355例骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的調查與分析

劉海燕，張琳琳，安佰龍，楊　芬，程　民，陽福松

(解放軍第535醫院藥械科，湖南 懷化　418000)

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355例骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的調查與分析

劉海燕*，張琳琳，安佰龍，楊芬，程民，陽福松#

(解放軍第535醫院藥械科，湖南 懷化418000)

目的：了解解放軍第535醫院(以下簡稱“我院”)骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況，為加強抗菌藥物的合理應用提供參考。方法：隨機抽取我院2015年1—6月355例骨科Ⅰ類切口手術患者的病歷，對Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的給藥時間、用藥療程、預防性用藥率等進行統計分析。結果：355例骨科Ⅰ類切口手術中，227例預防性應用抗菌藥物，抗菌藥物預防性使用率為63.94%，符合我院骨科相關擬訂值；222例術前30 min～2 h給藥，5例術后預防性應用抗菌藥物，預防性應用抗菌藥物的給藥時間合理率為97.80%；預防性應用的抗菌藥物主要為頭孢替唑(160例，占70.04%)，其次為頭孢呋辛(49例，占21.59%)；平均用藥療程為4.3 d，超過我院骨科相關擬訂值(1.3 d)。結論：骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性性應用抗菌藥物還存在不合理現象，有待繼續加強培訓和管理。

骨科； Ⅰ類切口； 抗菌藥物； 預防性用藥

2011年衛生部辦公廳發布《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[1]，解放軍第535醫院(以下簡稱“我院”)響應衛生部的要求，對抗菌藥物的使用進行專項整治，我院抗菌藥物臨床應用各項指標逐步達標。目前，雖然全院數據基本符合衛生部的要求，但骨科 Ⅰ 類切口手術圍術期抗菌藥物的使用仍存在不少問題，探其原因，可能與我院為骨科專科醫院有關。我院骨科以創傷科為主，手術居多，且大多為內固定術，需使用植入材料治療；且骨折患者行動能力差，多數需長期臥床，住院時間長，為病原菌的入侵創造了條件[2]，為確保手術以及患者的安全性，醫師的用藥力度較大。現對我院骨科 Ⅰ 類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用情況進行統計分析，以期為改善骨科抗菌藥物的應用提供參考依據，報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

資料來源于2015年1—6月我院骨科Ⅰ類切口手術出院病歷，每月輪流抽查我院骨一科、骨二科、骨三科出院電子病歷，1個季度完成整一輪的抽查。排除術前已有感染指征者或術后出現感染與手術無關的患者，共355例骨科Ⅰ類切口手術患者，其中內固定術175例，內固定取出術118例，關節置換術10例，髓核摘除7例，其他43例。

1.2方法

制訂骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用情況調查表，調查內容包括患者住院號、性別、年齡和手術名稱、抗菌藥物品種、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用劑量、抗菌藥物給藥時間及持續時間、更換藥物情況等。

1.3合理用藥評價標準

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]《衛生部辦公廳關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發〔2013〕37號)[4]的要求，根據我院臨床實際情況及用藥特點制訂抗菌藥物合理應用評價標準。規定Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率為：骨科和眼科<70%，其他科室<30%；預防性應用抗菌藥物持續時間為：骨科≤3 d，其他科室≤1 d；抗菌藥物給藥時間合理率要求達到100%。

2　結果

2.1骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況

355例骨科Ⅰ類切口手術患者中，227例預防性應用抗菌藥物，抗菌藥物預防性使用率為63.94%，低于我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率的擬訂值(70%)。其中，內固定術175例，4例在醫師權衡患者情況下未預防性使用抗菌藥物，術后患者情況可，無感染；內固定取出術118例，27例預防性使用抗菌藥物；關節置換術10例，髓核摘除7例，均預防性使用抗菌藥物，見表1。227例圍術期預防性應用抗菌藥物的骨科Ⅰ類切口手術均為單一用藥，無二聯、三聯用藥。7例患者在行頭孢替唑或頭孢呋辛皮膚過敏試驗陽性后換用克林霉素；2例患者未行頭孢菌素類抗菌藥物皮膚過敏試驗，直接使用克林霉素；9例患者使用頭孢美唑，見表2。

表1　各類別骨科 Ⅰ 類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況

表2　227例骨科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的品種選擇及合理性

2.2骨科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的給藥時間及持續時間

227例圍術期預防性應用抗菌藥物骨科的Ⅰ類切口手術患者中，222例術前0.5～2.0 h內給藥，5例術后給藥，預防性應用抗菌藥物給藥時機合理率為97.80%。預防性應用抗菌藥物持續時間最短1 d，最長14 d，平均4.3 d，超過我院骨科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物持續時間的擬訂值(<3 d)，見表3。其中，預防性應用抗菌藥物持續時間為8 d及以上的患者有11例，年齡最小4歲5個月(為內固定取出術，預防性應用抗菌藥物持續時間長達14 d)，最大79歲；男性8例，女性4例，全部好轉出院。2例患者曾有骨折病史，已愈合；1例合并肺結核；其余均未合并其他特殊疾病。

3　討論

3.1用藥指征掌控不嚴

由于骨科內固定術患者多，普遍需要異物植入，且患者術后長時間臥床，體弱、免疫功能較差，骨組織血液供給較差，發生切口感染后傷口愈合延遲，重者還可形成骨髓炎，故可在術前使用抗菌藥物預防感染[5]。本次抽取的355例骨科Ⅰ類切口手術患者中，227例預防性應用抗菌藥物，牽涉異物植入術181例(占79.74%)。其中內固定術175例，僅4例未預防性使用抗菌藥物。由于我院異物植入術居多，故擬定骨科抗菌藥物預防性使用率不超過70%。本調查中，抗菌藥物預防性用使用率為63.94%，符合我院的規定。但醫師仍有用藥指征掌控不嚴的情況，118例內固定取出術患者中，27例預防性應用抗菌藥物，抗菌藥物預防性使用率為22.88%。由于該類手術不涉及異物植入，如患者無高齡、免疫功能低下等危險因素，原則上可以不預防性應用抗菌藥物[6]。徐光德等[7]比較了婦科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物和未預防性應用抗菌藥物的術后感染率，結果顯示，預防性用藥組患者的感染率為9.6%，未預防性用藥組為6.8%，兩者的差異無統計學意義，認為婦科Ⅰ類切口手術圍術期不需要預防性應用抗菌藥物。沈穎等[6]報道，230例骨科Ⅰ類切口手術中，27例為內固定取出術，無1例預防性應用抗菌藥物。史艷光等[8]為降低骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率，嘗試推行內固定取出術不預防性應用抗菌藥物，先后在淺表的鎖骨骨折內固定取出術、四肢內固定取出術中試行，結果顯示，所有內固定取出術切口均未出現感染，其醫院手術醫師在實踐中認同并接納了內固定取出術可以不預防性使用抗菌藥物的觀點。故我院醫師可以更嚴格地把控該類手術圍術期抗菌藥物的預防性應用。

表3　227例骨科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物持續時間分布

3.2用藥療程過長

衛生部相關文件規定，Ⅰ類切口手術總預防性用藥時間原則上應≤24 h；預防性應用抗菌藥物>48 h，非但不能降低切口感染率，還可能增加細菌耐藥性[2]。考慮我院以創傷骨科為主，大多患者需人工植入材料，故擬定骨科預防性應用抗菌藥物持續時間≤3 d。本調查結果顯示，我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物持續時間平均4.3 d，超過我院骨科擬定值1.3 d。陳建偉等[9]對骨科異物植入Ⅰ類切口手術的預防性用藥療程進行對比，結果顯示，預防性用藥2 d組患者切口感染率(1.65%)與預防性用藥3～7 d組患者(1.72%)的差異無統計學意義。如預防性用藥3 d后需繼續使用抗菌藥物，必須有細菌感染的證據[10]。我院骨科Ⅰ類切口手術目前主要的問題即圍術期預防性用藥療程過長。周倫等[11]對492例骨科手術進行分組對照研究，A組患者術前0.5～2.0 h給藥，術后24 h停藥；B組患者術前2～24 h給藥，術后3 d停藥；C組患者于術后開始給藥，常規全程使用抗菌藥物至切口拆線≥7 d。結果顯示，C組患者術后感染率最高(13.5%)，且有1例患者因長時間用藥出現二重真菌感染；A、B組患者術后感染率<5.5%，表明長時間預防性用藥并未減少切口感染，反而增加了感染的機會和抗菌藥物耐藥。但目前我院醫師的觀念轉變仍處于過渡期，縮短術后抗菌藥物療程有待進一步加強。本調查中，持續用藥達8 d及以上者11例，其中3例甚至持續用藥至患者出院。據報道，高齡、合并2種以上基礎疾病，特別是糖尿病、手術時間>180 min、出血量>600 ml、植入物等是骨科無菌手術患者術后發生醫院感染的危險因素，而術后抗菌藥物使用時間長短與術后感染無直接關系[12-13]。我院這11例患者中，除1例合并肺結核外，其余均未合并其他特殊疾病，患者自身及手術情況均可，且預防性用藥期間無發熱等不適，血常規檢查結果均正常，無長時間預防性應用抗菌藥物的指征。

3.3選藥不合理

依照《抗菌藥物臨床應用指南》[3]，骨科Ⅰ類切口手術圍術期推薦使用第1、2代頭孢菌素預防感染，如患者對頭孢菌素類抗菌藥物過敏，可使用克林霉素替代。頭孢美唑為頭霉素類抗菌藥物，其抗菌譜類似第2代頭孢菌素，兼具抗需氧菌和厭氧菌作用，對β-內酰胺酶穩定性強，主要用于耐藥菌引起的感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜作為圍術期預防性用藥[14-15]，我院設其為保護品種，醫師若首選頭孢美唑作為預防性用藥則判定為不合理用藥。本調查結果顯示，我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物品種選擇合理率為95.15%，不合理主要為2例直接使用克林霉素、9例直接使用頭孢美唑。

[1]衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發〔2011〕56號.2011-04-18.

[2]張磊.骨科手術切口感染的臨床特征分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(13)：2687-2688.

[3]衛計委辦公室，國家中醫藥管理局辦公室，總后衛生部藥品器材局.關于印發《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛辦醫發〔2015〕43號.2015-07-24.

[4]衛生部辦公廳.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發〔2013〕37號.2013-05-06.

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Investigation and Analysis on Application of Prophylactic Antibiotics in 355 Orthopedic Patients with Type Ⅰ Incision

LIU Haiyan, ZHANG Linlin, AN Bailong, YANG Fen, CHENG Min, YANG Fusong

(Dept.of Pharmacy, No.535 Hospital of PLA, Hunan Huaihua 418000, China)

To investigate the application status of prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision in No.535 Hospital of PLA(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of antibiotics. METHODS: 355 orthopedic patients with type Ⅰ incision admitted into our hospital from Jan. to Jun. 2015 were randomly extracted. Statistical analysis was conducted on the application status of prophylactic antibiotics in terms of administration time, treatment course and prophylactic application rate, etc.. RESULTS: Of the 355 cases, 227 cases received antibiotics directly before surgery, the prophylactic application rate was 63.94%, which was accord with the standard in orthopedic department. There were 222 cases with prophylactic antibiotics before surgery of 30 min-2 h, 5 cases with postoperative antibiotics. The rational rate of administration time of prophylactic antibiotics was 97.80%. The main prophylactic antibiotics were ceftezole(160 cases, 70.04%), followed by cefuroxime(49 cases, 21.59%). The average medication time was 4.3 d, higher than that of the standard in orthopedic department(1.3 d). CONCLUSIONS: There are still some irrational phenomenon in orthopedic department of our hospital, which needs the further strength in training and management.

Orthopedic department; Type Ⅰ incision; Antibiotics; Prophylactic application

主管藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：oyfs535@163.com

R978.1

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A

1672-2124(2016)08-1120-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.039

2016-01-06)

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：luki34@163.com