鼻內窺鏡下電凝止血術治療鼻出血100例臨床研究

張曉嵐河北省眼科醫院耳鼻喉科，河北邢臺　054000

鼻內窺鏡下電凝止血術治療鼻出血100例臨床研究

張曉嵐
河北省眼科醫院耳鼻喉科，河北邢臺054000

目的分析鼻內窺鏡下電凝止血術治療鼻出血的臨床效果。方法 將2014年1～6月我院治療的200例鼻出血患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各100例，對照組采用傳統的前鼻孔填塞或后鼻孔填塞治療。觀察組采用鼻內窺鏡下電凝止血術，比較兩組治療后的止血成功率、VAS評分、術后頭痛發生率。結果觀察組術后止血成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義（88%vs 62%，P＜0.05）。觀察組治療后的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（2.92±0.51 vs 6.49±1.13，P＜0.05）。觀察組術后頭痛發生率也顯著低于對照組，差異有統計學意義（11%vs 28%，P＜0.05）。結論鼻內窺鏡下電凝止血術治療鼻出血療效確切，成功率高、患者痛苦少、并發癥少，值得推廣和應用。

鼻出血；鼻內窺鏡下電凝止血術；VAS評分；頭痛

［Abstract］Objective To ana1yze the c1inica1 effect of nasa1 endoscopic e1ectrocoagu1ation in the treatment of nasa1 b1eeding under endoscope.Methods From January to June 2014 in our hospita1，200 cases of nasa1 b1eeding patients were random1y divided into observation group and contro1 group，100 cases in each group，the contro1 group used the traditiona1 treatment of nasa1 packing after anterior nose packing.The observation group was treated with endoscopic e1ectrocoagu1ation under microscope，after treatment the success rate，the VAS score，the incidence of postoperative headache were compared in two groups.Results The success rate of hemostasis in the observation group was significant1y higher than the contro1 group，the difference was statistica11y significant（88%vs 62%，P＜0.05）.The VAS score of observation group were significant1y 1ower than the contro1 group，the difference was statistica11y significant（2.92±0.51 vs 6.49±1.13，P＜0.05）.The incidence rate of headache in the observation group was significant1y 1ower than that of contro1 group，the difference was statistica11y significant（11%vs 28%，P＜0.05）.Conclusion Endoscopic e1ectrocoagu1ation in treatment of nasa1 hemorrhage has curative effect，higher success rate，1ess pain，fewer comp1ications，worthy of promotion and app1ication.

［Key words］Nasa1 hemorrhage；Endoscopic e1ectrocoagu1ation；VAS score；Headache

鼻出血為耳鼻喉科常見的急癥，近年來發病率逐年升高，但由于出血的部位相對隱匿，無法在直視下找到出血點，治療較為困難［1］。以往在臨床上采取后鼻孔的填塞治療方法，但是治療效果一般，易復發，且患者較為痛苦。隨著鼻內窺鏡技術的發展，現在臨床上處理鼻出血多采用鼻內窺鏡下電凝止血術，取得了良好的效果。現對我院2014年1～6月行電凝止血術的100例鼻出血患者進行分析。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1～6月200例鼻出血患者，均為住院病例。其中男155例，女45例，男女比例約為3.4:1，年齡14～89歲，平均（54.8±2.3）歲，均為單側出血。其中伴有高血壓病128例。所選病例不包括血液病患者及術后出血的患者。將200例鼻出血患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組100例，兩組的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組患者行鼻內窺鏡下電凝止血術，儀器設備：采用德國進口的STORZ 0°、30°、70°鼻內窺鏡及配套的光源和成像系統、雙擊電凝、吸引器及各種不同型號的鼻腔吸引管。患者取仰臥位，頭部稍抬高約30°。常規消毒、包頭、鋪巾。在準備工作進行的同時注意安撫患者情緒。以1%地卡因10 mL加入0.1%腎上腺素1 mL浸潤棉片。在鼻內窺鏡下將浸潤的棉片放置于患者患側鼻腔行局部浸潤麻醉，反復3次。在表面麻醉的同時可使鼻腔血管收縮，暫緩出血。表面麻醉成功后，在鼻內窺鏡下仔細檢查出血部位。同時配以吸引管，吸凈鼻腔內的殘留積血及分泌物，保持視野清晰。檢測次序依次為鼻中隔、下鼻甲、下鼻道、下鼻甲后端、中鼻甲、嗅裂及鼻咽頂后壁等易出血的部位。發現活動性出血點后立即用雙擊電凝輕觸出血處電凝止血。如檢查后未見明顯出血點，則電凝血管曲張處。徹底檢查雙側鼻腔，防止遺漏出血部位。將紅霉素眼膏局部涂抹于電凝部位。用明膠海綿填塞鼻腔，防止局部干燥引發再次出血。對照組采用傳統的前鼻孔填塞或后鼻孔填塞治療。

1.3觀察指標

觀察術后止血成功率。患者術后不適感的評價以視覺模擬評分法（VAS）進行評價，從無不適至極不適分別為0～10分［2］，不適感內容主要包括頭痛、鼻痛、耳堵塞感、溢淚等。觀察術后并發頭痛的發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，正態分布計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

觀察組100例患者中一次止血成功者88例，成功率88%。術后3 d內再次出血者24例，其中21例再次行鼻內窺鏡下電凝止血術，術后無出血，3例再次手術后仍有出血，行局部膨脹海綿及凡士林紗條填塞止血術，術后無出血。觀察組術后止血成功率顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組治療后的VAS評分顯著低于對照組，觀察組術后頭痛發生率也顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組止血效果及并發癥比較

3　討論

鼻出血是鼻科常見的急癥之一，不同的年齡發生鼻出血的位置不同。小兒及青少年鼻出血大多在鼻腔前部，即鼻中隔前下部利特爾區。40歲以上的中年人或老年人鼻出血則多發生在鼻腔后端，如為后端蝶腭動脈出血，則出血兇猛，不易止血，如為靜脈性出血則較為緩慢，多為曲張的鼻-鼻咽靜脈叢破裂造成［3］。嬰幼兒因鼻腔血管發育不完善，極少出現鼻出血的情況。大多數鼻出血是因氣候干燥，導致黏膜干燥血管脆性增加引起的，故北方冬春季節鼻出血高發，夏季鼻出血患者較少。另外高血壓可以造成血管硬化收縮力差，及凝血功能障礙者血液不易凝固，造成鼻出血頑固而不易止［1］。本組患者中伴高血壓128例，約占總人數的64%，可見高血壓導致動脈硬化與鼻出血有明顯的因果關系。

鼻內窺鏡下電凝止血手術要點及注意事項：首先接診鼻出血患者要注意在檢查處理病情的同時詳細詢問病史。應迅速問清以下情況：有無明確誘因、哪一側鼻腔首先出血、出血速度、出血量及出血的時間、過去有無鼻出血情況，以及出血時伴隨癥狀。如患者為育齡期婦女應注意詢問患者是否為妊娠期，警惕妊娠期血管瘤破裂出血。老年患者應注意詢問有無全身疾病，警惕患者因出血及精神緊張導致心腦血管意外。

多數鼻出血患者在前鼻鏡下即可找到出血部位，但是有些患者出血部位近鼻腔后端，或者伴有鼻中隔偏曲下鼻甲肥大，導致鼻腔狹窄、視野受限，不易找到出血部位［2］。明確鼻腔出血部位并及時有效止血是鼻出血治療成功的關鍵［3］。鼻腔出血部位較多發生在鼻中隔前下段、下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽頂后壁［4］。因以上部位易受到空氣層流刺激，局部黏膜血管承受壓力較大［5，6］。想要明確出血部位應首先熟悉鼻腔血供。鼻腔的動脈主要來自頸內動脈的眼動脈和頸外動脈的上頜動脈。眼動脈的分支為篩前動脈和篩后動脈，主要供應鼻腔外側壁及鼻中隔的前上部。因鼻腔的前上部易受到呼吸氣流的影響，是鼻出血的好發部位，故嗅裂處出血多為篩前動脈破裂所致［7］。上頜動脈的分支蝶腭動脈為供應鼻腔血運的主要動脈，其一較粗的分支稱鼻腭動脈，在鼻中隔前下部與篩前和篩后動脈的鼻中隔支上唇動脈鼻中隔支和腭大動脈吻合，在黏膜下層構成網狀血管叢，動脈叢為利特爾區，靜脈叢稱為克氏叢，是鼻出血最常發生的部位。所以在臨床上如果鼻出血患者正處于出血期，應用鼻內窺鏡檢查出血部位時，應重點依次檢查以下部位：①鼻中隔前下部 年齡較大或者高血壓患者此處出血較多，往往是小動脈破裂出血，出血較劇烈呈噴泉樣。②下鼻道 觀察下鼻道情況時應采用30°窺鏡，如下鼻道后端較狹窄可采用70°窺鏡。首先用吸引器吸除鼻腔內的積血，可見下鼻甲平面以上無滲血，有新鮮血液自下鼻道側壁流向鼻底部。如下鼻道狹窄，可將下鼻甲向內側移位。出血位置大多位于下鼻道頂部中后1/3交界處。③嗅裂 觀察嗅裂及鼻中隔后上段應采用30°窺鏡，可見血流自中鼻甲和鼻中隔之間嗅裂處流出。用細吸引頭或者剝離子將中鼻甲推向外側，暴露出血部位。④中鼻道后下方 可見后鼻孔及鼻咽部有鮮血存留。配合吸引器吸凈積血，查找出血點。如果患者上手術后未見明顯出血點，也應依次檢查以上部位，大多數患者鼻腔內有曲張的血管，即為鼻出血潛在隱患，是易出血的部位，應輕度電凝，阻斷血供，防止出血發生，可取得良好效果。術后應注意檢查對側鼻腔，防止遺漏出血點。電凝后的黏膜創面覆蓋紅霉素眼藥膏，并局部填壓明膠海綿。保護創面，防止干燥。術后給予患者止血及抗炎藥物。并囑患者臥床休息，術后3 d無再次出血可出院。出院后給予患者復方薄荷腦滴鼻劑6次/d，滴鼻治療7 d。

除了尋找出血點盡快行電凝止血術外，必須盡量找出鼻出血的原因，因此，在電凝術后，還要進一步詢問病史及家族史。針對病因治療，才能杜絕鼻出血復發。術后還應注意配合內科治療。尤其是老年鼻出血患者大多伴有內科疾病，在止血的同時應密切觀察全身情況。監測早晚血壓變化，高血壓患者給予降壓治療。如失血過多出現失血性休克應立即補液輸血抗休克治療。入院后應及時完善全身體格檢查及其他相關檢查，如心電圖、血常規、血糖及電解質等，并詳細詢問病史，停用抗凝藥物2周。清淡飲食，保持大便通暢，避免排便用力引發出血［8-15］。

鼻腔出血，尤其是出血部位較為隱蔽的頑固性出血患者，以前常用凡士林紗條行前鼻孔填塞或者行后鼻孔栓塞術。填塞時間長，患者感覺極為痛苦，局部疼痛感強烈。對鼻腔黏膜的損失較重，容易造成局部感染引發鼻炎及鼻竇炎。本研究結果顯示，觀察組術后止血成功率較高，VAS評分較低，且術后頭痛發生率也較低，說明鼻內窺鏡下電凝止血術手術過程無明顯疼痛，術后患者無鼻部疼痛感，鼻腔黏膜無損傷，不會導致局部感染，并且手術操作較簡單，并發癥少，值得臨床推廣應用。

［1］崔順九，周兵，封新，等.嚴重鼻衄治療的相關問題研究［J］.耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1997，6：334-336.

［2］楊大章，程靖宇，韓軍.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-362.

［3］李長清，黃忠會，張友驥，等.隱蔽難治性鼻出血診療策略［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15（10）：589-590.

［4］駱云珍，錢林榮.鼻出血首次鼻內鏡止血失敗原因分析［J］.中國內鏡雜志，2009，15（3）：334-335.

［5］謝宏武，包小慶，陳玉贊，等.隱蔽鼻出血的再認識與治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（4）：305-306.

［6］彭大才，李振強，楊偉斌，等.蝶腭孔，翼管前口的應用解剖及臨床意義［J］.局解手術學雜志，2004，13（5）：292-294.

［7］孫越峰，范勇，施海明.篩前動脈出血的診治［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2002，10（1）：559-560.

［8］王建平.鼻內窺鏡下治療鼻出血的臨床分析［J］.世界中西醫結合雜志，2011，6（3）：220-221.

［9］楊明，何新亞，朱曉燕，等.鼻內窺鏡下治療頑固性鼻出血體會［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19（27）：3489-3490.

［10］楊勝全，吳煜.雙極電凝在鼻內鏡下治療頑固性鼻出血24例臨床分析［J］.江西醫藥，2012，47（7）：617.

［11］薛新中，張明.鼻內鏡下治療頑固性鼻出血68例臨床分析［J］.中國社區醫師（醫學專業），2010，12（261）：57.

［12］張正強，單智慧，解美犁.鼻內窺鏡下鼻出血臨床治療方法探討［J］.農墾醫學，2014，36（1）：47-48.

［13］崔曉波，李玲香.頑固性鼻出血的診斷與治療［J］.實用醫學雜志，2006，22（7）：821-822.

［14］吳小東，米麗云，付靜靜，等.鼻內鏡下電凝治療頑固性鼻出血57例［J］.海南醫學，2010，21（2）：94-95.

［15］唐衛紅.鼻內鏡治療難治性鼻出血105例臨床體會［J］.海南醫學，2009，20（9）：236-237.

A clinical study of 100 cases of nasal endoscoPe electrocoagulation in the treatment of nasal bleeding

ZHANG Xiaolan
Department of ENT，Hebei Province Ophtha1mo1ogy Hospita1，Xingtai054000，China

R765.23

B

1673-97O1（2O16）11-OO5O-O3

2016-01-23）