股骨近端防旋髓內釘內固定在老年股骨轉子間骨折中治療圍術期隱性出血研究

張際平　葉頌霖　伍見峰

[摘要]目的 探討股骨近端防旋髓內釘內固定（PFNA）在老年股骨轉子間骨折中治療圍手術期隱性出血影響因素。方法 選取2014年2月～2015年1月我院收治80例行PFBA治療股骨轉子間骨折老年患者為研究對象，比較患者術后1、2、3d隱血出血量，并分析性別、年齡、骨折類型、體重、手術時間、合并癥、是否放置引流管等相關因素對隱形出血影響。結果 患者術后第1天隱性出血量顯著多于術后第2、3天，呈逐漸減少趨勢，組間各值比較差異有統計學意義（P<0.05）。年齡>75歲、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級，合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間≥1.5h患者圍手術期隱性出血量相對增多，比較差異有統計學意義（P<0.05）。年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間均為影響PFNA治療老年股骨轉子間骨折中隱性出血危險因素。結論 老年股骨轉子間骨折手術治療圍手術期隱性出血易發生于術后24h內，臨床中對高齡、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級且合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、手術時間>1.5h患者應密切監測生命體征、檢測血常規，積極預防隱性出血所引起不良事件。

[關鍵詞]老年；股骨轉子間骨折；股骨近端防旋髓內釘內固定；隱性出血

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-203-04

股骨轉子間骨折為臨床中常見骨折類型，好發于中老年患者，對患者生活質量造成嚴重影響。手術為治療股骨轉子間骨折主要方法，PFNA具有創傷小、固定效果好等特點，被廣泛應用于臨床。以往臨床中認為PFNA術中出血量少，對患者影響較小，但實際臨床工作中發現患者術后血紅蛋白、紅細胞比容顯著下降，隨著研究深入，發現術后患者存在隱性出血。術后隱性出血對患者預后甚至生命影響較大，為探究PFNA在老年股骨轉子間骨折中治療圍手術期隱性出血量及影響因素，筆者進行本次研究，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2015年1月我院骨科住院部收治80例行PFBA治療股骨轉子間骨折老年患者為研究對象。其中男38例，女42例；年齡65-81歲，平均（74.8±3.4）歲。所以患者均符合納入標準，且均在醫師告知下了解疾病、手術方法，簽署手術同意書和知情同意書，自愿進行手術和本次研究。

1.2納入及排除標準

（1）所有患者入院后根據病史、臨床表現，結合X線、CT等相關輔助檢查均明確診斷為股骨轉子間骨折。（2）所有患者均為初次股骨轉子間隔著，行擇期手術，均有手術指征，無手術絕對禁忌證。（3）排除合并有嚴重心肺肝腎功能不全患者，排除有血液系統疾病、凝血功能障礙患者。（4）排除有精神疾病、癡呆等不能配合完成治療和研究患者。

1.3方法

收集患者一般情況，包括性別、年齡、骨折類型、體重，并統計患者合并癥，包括高血壓、糖尿病、肝功能障礙、腎功能障礙、肺部感染、心腦血管疾病，統計患者手術時間、是否放置引流管等。患者術前及術后1、2、3d分別檢測血常規，通過Gross方程計算患者隱性出血量并進行比較。計算方法：（1）失血總量（total red blood cell volume loss）=術前血容量（patient blood volume，PBV）×（紅細胞比容術前一紅細胞比容術后）。（2）PBV可以通過Nadler等方法計算：PBV=k1×身高（m）³+k2×體質量（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。（3）隱性失血=失血總量-顯性失血（術中顯性失血量+術后顯性失血量）。

1.4統計學方法

本研究數據采用SPSS19.0軟件包分析，隱性出血量采用（x±s）表示并用F檢驗，影響隱性出血發生相關因素進行單因素分析（x2趨勢檢驗）及多因素分析（Logistic回歸分析），檢驗標準a=0.05，P<0.05則差異有統計學意義。

2.結果

2.1患者術后1、2、3d隱性出血量比較

患者術后第1天隱性出血量顯著多于術后第2、3天，呈逐漸減少趨勢，組間各值比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2影響圍手術期隱性出血單因素分析

年齡>75歲、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級，合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間≥1.5h患者圍手術期隱性出血量顯著增多，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3多因素分析

對相關危險因素進行Logistic多因素分析，得出年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間均為影響PFNA治療老年股骨轉子間骨折中隱性出血危險因素。見表3。

3.討論

股骨轉子問骨折好發于中老年患者，臨床研究指出，由于骨質疏松增加患者骨折發生率，因此股骨骨折在中老年人群發生率顯著高于青年人。隨著我國人口老齡化到來，股骨轉子間骨折發生率呈逐年上升趨勢，對患者生命、健康及生活質量造成嚴重影響，臨床中不能忽視。手術為治療老年股骨轉子間骨折最有效方法，可快速恢復骨折解剖結構，提高穩定型，有助于早期進行功能鍛煉，降低并發癥發生。股骨近端防旋髓內釘內固定術（PFNA）為目前臨床中治療老年股骨轉子間骨折患者中最有效手術方法，具有創傷小、固定效果顯著等優點，被臨床廣泛采用。既往研究指出，PFNA術中患者出血量相對其它手術方式顯著降低，可控制在300mL內，對患者血容量、血紅蛋白等影響較小，約95%以上患者無需輸血治療，極大提高患者術后康復。但近年來隨著臨床研究深入，發現患者術后血容量、血紅蛋白等指標呈下降趨勢，與術中出血量明顯不相符，證實術后存在隱性出血。同時有學者研究指出，股骨轉子間骨折手術患者圍手術期隱性出血量顯著多于顯性出血量，并在術后24h內出血量最多。同時研究指出，老年患者機體抵抗力較差，合并癥較多，如隱性出血量增多而臨床中未被發現并及時治療，可引起患者出現嚴重并發癥，嚴重者危及患者生命。因此，臨床中對老年股骨間骨折手術患者圍手術期隱性出血不容忽視。

隱性出血重點在于預防，圍手術期積極避免危險因素，對高危患者進行重點觀察、預防，并指導臨床輸血可提高患者治療效果，保障患者生命健康。本次研究將80例行PFNA術治療股骨轉子間骨折老年患者作為研究對象，得出患者術后1d、2d、3d隱性出血量呈逐漸減少趨勢，術后第1天出血量最多。因此，臨床中應重點監測患者術后24h內生命體征、血容量、血紅蛋白等相關指標，以早發現、早治療，避免隱性出血導致不良事件發生。本次研究將患者一般資料及臨床相關因素進行單因素分析，得出年齡>75歲、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級，合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間≥1.5h患者圍手術期隱性出血量顯著增多，比較差異有統計學意義（P<0.05）。同時對相關危險因素進行Logistic多因素分析，得出年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間均為影響PFNA治療老年股骨轉子間骨折中隱性出血危險因素。研究表明，75歲以上高齡患者，同時合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病患者機體耐受力顯著降低，在麻醉和手術打擊后，患者機體生理平衡被打破，術后可能導致血液進入組織間隙，不參與體循環，從而降低患者血容量和血紅蛋白量。另有學者研究指出，患者術后隱性出血發生可能與患者機體承受較大打擊后消耗所致。同時有學者采用同位素標記方法得出，骨折患者術后隱性出血原因可能于術中骨水泥、骨髓脂肪、骨碎片等進入血液系統引起毛細血管異常開放，主要為手術時間延長和手術創傷引起。目前，臨床中關于患者術后隱性出血尚未作出定論，仍需進行相關研究，應以預防為主。

綜上所述，PFNA在老年股骨轉子間骨折中治療術后第1d隱性出血量最多，影響患者隱性出血量危險因素有年齡、骨折類型、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及手術時間。臨床中臨床中對高齡、骨折類型為Ⅳ～Ⅴ級且合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、手術時間>1.5h患者應密切監測生命體征、檢測血常規，積極預防隱性出血引起不良事件。