帶鎖髓內釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效對比分析

于海軍遼寧省東港市中醫院骨科，遼寧東港　118300

帶鎖髓內釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效對比分析

于海軍
遼寧省東港市中醫院骨科，遼寧東港118300

目的比較分析帶鎖髓內釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法收集2014年3月～2015年1月期間我院就診的老年肱骨近端骨折患者92例，將患者按照隨機數字表法分為兩組，A組和B組，每組46例，A組采用帶鎖髓內釘治療，B組采用鎖定鋼板治療，比較兩組患者肩關節功能優良率、術中情況、骨折愈合時間及隨訪Constant-Mur1ey評分、并發癥發生情況。結果A組切口長度為（3.1±0.4）cm，小于B組的（11.7±2.5）cm，出血量為（89.5±14.9）mL，少于B組的（145.3±21.8）mL，手術時間為（72.6±13.7）min，短于B組的（90.8±16.2）min，術后3個月、6個月Constant-Mur1ey評分為（78.5±12.8、81.8±13.6）分，明顯高于B組的（71.3±11.5、78.2±12.9）分，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間［（2.8±0.3）月vs（3.3±0.5）月］、肩關節功能優良率（93.48%vs 84.78%）、術后12個月兩組Constant-Mur1ey評分（86.1±14.7 vs 84.9±14.1）、并發癥發生率（21.74%vs 15.22%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論帶鎖髓內釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折均可取得較好的效果，但帶鎖髓內釘治療老年肱骨近端骨折患者優勢更顯著，如在條件允許的情況下，應將帶鎖髓內釘作為手術治療老年肱骨近端骨折的首選方案。

肱骨骨折；帶鎖髓內釘；鎖定鋼板；內固定

［Abstract］Objective To compare the c1inica1 efficacy of the e1der1y patients with proxima1 humerus fractures treated with inter1ocking intramedu11ary nai1 and the 1ocking p1ate.Methods 92 patients of e1der1y proxima1 humerus fractures were se1ected from March 2014 to January 2015 in our hospita1，a11 of them were random1y divided into two groups，group A and group B，there were 46 cases in each group，group A used inter1ocking intramedu11ary nai1 treatment，group B used 1ocking p1ate treatment，the shou1der function exce11ent rate，intraoperative conditions，fracture hea1ing time and fo11ow-up Constant-Mur1ey score，comp1ications of two groups were compared.Results The incision 1ength of group A was（3.1±0.4）cm，1ess than（11.7±2.5）cm of group B，the 1ess b1ood 1oss was（89.5±14.9）mL，sma11er than （145.3±21.8）mL of group B，the operative time was（72.6±13.7）min，shorter than（90.8±16.2）min of group B，Constant-Mur1ey score after 3 months，6 months was（78.5±12.8，81.8±13.6）scores，significant1y higher than（71.3±11.5，78.2± 12.9）scores of group B，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）；Compared with group B，the fracture hea1ing time［（2.8±0.3）months vs（3.3±0.5）months］，shou1der function good rate（93.48%vs 84.78%），Constant-Mur1ey scores after 12 months（86.1±14.7 vs 84.9±14.1），the comp1ication rate（21.74%vs 15.22%）of group A were no significant differences（P＞0.05）.Conclusion The effect of e1der1y patients with proxima1 humerus fractures treated with inter1ocking intramedu11ary nai1 or 1ocking p1ate can is good，but the advantages of the inter1ocking intramedu11ary nai1 is more significant，we shou1d accept the inter1ocking intramedu11ary nai1 surgery as the preferred so1ution e1der1y proxima1 humerus fractures as under conditions permitting.

［Key words］Fractures；Inter1ocking intramedu11ary nai1；Locking p1ate；Fixation

肱骨近端骨折是臨床常見的一種骨折類型，中老年發生率較高，近年來，隨著交通業的快速發展，肱骨近端骨折的發生率呈現逐年升高的趨勢。患者有劇烈的疼痛感，會對正常的生活和工作造成嚴重影響，病情嚴重的患者預后較差［1］。肱骨近端骨折類型復雜，患者根據Neer分型可分為一至四部分骨折，不同的分型采用不同的方法進行治療，其中保守治療為一部分骨折采用的治療方案，而手術內固定多為二至四部分骨折采用的治療方案，主要因為二、三、四部分骨折移位比較明顯，如不及時采用有效的方法治療會有肩關節不穩及關節僵硬等并發癥發生，治療難度較大［2，3］。為了對比分析帶鎖髓內釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效，本研究對2014年3月～2015年1月期間我院就診的92例老年肱骨近端骨折患者分別采用帶鎖髓內釘、鎖定鋼板治療，以期探討治療老年肱骨近端骨折的最佳方案，使治療效果提升，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年3月～2015年1月期間在我院就診的老年肱骨近端骨折患者92例，所有患者對本次研究均表示知情同意并簽署知情同意書。將患者按照隨機數字表法分為兩組，A組和B組，每組46例，A組男25例，女21例，年齡最小53歲，最大71歲，平均（62.7±10.5）歲，左側29例，右側17例，骨折原因：墜落傷16例，壓砸傷12例，交通導致18例，Neer分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型22例，Ⅳ型5例；B組男27例，女19例，年齡最小52歲，最大74歲，平均（61.9±11.2）歲，左側31例，右側15例，骨折原因：墜落傷21例，壓砸傷10例，交通導致15例，Neer分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，兩組患者在性別、年齡、骨折原因等一般資料方面經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1A組 采用帶鎖髓內釘治療，該組患者均采用全麻或臂叢神經阻滯麻醉方法進行麻醉，患者仰臥沙灘位，沿肩峰向遠端做一長約3～5 cm的切口，鈍性分離三角肌，將大結節頂點的內側關節面邊緣充分暴露出來，順纖維方向將肩袖切開，進行骨折復位，在大結節頂部內側以導鉆進針，近端擴髓，操作應輕柔，以避免造成疏松部位骨折。插入合適型號的帶鎖髓內釘，釘尾深入骨面下約3 cm。先后在近端瞄準器及遠端瞄準器引導下分別做皮膚切口、分離軟組織、置入套管、鉆孔、測深，依次將近端、遠端各2枚鎖釘擰入，清洗后將傷口逐層縫合。

1.2.2B組 采用鎖定鋼板治療，該組患者均采用臂叢麻醉方式進行麻醉，平臥位，在胸大肌和三角肌之間溝處作一切口，將皮膚切開，逐層分離，將骨折處充分暴露，骨折復位，復位滿意后對骨折處進行固定。觀察患者是否存在骨折疏松，如存在則用人工骨填塞支撐，大、小結節的臨時固定使用克氏針，在肱骨大結節頂點下0.5 cm、結節間溝后1 cm位置安放鎖定鋼板，鋼板的長度應適當，采用螺釘鎖定，鋼板固定好后給予止血處理，對切口沖洗后關閉［4］。

1.3觀察指標

（1）術中情況：切口長度、術中出血量、手術時間；（2）骨折愈合時間；（3）肩關節功能優良率：兩組患者術后功能恢復情況用Neer評分進行評定，最低分為0分，最高分為100分，其中疼痛、功能使用情況、活動范圍、解剖位置所占分數分別為35、30、25、10分。根據評分將患者的恢復情況分為優、良、可、差四個等級，優：評分高于90分，良：評分介于80分與89分之間，可：評分介于70分與79分之間，差：評分低于70分，優良率為 （優+良）/總例數×100%［5］。（4）Constant-Mur1ey評分：患者的肩關節功能恢復情況采用Constant-Mur1ey評分進行評定［6］，評定時間為術后3個月、術后6個月、術后12個月。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）的形式描述，同組內不同時間之間數據比較用方差分析，兩組之間數據比較用t檢驗，計數資料以率（%）的形式描述，兩組比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中情況及骨折愈合時間比較

A組切口長度小于B組，術中出血量少于B組，手術時間短于B組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組術中情況及骨折愈合時間比較（）

表1　兩組術中情況及骨折愈合時間比較（）

組別　n　切口長度（cm）術中出血量（mL）手術時間（min）骨折愈合時間（月）A組B組t值P 46 46 3.1±0.4 11.7±2.5 6.28 ＜0.05 89.5±14.9 145.3±21.8 11.31 ＜0.05 72.6±13.7 90.8±16.2 9.47 ＜0.05 2.8±0.3 3.3±0.5 0.69 ＞0.05

2.2兩組肩關節功能優良率比較

A組優良率為93.48%，明顯高于B組的84.78%，但經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組肩關節功能優良率比較［n（%）］

2.3兩組患者不同隨訪時間患側肩關節相對Constant-Mur1ey評分比較

對兩組患者均給予為期12個月的隨訪。A組術后3個月、術后6個月Constant-Mur1ey評分明顯高于B組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12個月A組Constant-Mur1ey評分稍高于B組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者不同隨訪時間患側肩關節相對Constant-Murley評分比較，分）

表3　兩組患者不同隨訪時間患側肩關節相對Constant-Murley評分比較，分）

組別　n A組B組t值P術后3個月　術后6個月　術后12個月　F值　P 46 46 78.5±12.8 71.3±11.5 3.87 ＜0.05 81.8±13.6 78.2±12.9 2.95 ＜0.05 86.1±14.7 84.9±14.1 0.96 ＞0.05 6.41 9.08 ＜0.05 ＜0.05

2.4兩組并發癥情況比較

A組并發癥發生率為10例，發生率為21.74%，主要表現為延遲愈合、螺釘脫出、內翻畸形等，B組并發癥發生率為7例，發生率為15.22%，主要表現為術后感染、螺釘松動、股骨頭壞死等，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.41，P＞0.05）。

3　討論

肱骨近端骨折為肩部最常見的骨折之一，是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面的骨折［7］。肱骨近端骨折多發生于50歲以上人群，在全身骨折中所占比例約為4%～5%，其發生率與髖部骨折、橈骨遠端骨折發生率比較稍低。近年來，隨著我國逐漸步入老齡化社會，骨質疏松發生率升高，肱骨近端骨折的發生率也呈現逐年升高的趨勢。

肱骨近端骨折的治療方法多種多樣，目前臨床根據患者骨折情況可采用非手術方法治療和手術方法治療兩種，非手術方法治療主要針對無移位的穩定骨折或骨折移位不明顯的患者或移位性骨折但身體條件不能耐受手術治療的患者，該類人群占肱骨近端骨折患者的60%～80%［8］，而15%～20%的肱骨近端骨折患者則需要用手術方法治療，手術的方法主要包括髓內釘固定、切開復位鎖定鋼板內固定、肩關節置換等，其目的是骨折解剖復位、穩定固定、早期功能鍛煉及使肩關節功能得到最大程度的恢復［9］。由于老年肱骨骨折患者骨骼血運狀況差，骨皮質與年輕患者比較更脆弱，采用手術治療相對有較高的危險性，非常容易導致骨折不愈合、肱骨壞死等，因此，治療難度較大［10］。

鎖定鋼板及帶鎖髓內釘均為治療肱骨近端骨折的常用內固定方式，在長期的臨床應用中也收到了明顯的效果。鎖定鋼板是AO/AISF發明的新一代內固定材料，鎖定鋼板治療法是根據肱骨近端的解剖結構而設計的，十分貼近肱骨近端，無需預彎，對手術中骨折的復位更有利，特別是對骨質疏松和粉碎性骨折患者更為適用［11］；鎖定鋼板的主要生物力學特點為成角穩定性，螺釘與鋼板之間的角穩定性較好，使接骨板與骨面之間的壓力降到最低程度，骨膜不會受到破壞，能使骨骼的愈合速度加快［12］；鋼板近端的螺釘孔共有4個，所獲得的固定時間更長，效果更可靠，術后不需外固定，對患者的早期功能鍛煉非常有利［13，14］。但鎖定鋼板固定也存在一定的不足之處，如治療過程中需要廣泛的剝離骨折端軟組織，會嚴重破壞局部的血供，延長患者的骨折愈合時間，加大骨不連的發生幾率。

帶鎖髓內釘于1953年首次設計并使用，近年來在四肢骨折的治療中得到廣泛應用，是一種新型彈性內固定器材，有穩定的生物力學性能，適應證更廣泛［15］。帶鎖髓內釘通過中央型夾板而起到內固定的作用，在治療肱骨近端骨折方面有更好、更穩定的固定效果，更符合生物學固定原理；手術操作與骨折端距離較遠，手術的創傷小，可很好地控制斷端的分離，對骨及周圍軟組織的影響較小，屬于骨折治療的“微創技術”；帶鎖髓內釘治療不需要對骨膜進行剝離，使骨折斷端血運的有效避免了進一步破壞，促進骨折的愈合［16］。帶鎖髓內釘手術操作簡單，形成的制動強度和穩定性均較好，術后不需要石膏外固定，可保證患者盡早進行鄰近關節主動活動和部分負重［17］，帶鎖髓內釘有良好的抗旋轉、抗壓縮作用，可在保持肢體長度的同時對旋轉功能進行控制，使斷端之間的穩定性增加，減小應力遮擋，骨折端的壓力得以傳導，對骨痂生長造成刺激，加速骨折愈合，降低術后感染、骨不連、畸形愈合等各種并發癥的發生率［18，19］。

本次研究選取老年肱骨近端骨折患者92例，并分別采用帶鎖髓內釘及鎖定鋼板治療，結果表明，兩組患者骨折愈合時間、肩關節功能優良率、術后12個月Constant-Mur1ey評分、并發癥發生率相近，提示兩種方法治療老年肱骨近端骨折均可收到明顯的療效，且不會增加并發癥的發生率，但采用帶鎖髓內釘治療的A組患者在切口長度、術中出血量、手術時間、術后3個月、6個月Constant-Mur1ey評分均明顯優于采用鎖定鋼板治療的B組，且差異有統計學意義（P＜0.05），提示帶鎖髓內釘治療老年肱骨近端骨折相較于鎖定鋼板治療具有更明顯的優勢。

綜上所述，帶鎖髓內釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折均可取得較好的效果，但帶鎖髓內釘治療老年肱骨近端骨折患者優勢更顯著，該種手術方式對患者造成的創傷相對更小，切口長度更短、術中出血量更少、手術時間更短，具體的治療方法可根據患者的具體情況選擇適合的手術治療方式，但如在條件允許的情況下，應將帶鎖髓內釘作為手術治療老年肱骨近端骨折的首選方案。

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ComParative analysis of clinical efficacy of the Proximal humerus fractures in elderly treated with interlocking intramedullary nail and the locking Plate

YU Haijun
Department of Orthopedics，Donggang Chinese Medicine Hospita1 in Liaoning Province，Donggang118300，China

R687.3

B

1673-97O1（2O16）11-OO42-O4

2016-02-29）