常規器械經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術療效分析

趙剛　高峻　李勝偉　趙世輝　張朝陽　馮大猛

[摘要]目的 探討經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的安全性及有效性。方法 從2014年8月～2015年5月連續觀察SILA技術下的56例患者手術時間，術中、術后并發癥情況。結果 56例患者順利完成手術，手術時間為20～52min（中位35min），2例患者出現術后并發癥（3.6%），1例患者出現切口下積液，1例患者術后盆腔積液（80mL），給予觀察治療痊愈。結論 SILA技術是安全可行的，適用于慢性及急性闌尾炎，在有豐富腹腔鏡經驗的醫師實施下是安全有效的。

[關鍵詞]腹腔鏡；單孔；闌尾炎；闌尾切除術

[中圖分類號]R656.8 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-153-03

和傳統的開腹手術相比，腹腔鏡技術在膽囊切除術、闌尾切除術以及結直腸癌根治術等方面的優勢已經得到證實。腹腔鏡技術的優點在于降低了患者術后的疼痛及并發癥，縮短了患者的住院時間，加快了患者術后的恢復。創傷更小的腹腔鏡技術，如單孔的腹腔鏡技術（single-incision laparoscopic surgery，SILS）和經自然腔道的腹腔鏡技術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），可進一步提高手術療效，甚至達到無疤手術的效果。由于經自然腔道的腹腔鏡技術要求高，需要特殊的器械，目前尚難廣泛開展。目前SILS被視為一種可推廣的腹腔鏡技術。

腹腔鏡技術在治療急性闌尾炎方面以其優越性已得到了廣泛開展。三孔法腹腔鏡闌尾切除術（conventional laparoscopic appendectomy，CLA）以其安全、有效、微創以及可接受的手術時間、術后疼痛和減少了的術后并發癥，適合于各種病理類型的闌尾炎。汝州市第一人民醫院普外科在CLA技術熟練的基礎上，近期開展了經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術（single-port laparoscopic appendectomy，SILA），現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2014年8月～2015年5月，56例患者在我院普外科完成手術。其中，男38例，女18例，年齡14-78歲。其中，急性單純性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎42例，急性壞疽性闌尾炎10例。患者入選條件如下：（1）經詢問病史、查體，結合實驗室檢查以及超聲或者CT檢查診斷為急性闌尾炎的患者；（2）有下腹部手術史，腹痛超過一周，心肺功能不佳等手術禁忌，不能排除盲腸腫瘤的患者被排除。

1.2手術方法

1.2.1手術醫師選擇 腹腔鏡闌尾切除術在我院開展5年余，共完成手術800余例，所有手術有兩名醫師完成，每名醫師完成常規腹腔鏡闌尾切除術至少200例。

1.2.2手術技術 患者于全身麻醉下，取頭低腳高位30°，左側傾斜15°，常規消毒鋪巾，術者及助手位于患者左側，監視器位于術者對面，取臍下緣偏右2.5cm切口，置入10mm戳卡，建立氣腹，探查腹腔，并與9點及3點鐘方向依次置入10mm、5mm戳卡，兩戳卡之間保留組織防漏氣。吸凈結腸旁溝、盆腔及兩側髂窩膿液，尋找并提起闌尾，分離周圍粘連，超聲刀離斷闌尾系膜至根部，距根部0.5cm絲線結扎，超聲刀于結扎遠端切斷闌尾，取物袋于10mm戳卡處取出闌尾，蘸凈局部膿液，根據術中情況放置引流，引流管由臍部引出，觀察無活動性出血，關閉氣腹，拔出戳卡，縫合戳孔。

1.3隨訪

術后1周、1個月進行電話隨訪，術后半年患者返院進行隨訪。

2.結果

2.1手術時間與結果

手術時間為20～52min（中位35min），術中出血量為3-30mL（中位18mL），所有患者順利完成手術，無術中并發癥，無中轉開腹及增加戳孔病例，5（8.9%）例患者放置腹腔引流管，拔管時間24-48h，引流量3-50mL（中位30mL），術后進食時間6～48h（中位18h），住院天數2～5d（中位3d）。

2.2術后隨訪及并發癥

1例患者離院后出現失訪，無死亡病例發生，2例患者出現術后并發癥（3.6%），1例患切口下積液，1例患者盆腔積液（80mL），2例患者經觀察處理后痊愈。隨訪1個月及半年無切口感染，腹腔膿腫形成，腹壁切口疝，術后腸粘連等并發癥出現。

3.討論

急性闌尾炎的外科治療，經歷了經典的麥氏切口到今天廣泛開展的CLA，以及新近開展的SILA，技術的進步明顯減低了術后的切口感染率，減少了術后患者的住院時間，降低了術中尋找闌尾的難度，擴大了術中探查的范圍，提高了患者對切口的滿意度。隨著外科技術的發展，許多外科疾病的治療方式都在發生著變化，腹腔鏡技術就是其中的代表之一，和開腹闌尾切除術相比CLA明顯降低了切口術后的瘢痕，而SILA和CLA相比又進一步降低了手術對腹壁的創傷，創傷的減輕意味著恢復時間的縮短，術后疼痛的減輕。SILA技術由于其腹壁創傷小，術后美觀性強，近兩年來發展勢頭強勁，根據國內外以及我們自己的經驗，和CLA相比SILA并沒有增加術中術后的并發癥，對于有熟練腔鏡技術的外科醫生來說并沒有增加手術時間，明顯提高了術后切口的美觀感，降低了術后切口疼痛的程度。

單孔腹腔鏡技術由于操作器械之間存在“筷子”效應，以及有限的操作空間，明顯增加了操作難度，國外有專門的單孔腹腔鏡器械可降低操作難度，同時在處理闌尾根部時通過結扎夾夾閉的方法，但這可能帶來患者治療費用的增加。應用常規腹腔鏡器械行SILA，對于一個有豐富腔鏡技術經驗的醫生來說可以很快適應這種操作空間的改變。SILA技術的優勢不僅僅是隱藏臍部的切口瘢痕達到美容效果，還加快了術后患者腸道功能的恢復，首先腹部創傷的減少更有利于患者恢復到術前的生活狀態，其次單孔下縮小的操作空間減輕了器械對正常腸管以及其他臟器的騷擾。高質量的腹腔探查被認為是CLA的明顯優勢，在實踐過程中我們發現SILA技術同樣可以完成腹腔的徹底探查。闌尾根部的結扎不管是CLA還是SILA都是一個很關鍵的步驟，用結扎夾夾閉根部的方法降低了手術操作的難度，但這可能更適合細的、炎癥不重的以及慢性闌尾炎這樣的患者，對于急性的、明顯增粗以及炎癥較重的闌尾可能不是一個好的選擇。此外，由于急性炎癥闌尾根部明顯水腫組織脆性增加，結扎夾過強的閉合力還可能完全切斷闌尾根部。而我們所采取的根部絲線結扎的方法，根據闌尾根部水腫程度的不同采用不同的打結力度，很好的避免了這一點。

隨著人們物質生活以及健康意識的提高，患者在選擇手術方式時更在意選擇一種創傷更小術后切口更美觀的術式，尤其是年輕人群。隨著腹腔鏡微創技術的普及，以及一些特殊器械的出現，外科醫生也在逐漸追求一種無疤的手術方式（non-sear）。SILA技術最常見的切口人路就是臍部，因為臍部位于腹部的中央，可以方便的完成腹腔內大多數疾病的探查以及手術操作，同時臍部是一個血管神經都較少分布的區域，所以可以輕易完成各種圍繞臍部的切口，此外臍部作為天然性的瘢痕很好的隱藏了手術的切口瘢痕。

綜上所述，SILA技術是安全可行的，適用于慢性及急性闌尾炎，在有豐富腹腔鏡經驗的醫師實施下是安全有效的，可以作為一種闌尾炎的外科治療方式，尤其適用于對切口外觀有強烈要求的患者。