were imp1anted successfu11y with artificia1 naso1acrima1duct，systemic and 1oca1 administration of conventiona1 anti-infective therapy were received preoperative and postoperative；whi1e patients in contro1 group were received skin incision and drainage，underwent the traditiona1 off-road dacryocystorhinostomy after anti-infection.A11 cases were received anti-inf1ammatory therapy and 1acrima1 cana1icu1i aspirated pus necessari1y in the fo11ow-up visit for 3-6 months.Effective rate，the scar，satisfaction rate，the duration of antibiotic using were compared and ana1yzed in two groups.Results A11 subjects were received operations successfu11y.The study showed that 20 eyes（71.43%）were cured comp1ete1y，5 eyes（17.86%）got better after surgery，and obvious1y 3 eyes（10.71%）had no therapeutic effects in observation group，the tota1 effective rate was 89.29%.In contro1 group，8 eyes（40.00%）were cured comp1ete1y，4 eyes（20.00%）got better after surgery，and obvious1y 8 eyes（40.00%）had no therapeutic effects，the tota1 effective rate was 60.00%，the tota1 effective rate in observation was significant1y higher than that of contro1 group（χ2=5.664，P＜0.05）.The 28 eyes of observation group had no discovery scar，and there was 5 eyes with obvious facia1 scar in contro1 group（χ2=7.814，P＜0.01）.There were 2 eyes（7.14%）dissatisfaction in observation group and 8 eyes（40.00%）in contro1 group（χ2=7.637，P＜0.01）.In addition，the duration of antibiotic using in observation group was（6.9±1.1）d，was significant shorter than（14.1±4.3）d in contro1 group（P＜0.01）. Conclsion Artificia1 naso1acrima1duct imp1antation is c1ear1y effective than traditiona1 dacryocystorhinostomy therapy and can be a good a1ternative in treating acute dacryocystitis.

［Key words］Acute dacryocystitis；Artificia1 naso1acrima1duct；Dacryocystorhinostomy；Antibiotic

急性淚囊炎是眼科常見疾病，多由慢性淚囊炎繼發，淚囊慢性炎癥的急性發作，導致淚小管水腫、狹窄甚至阻塞，淚囊內液體潴留，囊腔內壓力升高，進一步導致周圍組織水腫、蜂窩織炎，甚至造成膿腫穿破皮膚面形成淚囊瘺管。傳統的治療方法是切開淚囊區皮膚，引流膿液，并行抗感染、淚道沖洗、擇期行淚囊鼻腔吻合術等治療，但此治療方法療程長，易留下皮膚瘢痕而且不能很好地恢復淚道的引流功能。自2012年4月起我院開展人工鼻淚道管植入治療急性淚囊炎患者，并對治療效果、抗生素使用情況等進行回顧性分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年4月～2014年8月我院收住治療的急性淚囊炎患者48例。急性淚囊炎入選標準：有慢性淚囊炎病史，淚囊區有紅、痛、腫。排除標準：既往鼻淚道手術史、鼻部外傷史、鼻淚道新生物、淚小管膿腫、先天性淚囊炎患者。隨機分為兩組，觀察組28例：年齡37～72歲，平均（56.1±10.27）歲，女21例，男7例，其中4例伴瘺管形成；對照組20例：年齡38～71歲，平均（54.0±11.4）歲，女16例，男4例，3例伴瘺管形成。兩組年齡及性別差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1觀察組 ①術前處理：術前探針探通淚小管或淚總管阻塞處，緩慢抽出淚囊內膿液，經淚小管引流膿液，同時給予患者靜滴左氧氟沙星針（2 mL∶0.2 g，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20041441），0.4 g，1次/d靜脈滴注抗感染，局部0.5%左氧氟沙星滴眼液（5 mL∶15 mg，參天制藥株式會社，國藥準字J20100046）及0.1%妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.A1con-Couvrenr.n.v.注冊證號H20090082）治療，治療1～5 d，平均（2.2±0.3）d。②手術方法：手術材料為人工鼻淚道管套包（湖南華福醫療器械科技有限公司）。術前10 min，鹽酸丙美卡因眼液（生產公司：s.a. A1con-Couvrenr.n.v.注冊證號H20090082）點術眼1次，用0.05%羥甲唑啉噴鼻劑浸潤棉片（深圳大佛藥業有限公司，國藥準字H10980317）及丁卡因浸潤棉片填塞下鼻道收縮麻醉鼻黏膜，5 min后取出?；颊哐雠P位，常規消毒術野。2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合行眶下神經阻滯麻醉及篩前神經阻滯麻醉。先用加入妥布霉素的生理鹽水緩慢沖洗淚道，由上淚小點探通進入淚道到達下鼻道，沖洗確認探通，沿探針空心管插入引導絲至鼻腔，從鼻腔勾出引導絲，將人工鼻淚道管擴張器沿導絲從下鼻道逆行植入淚囊，擴張鼻淚管的狹窄及阻塞部位，退出人工鼻淚道管擴張器芯桿，人工鼻淚道管擴張器外套管留置于鼻淚管中，用人工鼻淚道管推送器將人工鼻淚道管逆行植入淚囊，調整位置后，退出擴張器外套管，拔出導絲。加入妥布霉素的生理鹽水沖洗淚道。4例合并淚囊瘺管患者，術中不處理淚囊瘺管。③術后處理：術后繼續給予左氧氟沙星針0.4 g，1次/d，常規抗感染3～5 d，局部左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4～6次。患側鼻腔給予羥甲唑啉噴鼻劑治療1周，術后1周內每天加入妥布霉素的氯化鈉溶液沖洗淚道，1個月內每周沖洗淚道1～2次，以后每月沖洗淚道1～2次，連續6個月。2例瘺管未閉合患者于術后3周行Nd：YAG激光治療，治療后暫停淚道沖洗1周。

1.2.2對照組 采取傳統的治療方法，行全身及局部抗感染治療，炎癥局限后行淚囊區皮膚切開排出膿液，然后分別用生理鹽水、妥布霉素注射液及地塞米松注射液進行淚囊沖洗，并放置引流條引流膿液。一般約1～2周后炎癥控制，1～3個月后行傳統淚囊鼻腔吻合術，3例聯合摘除瘺管，術后1個月內每周隨訪，進行淚道沖洗，以后每月沖洗淚道1～2次，連續3～6個月。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者治療成功率評價標準［1］：治愈：淚道沖洗通暢，無流膿及流淚癥狀；好轉：淚道沖洗欠通暢，有少量返流，偶有流淚，無流膿癥狀；無效：淚道沖洗不通暢，有流淚、流膿癥狀，急性淚囊炎發作。治愈及好轉視為有效治療。

1.3.2面部是否留有瘢痕及程度評價標準［2］：無瘢痕：表面無痕跡，或僅有皮膚顏色輕度改變但無紅色；輕度瘢痕：表面有痕跡，皮膚顏色淡紅，有皮膚高出或凹陷，但＜1 mm；明顯瘢痕：表面痕跡明顯，皮膚顏色紅色或紫色，有皮膚高出或凹陷≥1 mm及變形。復查時發放本院統一制定的出院患者滿意度調查表，從服務效果、服務便利程度、服務環境、醫療服務質量、醫療費用五個方面進行評分，每個方面分0分、1分、2分三個選項，根據評分結果，總分0～4分為不滿意，5～10為滿意。本次所有調查表均回收。

1.3.3療程及抗生素使用時間觀察兩組患者治療的療程及抗生素總的使用時間。

1.4統計學方法

應用SPSS19.0統計學軟件進行統計處理，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療效果比較

觀察組14例患者經術前淚小管探通擴張引流膿液及抗炎治療，1～5 d后均一次性成功植入人工鼻淚道管，淚道沖洗通暢，術后2～5 d炎癥緩解，5～7 d左右淚囊區皮膚恢復正常，4例合并瘺管患者，2例自行閉合，2例于3周后行Nd：YAG激光治療后瘺口處皮膚立即皺縮，被焦痂覆蓋，約5～8 d后痂皮自然脫落，見瘺口閉塞，皮膚干燥平整看不見瘢痕，淚道沖洗通暢。術后6個月隨訪，28只眼中有20只眼淚道保持完全通暢，沖洗無阻力，皮膚不見瘢痕，效果評價為治愈，5例術后第2個月后未堅持復診，3～5個月再次出現淚溢，無流膿，淚道沖洗欠通暢，效果評價為好轉，總有效率89.29%，3例患者術后5個月出現流淚流膿，淚道沖洗不通，拔管后見肉芽組織增生，拔管后不通，效果評價為無效（10.71%）。4例合并瘺管者均未復發。全部病例術中未發生并發癥。未出現炎癥擴散、眶內膿腫、眶蜂窩織炎或海綿竇血栓等并發癥。

對照組20例患者淚囊區皮膚切開后，18例于1～3個月行傳統淚囊鼻腔黏膜吻合術并3例聯合摘除瘺管，2例因等待手術反復急性發作，多次切排，最終行淚囊摘除。術后6個月隨訪，8眼治愈（40.00%），4眼好轉（20.00%），總有效率為60.00%，無效40.00%，見表1。

表1　兩組患者療效比較［n（%）］

2.2兩組面部瘢痕情況比較

觀察組全部患者淚囊區均無瘢痕，對照組全部患者均有瘢痕（100.00%），其中5例有明顯瘢痕，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3兩組患者滿意度情況比較

觀察組患者滿意度（92.86%）高于對照組患者滿意度（60.00%）（P＜0.01），差異有統計學意義，見表2。

表2　兩組患眼術后面部瘢痕及滿意度比較［n（%）］

2.4兩組抗生素使用情況比較

觀察組患者經3～5 d抗感染治療，1周內可行人工鼻淚道管植入術；對照組患者需經7～14 d方可控制急性炎癥，手術需1～3個月后進行。觀察組及對照組抗生素使用時間分別為（6.9±1.1）d、（14.1±4.3）d，觀察組明顯短于對照組，差異有高度統計學意義 （t= 22.41，P＜0.01）。

3　討論

急性淚囊炎患者多有慢性淚囊炎病史，患者多有鼻淚管狹窄、鼻淚管阻塞或鼻淚管排泄功能障礙。當淚囊感染的細菌毒力較強時，炎癥急性發作，淚囊積聚大量積膿，淚小管黏膜因炎癥腫脹導致管腔進一步狹窄甚至閉塞，上下淚道全阻塞，淚囊內的潴留液無法排出，從而導致急性淚囊炎發作，并且炎癥會向淚囊周圍軟組織擴散，引起疼痛及組織水腫，如果處理不及時，膿腫向皮膚面破潰，最終淚囊瘺管形成［3］。

以往因擔心患者炎癥急性期，手術造成感染擴散，一般先給予全身抗生素治療15～30 d后，1～3個月后行鼻腔淚囊吻合手術治療。也有先給予淚囊切開引流，待炎癥控制后再行淚囊摘除術。這些治療方案存在治療周期長、損傷大、術后顏面部留有不同程度的皮膚瘢痕或畸形、術后可能永久淚溢等缺點。本研究中對照組按照傳統方法治療，也存在同樣的問題。

急性淚囊炎發作期淚小管黏膜水腫狹窄嚴重，淚道探通容易損傷淚小管，形成假道，甚至造成感染向周圍組織擴散；其次此時患者的痛覺也比較敏感，無法耐受探通術［4］。所以在急性淚囊炎發作期，一般是慎做淚道探通的。因此在觀察組手術前給予患者術前探針探通淚小管或淚總管阻塞處，緩慢抽出淚囊內膿液，使得淚小管開放引流膿液，降低淚囊壓力。地塞米松滴眼液的使用可以使組織炎性腫脹減輕，淚小管開放，有利于淚小管引流，其次減輕局部組織炎癥給患者帶來的疼痛。事實上我們觀察到一旦排放出淚囊內分泌物，急性炎癥迅速緩解，故1～5 d后手術是安全的。

隨著對淚道疾病認識的提高、新型材料出現及新的儀器設備出現，治療阻塞性淚道疾病出現了很多新的手術方法［5-7］。其中人工鼻淚道管植入術是一種操作簡單的微創的治療淚道阻塞方法［8-11］。人工鼻淚道管植入術對淚道及鼻腔的解剖結構損傷較小，即使手術失敗，不影響患者再選擇其他治療方法。

本文中使用人工鼻淚道管為湖南華福醫療器械科技有限公司生產，為聚氨基甲酸乙酯材料，組織相容性較好，一般可以永久留置體內，植入人工鼻淚道管后，解除了淚囊及淚囊以下的鼻淚管狹窄，從而達到引流淚液及淚囊內液的目的。

在操作中注意以下幾點：①動作輕柔。沖洗淚道和探通淚道時注意勿造成淚小點、淚小管損傷。②選擇從上淚小點探通。因為淚液70%從下淚小點排出，所以維持下淚小點及下淚小管的正常解剖及虹吸功能，對取得較好的手術療效至關重要。而一般淚囊炎急性發作時，下淚小管炎癥也更明顯，從操作上考慮上淚小點也較下淚小點更容易探通進入淚道，所以選擇從上淚小點探通避免下淚小點及下淚小管的醫源性損傷而影響手術療效。③術者要有豐富的淚道插管手術經驗，力求一次性成功。28例均一次性順利植入人工鼻淚道管，植入成功率為100%，與齊美華等［12］報道植入成功率為100%的相同，用時10～15 min。術后未發生眶蜂窩織炎、眶內膿腫或海綿竇血栓等并發癥，術后因為淚道恢復通暢，引流淚囊膿液，故炎癥消退快，使用抗生素強度大大減小，治療周期縮短。該方法操作簡單、手術時間短、不切皮膚、不分離組織、不鑿骨、不需要購置特殊的器械設備、手術風險較小，大多可在門診完成，特別適用于在基層醫院開展。

然而對照組中切排后炎癥控制需要1周以上，通常需要至少二次手術，在等待行鼻腔淚囊吻合手術的時間內又可能再次急性淚囊炎發作?；颊叩闹委熤芷诩翱股厥褂脮r間大大增加。在本研究中對照組抗生素使用時間為（14.1±4.3）d，遠遠長于觀察組（6.9±1.1）d。傳統淚囊鼻腔吻合術本身對鼻淚道解剖的要求高，而急性發作且經過切排治療的患者病情更加復雜，解剖結構不清晰，組織脆，粘連嚴重，分離難度大，導致手術的成功率低，且術后皮膚瘢痕明顯。在本研究中對照組中2例因等待手術反復急性淚囊炎發作，經過多次切排，最終因淚囊結構破壞嚴重而摘除，術后雖解決了急性淚囊炎發作的痛苦，但伴隨患者的是終身流淚癥狀，術后患者滿意度下降。全部患者均有面部瘢痕，其中5例瘢痕明顯，患者滿意度低。

本研究中發現觀察組4例伴有淚囊瘺管患者中2例自行閉合，作者考慮跟瘺管形成時間短，給予植入人工鼻淚管后，炎癥消退快，瘺管未完全上皮化相關。對于瘺管未自行閉合的2例患者采用張民眾［13］及馮先余等［14］報道的Nd：YAG激光治療淚囊瘺管。2例于人工鼻淚管植入3周后行Nd：YAG激光治療后瘺口處皮膚立即皺縮結痂，暫停淚道沖洗1周，約5～8 d痂皮脫落后，皮膚面平整，瘺口消失，淚道沖洗通暢。脈沖Nd：YAG激光成功用于治療淚道阻塞的報道較多［15，16］，在用于治療淚囊瘺管報道較少。在本研究中作者嘗試用脈沖YAG激光治療，發現也能促進淚囊瘺管的愈合。作者考慮其治療原理為脈沖Nd：YAG激光照射淚囊瘺管，激光照射使組織蛋白質變性，破壞了管壁的上皮細胞，造成無上皮細胞的新鮮創面，從而使瘺管閉合。但在本研究中病例較少，在這方面經驗少，療效還需進一步研究。

當然急性淚囊炎治療方法較多，各種手術療效文獻報道不一［17-20］。其中內窺鏡下經鼻淚囊鼻腔吻合目前非常流行，手術療效明顯，報道術后引流效果較好，無面部皮膚切口。但內窺鏡下經鼻淚囊鼻腔吻合對手術者技術水平要求高，眼科醫生開展手術的學習曲線較長，手術設備昂貴，手術費用高等缺點，限制了該手術在眼科，尤其在基層醫院眼科的開展［21，22］。

綜上所述，我們通過對兩組患者的觀察，認為人工鼻淚道管植入治療急性淚囊炎安全有效，患者能夠耐受，治療有效率高于傳統方法，患者術后面部無瘢痕，滿意度高，縮短了療程，減少了抗生素的使用，無明顯手術并發癥，手術不需要購置特殊的器械設備，手術操作簡單，手術時間短，特別適用于基層醫院開展。由于本研究術后觀察時間短，手術的遠期療效及人工鼻淚道管長期留置的并發癥等問題還需要進一步觀察。

［1］張敬先，鄧宏偉，顏波，等.新型淚道逆行置管術治療鼻淚管阻塞［J］.中華眼科雜志，2007，43（9）：806-809.

［2］李惠斌，蔡景龍，劉振中.瘢痕疙瘩臨床分級方法及其評價［J］.臨沂醫學?？茖W校學報，2004，26（2）：89-90.

［3］李鳳鳴.中華眼科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2005：930-931.

［4］葛堅.眼科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2005：146.

［5］Wi11iams B，Johnson D，Hurst J，et a1.Patterns and causes of epiphora referra1s to a tertiary ocu1op1astic practice［J］. Canadian Journa1 of Ophtha1mo1ogy Journa1 Canadien Dophta1mo1ogie，2014，49（2）：180-182.

［6］范先群，肖彩雯.鼻淚管阻塞的治療［J］.眼科，2009，18 （6）：374-376.

［7］Tambe K，Vydianath SH，Sandramou1i S.Successfu1 treatment of naso1acrima1 duct obstruction secondary to fibrous dysp1asia by externa1 dacryocystorhinostomy with mitomycin C［J］.Ophtha1mic P1astic&Reconstructive Surgery，2009，25（2）：164-165.

［8］張露，邢怡橋，賀濤，等.高密度多孔聚乙烯人工淚管植入治療外傷性淚道阻塞的療效分析［J］.臨床眼科雜志，2014，22（5）：445-447.

［9］張新霞，楊玉新，張海濤，等.球頭硅膠管逆行淚道植管術治療鼻淚道阻塞的療效及影響因素分析［J］.眼科新進展，2014，34（9）：882-884.

［10］徐志蓉，方廷兵，嚴浩.淚道激光再造聯合淚道逆行置管治療淚道阻塞［J］.國際眼科雜志，2014，14（1）：165-166.

［11］楊衛華，方暉，韓偉.鼻淚管逆行置管治療老年慢性淚囊炎48例［J］.中國老年醫學雜志，2014，34（23）：6775-6777.

［12］齊美華，席桂榮.改良永久性人工鼻淚管植入術治療慢性淚囊炎與鼻淚道阻塞［J］.國際眼科雜志，2012，12 （2）：365-366.

［13］張民眾，肖軍，皮練紅.Nd：YAG激光光凝固術治療先天性淚囊瘺［J］.激光雜志，2000，21（6）：68-69.

［14］馮先余.脈沖Nd：YAG激光治療淚囊瘺管［J］.眼外傷職業眼病雜志，2005，27（9）：707-708.

［15］張永，康秦莉.Nd：YAG激光淚道成形術治療淚道阻塞性疾病的臨床觀察［J］.中國傷殘醫學，2012，20（6）：59-60.

［16］徐傳賞，羅順利，陳永森.Nd：YAG激光聯合置管術治療淚道阻塞［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2011，33（12）：948-949.

［17］袁章流，方佳玲，彭俊榮，等.改良經鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術的臨床應用［J］.中華全科醫學，2013，11（12）：1916-1917.

［18］裘項旭，胡美君，葉響榮，等.盡早縫合法經鼻淚囊鼻腔吻合治療急性淚囊炎的療效觀察［J］.中國基層醫藥，2015，22（1）：20-23.

［19］任佑凡，王江偉.高齡急性淚囊炎的淚囊鼻腔吻合手術臨床體會［J］.中國實用眼科雜志，2012，30（12）：1499-1501.

［20］盧江，史葉琴，鄭莉芳.淚道激光成形術聯合中西藥灌注治療急性淚囊炎12例［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（6）：636-637.

［21］李冬梅，丁靜文.外路淚囊鼻腔吻合術是否將被淘汰［J］.中華眼科雜志，2014，50（8）：566-568.

［22］馬恒哲，丁琪.逆行植入淚道擴張引流管聯合藥物治療淚道阻塞性疾病的臨床效果［J］.中國當代醫藥，2015，22（8）：117-119.

Observation of artificial nasolacrimalduct imPlantation in the treatment of acute dacryocystitis

LIU YunfangYANG Weihua
Department of Ophtha1mo1ogy，the First Peop1e's Hospita1 of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou313000，China

R779.6

B

1673-97O1（2O16）11-OO46-O4

浙江省醫藥衛生科技項目資助（2016ZHB023）▲

2015-11-20）