乳腺多發性腫物Mammotome微創旋切術局部浸潤麻醉與靜脈麻醉的對照研究

朱彩榮　馬宏民　龍天柱　胡玲玉廣州市婦女兒童醫療中心乳腺外科，廣東廣州　510623

乳腺多發性腫物Mammotome微創旋切術局部浸潤麻醉與靜脈麻醉的對照研究

朱彩榮馬宏民龍天柱胡玲玉
廣州市婦女兒童醫療中心乳腺外科，廣東廣州510623

目的分析乳腺后間隙局部浸潤麻醉與靜脈麻醉用于乳腺多發性腫物Mammotome微創旋切術臨床效果，以指導臨床選擇應用。 方法將2013年7月～2015年9月在我院住院治療的680例乳腺多發性腫物行微創旋切術的患者，按麻醉方式分為試驗組（靜脈麻醉）和對照組（乳腺后間隙局部浸潤麻醉），每組340例，比較并分析兩組的麻醉效果及術前、術中和術后血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）、麻醉的不良反應發生率、患者對手術的滿意度和耐受度等。結果兩組麻醉成功率均為100.00%，試驗組術中、術后SpO2與對照組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01），術中MAP、HR與對照組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。試驗組患者的滿意度和耐受度高，不良反應發生率低，與對照組比較，差異均具有高度統計學意義（P＜0.01）。結論乳腺多發性腫物微創旋切術采用兩種麻醉方法均可以達到完成手術的麻醉效果，且安全可行，各有優勢，靜脈麻醉患者的滿意度和耐受度較高，臨床上可根據患者不同的病例特點，選取合適的麻醉方式。

局部浸潤麻醉；靜脈麻醉；Mammotome微創旋切系統；滿意度；耐受度

［Abstract］Objective To compare and ana1yze the c1inica1 effects of the 1oca1 infi1tration anesthesia and the intravenous anesthesia app1ied in Mammotome minima11y invasive surgery in the treatment of breast mu1tip1e 1umps for guiding the anesthesia se1ection in c1inic.Methods According to the method of anesthesia，680 cases of breast mu1tip1e 1umps patients with minima11y invasive surgery in our hospita1 from Ju1y 2013 to September 2015 were divided into the experimenta1 group，which underwent the intravenous anesthesia，and the contro1 group，which underwent the 1oca1 infi1tration anesthesia.There were 340 cases in each group.The preoperative，intraoperative and postoperative parameters inc1uding the anesthesia efficacy，the b1ood oxygen saturation（SpO2），the mean arteria1 pressure（MAP），the heart rate（HR），and the incidence of adverse reactions of anesthesia，as we11 as the satisfaction degree and the to1erance degree of patients，were compared between the two groups.Results The successfu1 anesthesia rate of two group was 100.00%，statistica11y significant differences were observed in the intraoperative and postoperative SpO2（P＜0.01），there was significant difference in the intraoperative MAP and HR between the experimenta1 group and the contro1 group（P＜0.01）.Higher satisfaction degree and to1erance degree as we11 as 1ower incidence of adverse reactions of anesthesia were occurred in the experimenta1 group compared with the contro1 group（P＜0.01）.Conclusion Good anesthetic effects are achieved to comp1ete the surgery by both anesthetic methods app1ied in Mammotome minima11y invasive surgery in the treatment of breast mu1tip1e 1umps.Both anesthetic methods are safe and feasib1e，with different advantages for each method.The patients undergone the intravenous anesthesia disp1ay higher satisfaction degree and to1erance degree.Appropriate anesthesia method can be se1ected according to the characters of individua1 patients in c1inic.

［Key words］Loca1 infi1tration anesthesia；Intravenous anesthesia；Mammotome minima1 invasive system；Satisfaction degree；To1erance degree

乳腺腫塊是乳腺疾病的最常見主要臨床表現之一。在乳腺腫塊的診斷和治療方面，傳統治療手術麻醉方法一般選擇局部浸潤麻醉下腫塊切除術，但是對多發性乳腺腫塊（單側乳房腫塊≥3個），Mammotome乳腺活檢系統顯示了巨大的優勢，其手術麻醉方法既可以選擇傳統局部浸潤麻醉法，也可選擇靜脈麻醉法，兩種麻醉方法各有優缺點。我院選擇2013年7月～2015年9月住院治療的680例乳腺多發性腫塊患者，分別應用靜脈麻醉和局部浸潤麻醉各340例，在超聲引導下采用Mammotome系統行乳腺多發性腫塊微創旋切術，取得了滿意的效果，現分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選自2013年7月～2015年9月在我院住院治療的乳腺多發性腫塊患者680例，按影像學BI-RADS分級Ⅳb級及以上患者不入分組，彩超和鉬靶檢查結果及臨床體檢均考慮診斷為乳腺纖維腺瘤等良性病灶，均為女性患者，年齡14～72歲，平均34歲；術前B超檢查發現單側乳腺腫塊2個及以上，最多一側9個，平均3.5個；最大直徑32 mm，最小直徑3 mm。全部病例均自愿要求行Mammotome乳腺活檢系統旋切活檢術。按照手術麻醉方法不同，分為試驗組和對照組兩組，每組各340例，試驗組采用異丙酚靜脈麻醉，對照組為乳腺后間隙浸潤麻醉，試驗組和對照組患者的年齡、腫塊大小和個數等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備 患者在進行乳腺腫物Mammotome微創旋切術前均詳細詢問病史，常規行血常規、凝血系列和心電圖檢查，檢查結果均無明顯異常，排除麻醉及手術禁忌證。

1.2.2麻醉前準備 靜脈麻醉藥使用異丙酚針劑，局部浸潤麻醉藥物臨用前配制：2%鹽酸利多卡因注射液10～15 mL+生理鹽水注射液 10～20 mL+鹽酸腎上腺素注射液（1 mL∶1 mg）1滴?；颊呷⊙雠P位，常規碘伏消毒、鋪巾，用包裹無菌套的B超探頭確認病灶位置，并選擇進針點。建立靜脈通道，按照手術要求準備好藥品、多功能監護儀和器械物品。

1.2.3麻醉方法①試驗組：使用異丙酚2 mg/kg進行靜脈麻醉，起效后即開始手術。②對照組：先用5 mL注射器在穿刺點部位打一小皮丘，皮下浸潤少許，再用長針頭在超聲引導下進入乳腺后間隙同時感覺推藥阻力瞬間減輕，邊注藥邊進針，正確位置是針尖到達乳腺后間隙時恰好在病灶底部，再適量推出麻藥約5 mL，按摩數分鐘即可以開始手術。每組均詳細記錄術前、術中和術后MAP、HR、SpO2變化及麻醉效果和術中并發癥情況。

1.3麻醉效果評定

本研究麻醉效果評定標準采用疼痛的主觀測評，麻醉效果由患者和醫師共同評價。醫師評價分為：麻醉完全、良好、有效和失敗4級。療效判定：①麻醉完全：手術過程無疼痛，手術順利，患者無疼痛感，無痛苦表情；②麻醉良好：術中有輕微疼痛，可忍受，患者有輕微不適感，但手術可順利進行；③麻醉有效：患者感覺疼痛，有痛苦表情，但可忍受手術進行或者術中追加麻藥；④麻醉失?。夯颊吒杏X劇烈疼痛，無法忍受，追加局麻藥仍疼痛，手術不能順利進行［1，2］。

1.4滿意度及耐受度評價標準

1.4.1滿意度評價標準采用滿意度問卷調查表對患者治療后的滿意度進行調查，內容包括：對手術效果是否感到滿意，術后是否無明顯不良反應，是否愿意向親友推薦該種治療方法，答案分為滿意、比較滿意、不滿意，總滿意度=滿意+比較滿意［3］。

1.4.2耐受度評價標準耐受度調查問卷應用3分利克特量表進行評價，內容包括：操作時是否感覺不適，是否有呼吸困難、心悸、疼痛；具體評分為：沒有為1分，輕度為2分，嚴重為3分；分值≤2分為耐受，耐受度為耐受患者占總數的百分比［4］。

1.5統計學方法

圖8和圖9是有支護的圍巖變形特性及力學分析結果。對比圖6和圖8可知，隧道開挖后大部分應力進行了釋放，開挖邊坡的位移在支護前后基本相同，水平位移支撐最大增加約0.1 mm，Y向位移最大約0.2 mm。這是大部分地面應力被釋放，因為隧道的初始支撐由鋼拱噴射錨支撐。后期的位移得到了控制，在支護之后，上部圍巖的位移基本上沒有變化。支護后，圍巖的位移及應力應變分布基本與支護前相同，在支護后第二條控制性結構面以上坡體的位移較大，以下區域基本沒有位移產生，第二條控制性結構面對邊坡開挖后的變形起到了控制作用；第一條結構面以上坡體位移最大，這說明第一條結構面以外巖體變形最大。

采用GraphPad Prism統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗或one-way ANOVE分析；計數資料以率（%）表示，采用Fisher's exact test檢驗或χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者麻醉效果比較

兩組680例患者均順利完成手術，無麻醉無效者，成功率均為100.00%，但試驗組麻醉完全、麻醉良好和麻醉有效三者與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組麻醉完全率較對照組明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者麻醉效果比較［n（%）］

2.2兩組平均麻醉實施時間、滿意度和耐受度比較

試驗組麻醉實施時間短，滿意度和耐受度高，與對照組比較差異均有高度統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組平均麻醉實施時間、滿意度和耐受度比較

2.3兩組生命體征變化情況比較

兩組手術前、術中和術后SpO2、MAP和HR均有變化，對照組術中血壓、心率上升明顯，試驗組術中MAP與對照組比較，差異具有高度統計學意義（P＜0.01）；試驗組術中和術后HR與對照組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；試驗組術中和術后 SpO2與對照組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01），見表3。

術中不良反應發生情況顯示試驗組發生血壓下降、心率減慢、SpO2下降和心率失常等心血管抑制15例（4.4%），呼吸抑制20例（5.9%），術后嘔吐10例（2.9%），術中恐懼焦慮應激反應發生率為4.4%，總不良反應發生率17.6%。對照組心血管抑制、呼吸抑制、術后嘔吐的不良反應發生率均為0，但術中恐懼焦慮應激反應發生率為85.0%，兩組比較差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。兩組均未出現麻藥中毒情況。見表4。

3　討論

Mammotome乳腺活檢系統與傳統開放手術活檢相比，具有手術時間短、穿刺準確、創傷小、操作簡單、術后恢復快、切口美觀等優點，是年輕女性，特別是多發性乳腺腫塊患者首選的治療方法，對乳腺腫塊可進行微創完整切除并可獲得明確的病理學診斷，已廣泛應用于臨床［5-7］。無痛是外科手術的基本要求，也是順利完成手術的必備條件。我們采用疼痛的主觀測評，麻醉效果由患者和醫師共同評價，簡單實用。Mammotome乳腺微創旋切活檢術通常多采用局部浸潤麻醉，該麻醉方法操作簡便，不足之處在于傳統局部浸潤麻醉是將麻藥注入乳腺的腺體組織，而年輕女性乳房腺體組織較致密，推注麻藥十分費力并且彌散范圍小，操作不便，常致藥量不足麻醉效果不佳。為了改善該麻醉效果我們已經依據乳房的神經解剖分布特點［8］，改良利用乳腺后間隙進行乳腺后間隙局部浸潤麻醉，應用在乳腺多發性腫物Mammotome微創旋切術中，因麻醉藥物能在乳腺后間隙形成一定的靜水壓，能增強阻滯痛覺感受器產生的生物電傳導，麻醉效果明顯，鎮痛時間更長；而且麻醉藥物不直接進入乳腺，因此注藥后手術區不會腫脹，在超聲引導下，腫物無偽影易鑒別，有注射麻藥量小、麻醉效果可靠、推注麻醉藥省力、產生麻醉效果快的優點［9］。

表3　兩組MAP、HR、SpO2比較，n=34O）

表3　兩組MAP、HR、SpO2比較，n=34O）

術前　術中　術后　F值　P項目　組別MAP（kPa）　試驗組對照組273.4 376.1 ＜0.01 ＜0.01 t值P值HR（次/min）　試驗組對照組276.5 79.44 ＜0.01 ＜0.01 t值P值SpO2（%）　試驗組對照組140.0 37.78 ＜0.01 ＜0.01 t值P值13.4±1.1 13.5±1.2 1.133 0.2577 90±10 90±11 0.000 1.000 98.0±2.0 98.0±2.0 0.000 1.000 11.4±1.3 15.4±1.1 43.31 ＜0.01 72±10 95±10 29.99 ＜0.01 95.0±3.0 97.0±1.0 11.66 ＜0.01 13.1±1.2 13.2±1.1 1.133 0.2577 80±10 85±10 6.519 ＜0.01 97.0±2.0 98.0±2.0 6.519 ＜0.01

表4　術中兩組不良反應發生情況［n（%）］

乳腺多發性腫物常常分散在乳腺多個象限，因此乳腺后間隙麻醉常常需要采用多處進針注藥浸潤組織，而多處進針給患者帶來更多的痛苦，同時切除多發性腫物手術花費時間比較長，往往會引起患者的疼痛感受及焦慮情緒、另外患者手術時清醒狀態往往有對手術產生恐懼感，手術創傷所導致的疼痛牽拉、陌生不熟悉的醫療環境壓迫感，真空輔助旋切系統手術時的噪音聲等多種綜合因素影響，容易導致患者緊張、焦慮、應激反應增高。為了減少上述因素給患者帶來不良影響，我們也實施了異丙酚靜脈麻醉下進行Mammotome乳腺腫物微創旋切術。異丙酚其化學名為2，6-雙異丙基苯酚，具有起效快、作用時間短、麻醉效果確定，麻醉蘇醒迅速、平穩、安全，無明顯體內蓄積現象，術后惡心嘔吐發生率低等優點［10，11］。在使用異丙酚靜脈麻醉后，不但可使患者迅速無痛又可使患者無恐懼感，在患者不知曉的情況下完成手術，可以降低患者因為手術引起的應激反應。應激反應可引起一系列的心理生理變化，可使心率、血壓和心肌收縮力改變，冠狀動脈血流明顯減少，破壞心肌氧供平衡，導致心肌缺血和心律失常。異丙酚靜脈麻醉一方面可使患者鎮靜鎮痛，消除患者對手術恐懼和疼痛刺激，另一方面可以抑制交感神經系統興奮副交感神經系統，使機體緊張水平有所下降，可降低外周血管阻力，可消除或緩解焦慮水平，明顯降低了應激反應。藥物使用2～3 min后部分患者，特別是既往有高血壓病史患者BP、HR下降比較明顯，但是仍在正常范圍，一般情況下可不予處理。

本研究結果發現，兩組術前、術中和術后 SpO2、MAP和HR均有變化，試驗組術中和術后SpO2與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但是SpO2變化值在正常范圍內，臨床上不用處理；試驗組術中MAP與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），術中和術后HR與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明異丙酚對呼吸和循環系統有一定抑制作用，可導致低血壓發生，用藥后可引起呼吸變淺或短暫性呼吸暫停，需要在麻醉師監護下使用，偶有SpO2下降90%以下，但持續時間短暫，一般給氧可自行恢復。文獻報道［12-15］異丙酚引起血壓下降的機制是多方面的，包括其抑制腎素血管緊張素系統、阻斷交感神經末梢釋放去甲腎上腺素、抑制血管運動中樞、抑制心肌收縮力、降低心排血量及對外周血管的直接擴張作用等，其中血管的擴張作用可能占主要地位，可有效降低由于應激反應引發的心肌缺血等嚴重并發癥的發生。

本研究中試驗組有惡心嘔吐現象發生，雖然發生率低，但是高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），所以必須強調術前禁食、禁水最少4 h以上，避免上感咳嗽病史，常規血壓、血氧飽和度、心電監護，同時應做好有吸氧、氣管插管的搶救設備的準備工作，嚴格掌握手術適應證，做好輸液準備，防止嘔吐窒息、咳嗽等引起的并發癥，保證手術無痛和安全。因靜脈麻醉術中由專業麻醉醫生對患者進行麻醉和監護，患者可在安靜、舒適的狀態下進行，有利于手術醫生快捷準確地完成手術，提高了麻醉和手術的安全性。

本組研究中所有患者均未發生麻醉無效或麻醉失敗情況，表明兩種麻醉方法均可應用于乳腺多發性腫物Mammotome乳腺活檢系統乳腺微創旋切活檢術，但試驗組有麻醉完全率高，試驗組患者不能回憶術中情況，無不適感，恐懼焦慮發生率低，麻醉實施時間短，滿意度和耐受度高。對照組術中血壓、心率上升明顯，術中部分均有不適感，且有不同程度痛苦回憶，大部分患者有不同程度的恐懼焦慮感。因每個人對于耐受疼痛程度不同、心理素質及經濟條件不同，臨床上可以選擇不同的麻醉方法。對疼痛較敏感、焦慮恐懼、應激反應明顯，中度以上及精神緊張，血壓偏高心率偏快，手術相對復雜的患者可以選擇異丙酚靜脈麻醉有優勢；對心理素質好、疼痛不敏感患者可以選擇乳腺后間隙局部浸潤麻醉，該麻醉副作用較少，操作簡單方便，費用低廉、手術時患者清醒、能主動配合手術、易于發現手術變化、不需麻醉醫生監護，手術可在門診進行。但進行乳腺后局部浸潤麻醉手術過程中醫生護士應充分重視對患者的心理護理，消除或緩解恐懼焦慮程度，降低應激反應。

綜上所述，本研究對兩種麻醉方法進行了比較分析，均能達到順利完成手術，且安全可行，各有優勢，臨床工作中對乳腺多發性腫物行Mammotome微創旋切術，可根據患者不同的病例特點并結合患者要求，選取合適的麻醉方式，讓患者的滿意度提高及Mammotome乳腺微創旋切活檢術得到更廣泛的應用。

［1］劉廣寅，劉琳，張志勇，等.乳腺腫塊微創旋切術中應用乳腺后間隙麻醉的效果［J］.中國老年學雜志，2012，32 （11）：2240-2241.

［2］徐俊峰，林梅，謝穎祥.乳腺后間隙麻醉在乳腺腫塊微創旋切術中的臨床價值［J］.中國現代手術學雜志，2014，18（6）：464-467.

［3］常明紅.牙周治療聯合手術療法治療牙齦瘤的療效觀察［J］.中國現代醫生，2014，52（23）：126-128.

［4］Steinfort DP，Irving LB.Patient satisfaction during endobronchia1u1trasound-guided transbronchia1 need1e aspiration performedunder conscious sedation［J］.Respir Care，2010，55（6）：702-706.

［5］渠寧，陳積賢，丁凌，等.高頻超聲引導下8G麥默通微創旋切系統在臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶治療中的應用價值［J］.中國現代醫生，2013，51（21）：144-146.

［6］羅琳娜，王俊.超聲引導下麥默通微創旋切系統治療乳腺良性腫塊與開放手術的療效比較［J］.中國現代醫生，2011，49（25）：40-41.

［7］Schaefer FK.Interventiona1 b1eeding hematoma and scarformation after vacuum-biopsy under stereotactic guidance Mammotome R-system 11g/8g vs.ATECR-system 12g/9g［J］. European Journa1 of Radio1ogy，2012，81（5）：739-745.

［8］谷方，趙琛，龔少蘭.成年女性乳頭和乳暈神經分布的應用解剖［J］.青島大學醫學院學報，2001，37（4）：321-322.

［9］朱彩榮，馬宏民，蔡媛璇，等.乳腺后間隙局部浸潤麻醉在乳腺多發性腫物Mammotome系統旋切術中的臨床研究［J］.醫學理論與實踐，2012，25（5）：513-516.

［10］Iravani M，Cha1abi J，Kim R，et a1.Propofo1 sedation for infants with idiopathic c1ubfoot undergoing percutaneous tendoachi11estenotomy［J］.J Pediatr Orthop，2013，33（1）：59-62.

［11］Quario Rondo L，Thompson C.Efficacy of propofo1 compared to midazo1am as an intravenous premedication agent［J］.Minerva Anestesio1，2008，74（5）：173-179.

［12］劉雪茹，唐顯玲.異丙酚降壓作用機制的研究進展［J］.醫學綜述，2010，16（21）：3320-3323.

［13］康建勛，劉立業.異丙酚復合瑞芬太尼在老年高血壓患者麻醉中的應用價值探析［J］.中國醫學創新，2015，12（34）：131-132.

［14］黃潔蓮.舒芬太尼與氯胺酮分別復合異丙酚應用于乳腺微創手術中的效果分析［J］.中國婦幼保健，2013，28 （18）：3032-3033.

［15］扈書軍.異丙酚聯合異氟醚對下腹部手術圍術期麻醉應激反應的影響分析［J］.中國醫學創新，2014，11（20）：146-148.

ComParative research of aPPlying local infiltration anesthesia and intravenous anesthesia in Mammotome minimal invasive system for multiPle breast lumPs excision

ZHU CairongMA HongminLONG TianzhuHU Lingyu
Department of Breast Surgery，Guangzhou Women and Chi1dren's Hospita1 Medica1 Center，Guangzhou510623，China

R614

A

1673-97O1（2O16）11-OOO9-O4

廣東省省級科技計劃項目（2015A020211017）

2016-01-28）