內外側雙鋼板固定脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折療效分析

林銘江蘇省常州市中醫醫院骨傷科，江蘇常州　213000

內外側雙鋼板固定脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折療效分析

林銘
江蘇省常州市中醫醫院骨傷科，江蘇常州213000

目的探討脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折行內外側雙鋼板固定術后的臨床療效，為脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折手術治療提供指導和參考。方法分析2012年1月～2014年12月間本院收治的SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折患者39例，術前行DR及CT平掃加三維重建明確骨折具體部位、關節塌陷移位程度；術中采用脛骨近端內外側雙鋼板螺釘固定；術后予以抗感染抗血栓治療，輔以關節屈伸功能鍛煉和器械輔助訓練。觀察患者術后骨折愈合及膝關節功能恢復情況。 結果術后隨訪12個月，39例患者全部獲得骨性愈合。參照HSS膝關節功能評分：優23例，良14例，中2例，總優良率為94.9%。術后患者在疼痛、關節功能、活動度、屈曲畸形、關節穩定性等方面均有顯著改善，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論內外側雙鋼板固定治療脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折固定可靠，術后配合關節功能鍛煉和器械訓練，關節功能恢復效果良好。

脛骨平臺；SchatzkerⅥ型；骨折；內外側固定；雙鋼板

［Abstract］Objective To discuss the c1inica1 effect of media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation in tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥ type，and to provide guidance and reference for operation on tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥ. Methods 39 patients with tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥtreated in our hospita1 from January 2012 to December 2014 were se1ected.The patients were examined by DR and CT scan p1us three-dimensiona1 reconstruction before operation to define the exact 1ocation of fracture and co11apse and disp1acement of joint.Media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation at proxima1 tibia was conducted in the operation.Anti-infection and antithrombotic therapy was given after operation combined with functiona1 exercise of joint f1exion and extension and auxi1iary equipment training.The hea1ing status of fracture and reconstruction of knee joint function of patients were observed.Results The patients were fo1-1owed up for 12 months.Bone hea1ing was observed in a11 of the 39 patients.According to the HSS knee joint function sca1e，23 cases were exce11ent，14 cases were good，and 2 patients were moderate，with an exce11ent and good rate of 94.9%.After operation，the patients a11 reported significant improvement in pain remission，joint function，range of motion，remission of f1exion deformity and stabi1ity of knee joint，which was significant1y different when compared with those before operation（P＜0.05）.Conclusion Media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation is a re1iab1e therapy in treatment of tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥtype.Combined with functiona1 exercise and equipment training，the reconstruction of joint function is favorab1e.

［Key words］Tibia1 p1ateau；SchatzkerⅥ；Fracture；Media1 and 1atera1 fixation；Dua1 p1ates

脛骨平臺骨折是臨床較為常見的關節內骨折，系高能量損傷所致［1］。常表現為關節面的壓縮、塌陷或脛骨平臺劈裂，多合并關節軟組織損傷，屬于臨床手術較為困難的骨折類型［2，3］。如果治療方法選擇不當，將嚴重影響愈合效果甚至患者預后，嚴重者病變部位可發生畸形或功能殘疾［4］。本文以2012年1月～2014年12月期間入院治療的39例SchatzkerⅥ型骨折患者為研究對象，經筆者采用膝前外側聯合內側直行或倒L型切口，雙鋼板固定治療，術后臨床效果較好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院骨傷科自2012年1月～2014年12月收治的SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折患者39例，男26例，女13例，年齡25～58歲，平均（37.0±11.6）歲。其中閉合性損傷32例，開放性損傷7例。合并膝關節脫位4例，韌帶損傷7例，半月板損傷3例。致傷原因：交通事故傷27例，高空墜落傷8例，重物砸傷3例，暴力致傷1例。所有患者術前行膝關節正側位DR攝片確定屬SchatzkerⅥ分型，常規CT平掃加三維重建進一步了解骨折部位、移位及關節面受損情況。排除合并神經損傷及病理性骨折患者。

1.2治療方法

1.2.1手術時機選擇 患者入院后行常規跟骨牽引、冰敷、抬高患肢及藥物消腫治療。開放性骨折要先行清創治療，根據病情進行復位內固定手術。閉合性骨折手術時間則根據韌帶、軟組織損傷情況而定，一般為就診后7～10 d。

1.2.2手術治療 所有患者術前均預防性使用抗生素，術中取平臥位，常規使用氣囊止血帶，患肢使用膝部軟墊保持屈膝30°位。手術采用膝關節前外側直行合后內側倒L型切口，雙切口間距需大于7 cm［5］。先處理內側髁骨折，沿脛骨內側緣做內側直行或倒L型切口，牽開露出骨折，行骨折復位，恢復內側力線，細克氏針進行臨時固定，然后對內側平臺支撐固定，可直接采用T型鋼板固定，也可用預彎處理的重建鋼板固定；然后自膝關節前髕骨外側入路向下切口，并向遠端延伸至脛骨前嵴外側，顯露脛骨骨折線，對關節面的塌陷骨折行針撬復位，植入異體骨，外側力線恢復，細克氏針進行臨時固定，L型鋼板固定。術中行常規透視以證實內骨折復位及內固定牢固。

1.3術后處理及功能鍛煉

術后應用抗生素預防傷口感染，使用鎮痛泵，抬高患肢。術后3 d指導患者行踝關節屈伸功能鍛煉，一周后開始以CPM機輔助訓練膝關節功能，增加關節軟骨代謝活動，促進關節軟骨再生。強調晚負重，同時避免膝關節內外翻活動，防止骨折移位，關節面塌陷等并發癥。術后定期復查，根據骨折愈合情況決定是否負重行走。一般而言，患者術后15 d拆線，術后30～90 d逐步負重，術后120 d骨折愈合后可開始實施患肢部分負重行走鍛煉，于術后1年行內固定物取出術，將內固定物取出。

1.4療效評價

參照美國紐約特種外科醫院（Hospita1 for specia1 surgery，HSS）評分系統［6］對患者進行評分調查，評分滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩定性10分。綜合評分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為中，＜60分者為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.5統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件對數據分析處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1復查及隨訪結果

39例骨折患者均行手術治療，手術時間（111.6± 15.2）min，術中出血量（264.8±32.7）mL，住院時間（7.2±2.9）d。術后分別于1、3、6、12個月進行復查，觀察術后骨折復位、愈合情況。結果：術后1個月復查時所有患者均獲得了骨折復位。初步愈合率在術后1個月達33.3%，3個月達97.4%，基本獲得了初步愈合，3個月時初步愈合率相比1個月時有明顯提高，差異具有統計學意義（χ2=9.36，P=0.016）；術后6個月所有患者均獲得了初步愈合，與3個月比較差異無統計學意義（χ2=0.51，P=0.817）。術后3個月復查時骨性愈合率達23.1%，與1個月比較差異具有統計學意義（χ2=6.97，P=0.037）；術后6個月復查時骨性愈合率達92.3%，與3個月比較差異有統計學意義（χ2=8.22，P= 0.020）；術后12個月39例患者均獲得了骨性愈合，但與6個月的骨性愈合率比較差異無統計學意義（χ2= 1.105，P=0.178），見表1。隨訪12個月，觀察患者術后感染、并發癥發生和功能恢復情況。結果所有病例均無感染及并發癥發生，患者關節功能恢復良好，無關節僵硬、膝內外翻等并發癥發生。

表1　患者不同時間段骨折愈合情況分析［n（%）］

2.2膝關節功能檢查

39例患者術后隨訪12個月，所有骨折均愈合，并取內固定。取內固定術前HSS膝關節功能評分71.1～87.5分，平均（80.2±9.8）分；其中優23例，良14例，中2例，優良率94.9%。比較患者固定術后即刻HSS評分，患者在疼痛、關節功能、活動度、屈曲畸形、關節穩定性等方面均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3典型病例

患者王某，女，46歲。2014年10月因車禍傷致脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折，其CT三維重建結果見封三圖4。采取雙鋼板內固定治療術后正側位DR片示關節面平整，關節對合良好，內固定位置好（封三圖5）。配合術后合理的功能鍛煉，于術后6個月復查見骨折愈合良好（封三圖6）。

表2　患者術后即刻、取內固定術前HSS評分（）

表2　患者術后即刻、取內固定術前HSS評分（）

項目　分值　術后即刻　取內固定術前　t值　P疼痛功能活動度肌力屈曲畸形穩定性合計30 22 18 10 10 10 100 6.7±1.9 7.3±2.6 8.4±2.9 8.3±2.8 4.2±1.1 7.2±2.7 42.1±7.4 24.6±5.6 16.8±4.4 11.5±3.7 8.5±2.9 9.0±2.7 9.8±0.1 80.2±9.8 6.82 5.38 3.81 1.02 4.66 3.27 4.78 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3　討論

脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折累及脛骨平臺內外髁關節面，造成脛骨平臺關節面的壓縮、塌陷和劈裂等，對膝關節功能影響較大，并且存在較大的致殘風險，手術治療成為首選治療方案［7］。脛骨平臺骨折有效復位、缺損部位植骨、骨折堅強內固定，以及術后早期有效的功能鍛煉是影響脛骨平臺骨折手術治療效果的關鍵因素［8］。

3.1術前準備、術前檢查及制定術前計劃

患者入院均行常規跟骨牽引、抬高患肢、冰敷止痛及消腫治療，可有效減少局部皮膚感染及壞死的發生，有利于骨折愈合［9］。持續跟骨牽引有益于脛骨平臺粉碎性骨折的有效復位，利于術中關節面的整復［10］。對所有患者均常規拍DR片，CT平掃加三維重建，必要時MRI檢查，觀察骨折位置、骨折范圍和形態，了解脛骨平臺塌陷程度，掌握半月板、韌帶等組織的損傷情況。術前對骨折復位及固定計劃、內固定種類的選擇，以及內固定數量及位置應列出計劃。通過對39例骨折患者術前行有效的跟骨牽引、冰敷消腫，有效避免了患者手術部位的感染及壞死等不良事件的發生。術前對患者骨折部位拍片及三維重建掌握骨折位置、程度以及半月板和韌帶傷情，為下一步采取有效的骨折復位和內固定手術作了充分的準備。

3.2內固定順序、方式及術中植骨

在本次研究中，先對內側髁骨折進行復位，后對外側髁骨折進行有效復位。脛骨平臺在內側髁骨折中有后移及內翻傾向，單靠外側鋼板難以獲得足夠支撐固定，容易引起鋼板斷裂或骨折移位。而靠預塑重建鋼板或T型鋼板固定起到了堅強固定及穩定支撐作用，并能有效防止骨折移位發生［11，12］。術中應預估雙側鋼板螺釘相互阻礙的可能，而外側鋼板的鎖釘位置相對固定，所以在內側鋼板固定時，應考慮鎖釘的長度、角度。術中對于壓縮及塌陷骨折應重視復位后植骨，可選擇自體骨或同種異體骨行有效植骨［13］。選擇在滿意復位后充分植骨夯實，再行內固定，避免因鎖釘影響植骨，而且在充分植骨夯實后，利于有效固定。39例骨折患者經有效的內外側雙鋼板固定治療，有效防止術后關鍵面塌陷的發生。術后均未發生內固定松動現象，患者均獲得了良好的愈合，為術后早期功能鍛煉和膝關節功能恢復奠定了基礎。

3.3術后功能鍛煉

術后早期進行有效的功能鍛煉，將對膝關節功能恢復有較大幫助，對改善肌肉攣縮、關節僵直效果顯著，并且可明顯降低創傷性骨關節炎的發生率［14］。一般在術后第3天開始進行患肢肌肉收縮和踝泵訓練，一周后借助CPM機輔助鍛煉膝關節功能，控制屈曲角度。強調晚負重，同時避免膝關節內外翻活動，特別是合并半月板及韌帶損傷的患者，晚負重是獲得一個良好膝關節功能的重要保證［15］。通過有效的功能鍛煉，39例患者術后全部獲得骨性愈合，且無關節僵直、膝內外翻等并發癥發生，關節穩定性顯著改善，膝關節功能恢復良好。

綜上，脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折是較為常見的關節內骨折類型，應用內外側雙鋼板固定可取得對脛骨平臺的良好復位及可靠內固定，術后輔以有效的關節功能鍛煉，是治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折有效的方法。

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Effect analysis on medial and lateral dual Plates fixation in tibial Plateau fracture of schatzker遇tyPe

LIN Ming
Department of Orthopedics and Traumato1ogy，Changzhou Traditiona1 Medicine Hospita1，Changzhou213000，China

R687.3

B

1673-97O1（2O16）11-OO39-O3

2016-01-16）