慢性腎功能衰竭患者頸部血管彩超的應用及臨床價值

趙霞　郭馨　張東成遼寧省人民醫院腎內科，遼寧沈陽　110016

慢性腎功能衰竭患者頸部血管彩超的應用及臨床價值

趙霞郭馨張東成
遼寧省人民醫院腎內科，遼寧沈陽110016

目的評價慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）患者頸部血管彩超的應用及臨床價值。方法選擇2013年1月1日～12月31日在我院住院的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）4期的慢性腎功能衰竭患者，收集原發病為高血壓腎損害（A組）、2型糖尿病性腎病（B組）、慢性腎小球腎炎（C組）的患者各20例。各組患者隨訪1年后，觀察患者腎小球濾過率估計值（estimated glomerular filitration rate，eGFR）下降程度。結果A組和B組頸總動脈（CCA）的中膜厚度（IMT）均較C組明顯增厚（P＜0.05），而A組和B組頸總動脈的IMT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組和B組頸總動脈的斑塊形成和內膜增厚硬化的例數總和明顯多于C組（P＜0.05）。隨訪1年后，A組和B組eGFR的下降程度較C組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而A組和B組eGFR的下降程度無顯著差異（P＞0.05）。結論頸部血管彩色超聲多普勒可以幫助評價腎功能進展的速度，有助于評估預后。

慢性腎功能衰竭；頸部血管彩色超聲多普勒；內膜增厚；斑塊形成

［Abstract］Objective To evaluate the application and clinical value of carotid duplex ultrasound in patients with chronic renal failure（CRF）.M ethods Patientswith stageⅣCRF treated in our hospital from January 1，2013 to December 31，2013 were selected and divided based on their primary diseases into three groups:hypertensive kidney lesion （group A），type 2 diabetic nephropathy（group B），and chronic glomerulonephritis（group C），each with 20 cases.The patients in three groups were followed up for 1 year and the declining degree of estimated glomerular filitration rate （eGFR）was observed.Results The intima-media thickness（IMT）of common carotid artery（CCA）was significantly higher in group A and group B than in group C（P＜0.05），while therewas no significant difference in IMT between group A and group B（P＞0.05）.The cases of plaque formation and intima thickening and sclerosiswere significantlymore in group A and group B than in group C（P＜0.05）.After 1 year of follow-up，the decline of eGFR wasmore significant in group A and group B than in group C（P＜0.05）；while there was no significant difference in eGFR between group A and group B（P＞0.05）.Conclusion Crotid duplex ultrasound can help to evaluate the progressive rate of renal function，thus can cntribute to assessment of prognosis.

［Key words］Chronic renal failure；Carotid duplex ultrasound；Intima thickening；Plaque formation

由于社會人口的老齡化，糖尿病和高血壓發病率的增加，以及醫療水平的持續發展，慢性腎功能衰竭（CRF）患者越來越多，目前引起CRF的原發病大多數為高血壓腎損害、2型糖尿病性腎病和慢性腎小球腎炎。在治療中，如何延緩慢性腎功能衰竭的進展，使患者推遲進入尿毒癥期顯得尤為重要。頸部血管彩色超聲多普勒由于其操作簡單，近年來在臨床工作中被應用廣泛，而且近年來發現，頸部血管動脈粥樣硬化病變的程度與全身動脈粥樣硬化的程度相一致。本研究旨在通過檢查各組患者頸部血管彩色超聲多普勒，明確頸部血管病變程度，觀察各組患者腎小球濾過率下降速度的差異，幫助醫生在臨床工作中找到評估患者腎功能遠期預后的簡便方法，有助于正確評估病情預后，適時選擇保守治療或透析治療。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月1日～12月31日在我院住院的CKD4期的CRF患者，收集原發病為高血壓腎損害（A組）、2型糖尿病性腎病（B組）、慢性腎小球腎炎（C組）的患者各20例，每組患者收集20例為止。A組男13例，女7例，年齡55～75歲，平均（62.4±16.7）歲；B組男6例，女14例，年齡45～76歲，平均（65.1± 14.2）歲；C組男12例，女8例，年齡26～69歲，平均（57.9±13.5）歲。排除標準：近1個月內有嚴重急性心衰，嚴重急性腦血管病變，年齡≥80歲或≤25歲者。所有患者入組時完善頸部血管彩色超聲多普勒檢查，并測定eGFR1值，予海昆腎喜膠囊口服降肌酐，并給予有效降壓及降糖治療，使血壓＜140/90mm Hg，空腹血糖＜7mmo/L，餐后2 h血糖＜11.1mmol/L。所有患者隨訪1年，隨訪期滿時再次測定eGFR2值。

1.2測量方法

患者取仰臥位，頸部充分暴露并仰伸，頸總動脈內中膜測量位置距分叉處1 cm以上，取不同位置測量3次，取平均值為頸總動脈的IMT值，左右兩側分別測量。每例患者左右兩側頸總動脈的IMT，取動脈硬化嚴重側的測量值。規定IMT直徑＜0.9 mm為正常；直徑＞1.5mm或局限性增加0.5mm或較相鄰部位增加50%定義為斑塊；介于兩者之間為內膜增厚硬化。所有患者均由同一位有豐富超聲經驗的副主任醫師在同一臺PHLIPSHD11-2多普勒彩色超聲診斷儀上完成儀器操作及參數測量和超聲診斷。

1.3eGFR計算

采用Cockcroft-Gault方程計算eGFR。eGFR=｛［140-年齡（歲）］×體質量（kg）×88.4/［血肌酐（μmol/L）×72］｝×（女性0.85）［1］。

1.4統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。正態分布及方差齊性的計量資料比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組頸總動脈的IMT比較

CRF患者中A組和B組頸總動脈的IMT均較C組明顯增厚（P＜0.05），而A組和B組頸總動脈的IMT比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2三組頸總動脈的斑塊形成和內膜增厚硬化比較

A組和B組頸總動脈的斑塊形成和內膜增厚硬化的例數總和明顯多于C組（P＜0.05），見表2。

2.3三組eGFR下降程度的比較

隨訪1年后，A組和B組eGFR的下降程度較C組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而A組和B組eGFR的下降程度無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表1　三組頸總動脈的IMT比較（±s，mm）

表1　三組頸總動脈的IMT比較（±s，mm）

注：與C組比較，*P＜0.05

組別　n　IMT A組B組C組F值P值20 20 20 1.20±0.33*1.51±0.49*0.72±0.16 5.82 0.016

表2　三組頸總動脈的斑塊形成和內膜增厚硬化比較［n（%）］

表3　三組eGFR下降程度的比較（±s，m L/m in）

表3　三組eGFR下降程度的比較（±s，m L/m in）

注：eGFR1為入組時eGFR值；eGFR2為隨訪1年后的eGFR值

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3　討論

CKD患者動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發生率較正常人明顯增高［2］，而終末期腎臟病的患者死亡原因多為心腦血管疾病，血管動脈粥樣硬化的嚴重程度很可能影響CKD患者的預后及轉歸，旨在通過此研究找到一種檢測方法，幫助評估慢性腎功能衰竭患者的遠期預后。

頸動脈因其位置表淺、易于觀察、病變相對較早等優點成為早期反映全身動脈情況的窗口［3］，頸總動脈的IMT是頸動脈粥樣硬化的早期獨立預測因子［4］。IMT是頸動脈管腔內膜的界面與血管中層的外膜界面之間的距離，IMT厚度的增加與血管粥樣硬化嚴重程度密切相關，因此，其常被用作預測血管風險的評估指標。本研究中我們通過彩色超聲多普勒測量三組患者頸總動脈的IMT，發現A組和B組頸總動脈的IMT均較C組明顯增厚，差異有統計學意義（P＜0.05），而A組和B組間頸總動脈的IMT無明顯差異。A組頸總動脈的內膜增厚硬化例數明顯多于C組，而B組頸總動脈的斑塊形成例數明顯多于C組，A組和B組斑塊形成及內膜增厚硬化例數總和明顯多于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果與以往研究相一致。眾多研究證實，糖尿病患者無論在冠狀動脈還是腦動脈、腎動脈、周圍動脈，都存在較同年齡非糖尿病患者更為嚴重的動脈粥樣硬化［5］，本研究中，B組患者均有斑塊形成或內膜增厚硬化，提示糖尿病患者頸部血管均有不同程度的動脈粥樣硬化［6］，進一步證實了糖尿病患者動脈粥樣硬化程度更為嚴重。動脈粥樣硬化的發生機制主要包括氧化應激、炎性反應和血管內皮功能受損這3個因素，其中，血管內皮功能受損是動脈粥樣硬化發生的重要啟動環節，這不僅是因為血管內皮起著覆蓋血管內腔的屏障保護作用，同時還是人體的重要的內分泌器官和效應器官。高血壓、糖尿病發生、發展的重要病理基礎是血管功能尤其是血管內皮功能的損害［7］，各種心血管危險因素，如年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、左心室肥厚、血脂異常、中心性肥胖、胰島素抵抗、炎癥、交感神經功能障礙、高尿酸血癥等均可導致血管內皮細胞功能受損，從而引發全身血管，包括頸部血管的亞臨床動脈粥樣硬化病變［8］。而且有研究指出，高血壓患者頸動脈內膜-中膜厚度及斑塊形成發生率與血壓水平程度及高血壓病程呈現明顯的正相關性。

另外，隨訪1年后A組和B組eGFR的下降幅度較C組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而A組和B組間eGFR的下降幅度無顯著差異，提示對于終末期腎衰竭前期的患者，動脈粥樣硬化越嚴重，eGFR下降的速度越快。通過本研究可知，如果減輕患者的動脈粥樣硬化程度，或許對保護殘余腎功能有更好的療效。有研究證實高血壓的早期腎損害和動脈粥樣硬化顯著相關［9］，高血壓、腎功能下降，動脈硬化可能互為因果形成惡性循環［10］。也有眾多研究已發現他汀類降脂藥有抑制腎小球系膜細胞增殖和減少蛋白尿［11］，保護腎臟的作用，也進一步證實減輕動脈粥樣硬化有保護腎臟的作用［12］。

超聲檢查能夠全程追蹤血管的走行，能夠清晰觀察大動脈管壁的粗糙程度、中膜厚度、是否有斑塊形成及判定斑塊的穩定性［13］。IMT的增加和斑塊形成是動脈粥樣硬化患者血管通過彩色超聲多普勒能被檢測到的兩個重要表現［14］，其中IMT的測量應用更為廣泛，而且在臨床實踐過程中有操作簡便、可重復性好、無創傷等優勢［15］。但超聲檢查需避免人為因素影響，因此我們所有超聲檢查均由同一位有經驗的醫生在同一臺超聲儀上完成，避免了實驗誤差。

本研究旨在提醒大家重視超聲檢查，通過其初步篩查，評估CRF的轉歸，對頸動脈粥樣硬化嚴重的患者應縮短監測腎功能等指標的時間間隔，適時透析治療，以免錯過最佳透析時機。

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App lication and clinical value of carotid dup lex ultrasound in patients with chronic renal failure

ZHAO Xia GUO XinZHANG Dongcheng
Department of Nephrology，Liaoning People's Hospital，Shenyang110016，China

R445.1；R692.5

A

1673-9701（2016）20-0029-03

2016-05-17）