病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥分析

陳再玲

(株洲市三醫(yī)院藥劑科，湖南 株洲　412003)

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病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥分析

陳再玲*

(株洲市三醫(yī)院藥劑科，湖南 株洲412003)

目的：了解株洲市三醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)病區(qū)不合理用藥情況，提高臨床合理用藥水平。方法：采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取我院2015年2—5月病區(qū)醫(yī)囑單4 402份(Ⅰ類切口手術(shù)除外)，逐一進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)囑不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：不合理用藥醫(yī)囑302份，占抽查總醫(yī)囑數(shù)的6.86%。不合理用藥主要包括無適應(yīng)證用藥、用法及用量不合理、配伍或聯(lián)用不合理、預(yù)防性用藥不合理等。結(jié)論：我院病區(qū)用藥存在不合理現(xiàn)象。高質(zhì)量的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)可以提高臨床醫(yī)師的用藥水平，保障患者用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

病區(qū)； 不合理用藥； 分析

醫(yī)囑是醫(yī)師結(jié)合患者的病情和治療的需要對(duì)患者在飲食、用藥、化驗(yàn)等方面的指示，是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。藥物治療是疾病治療的基石，但藥物也有對(duì)人體有害的方面，即藥品不良反應(yīng)。因此，合理用藥至關(guān)重要。現(xiàn)對(duì)株洲市三醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)病區(qū)不合理用藥情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以提高臨床合理用藥水平。

1　資料與方法

1.1資料來源

資料來源于我院2015年2—5月出院病歷，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)[1],隨機(jī)抽取病區(qū)醫(yī)囑4 402份(Ⅰ類切口手術(shù)除外)，平均每月1 100.5份。

1.2方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))[2]、藥品說明書、《中華人民共和國藥典·化學(xué)藥和生物制品卷》[3]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[4]、診療常規(guī)和相關(guān)疾病治療指南的要求，結(jié)合我院制訂的“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定”和“臨床合理用藥管理規(guī)定”，對(duì)病區(qū)醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。

2　結(jié)果

4 402份醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑302份，占6.86%。我院病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥類型分布見表1。

3　討論

3.1適應(yīng)證不合理

3.1.1無適應(yīng)證用藥：如1例70歲女性患者，因“咳嗽、氣促1周”步行入院。表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，無痰，勞累后氣促；無黑便史。體格檢查顯示右下肺呼吸音低，其余無異常。入院診斷為“右肺病變查因：肺炎？肺癌？”。入院當(dāng)日醫(yī)囑開具氨溴索60 mg、靜脈滴注1日1次+奧美拉唑40 mg、靜脈滴注、1日2次+頭孢美唑2 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次(入院第6日考慮可引起血小板減少癥而停用)。(1)該患者為70歲老年患者，陣發(fā)性咳嗽、無痰，診斷尚不明確。氨溴索說明書指出，其適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病，例如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支管炎及支氣管哮喘的祛痰治療。因此，選用氨溴索為無適應(yīng)證用藥。(2)患者無消化性潰瘍的臨床依據(jù)，無應(yīng)用奧美拉唑的適應(yīng)證；且靜脈用奧美拉唑治療消化性潰瘍的指征為患者不能口服給藥，劑量為40 mg、1日1次[國產(chǎn)奧美拉唑(洛賽克)1日1～2次]，該患者超劑量使用。(3)患者入院時(shí)感染的診斷不明確，且無明顯感染征象，欠缺使用頭孢美唑的指征。

表1　我院病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥類型分布

注：因同一醫(yī)囑可能涉及多種不合理類型，故總例次數(shù)>302

Note：The same medical orders may involve a variety of unreasonable types, so the total number of cases>302

3.1.2選藥不合理：如1例64歲女性患者，因混合痔術(shù)前30 min、術(shù)后使用依替米星注射液100 mg、1日2次預(yù)防感染。依替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，具有耳、腎毒性，尤其是老年患者肝、腎功能減退，藥物代謝減慢，血藥濃度增高，使用依替米星易致腎毒性反應(yīng)，甚至引起腎衰竭[5]。因此，老年患者不宜選用依替米星作為預(yù)防性用藥。

3.1.3超說明書用藥：如1例6歲患兒，醫(yī)囑開具阿奇霉素注射液。阿奇霉素的說明書指出，其在16歲以下兒童及少年中應(yīng)用的療效與安全性尚未確定[6]，故該案例為超說明書適宜人群用藥。許多藥品說明書“兒童用藥”項(xiàng)中對(duì)兒童用藥安全性的描述為“尚不確定”“尚不清楚”或“未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)”等。因此，臨床醫(yī)師在用藥過程中，應(yīng)在嚴(yán)格掌握藥品說明書要求的基礎(chǔ)上充分挖掘循證證據(jù)，做到不隨意用藥[7-8]。如果病情確需超說明書用藥時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，并取得患兒家屬同意后方可用藥。

3.2用法與用量不合理

(1)1例52歲女性患者，診斷為冠心病缺血性心肌病，給予丹參多酚酸鹽，連續(xù)用藥18 d。丹參多酚酸鹽的說明書指出，該藥連續(xù)使用不得超過2周，故該案例屬于超療程用藥。中藥注射劑超療程用藥現(xiàn)象普遍存在。正確的療程既有利于提高藥物療效、減少藥品不良反應(yīng)、防止藥物產(chǎn)生耐受性和耐藥性，又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，因此，應(yīng)避免超療程用藥。(2)1例24歲女性患者，診斷為左耳突發(fā)性耳聾、右耳感音神經(jīng)性耳聾、高血壓病(2級(jí)、高危組)，給予長(zhǎng)春西汀30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注、1日1次，連續(xù)用藥7 d。長(zhǎng)春西汀的說明書“注意事項(xiàng)”明確規(guī)定，輸液中長(zhǎng)春西汀的含量不得超過0.06 mg/ml，否則有溶血的可能，長(zhǎng)春西汀30 mg 應(yīng)加入至500 ml液體中稀釋混勻后緩慢滴注。該案例用藥濃度過高。

3.3配伍或聯(lián)合用藥不合理

(1)1例38歲女性患者，診斷為大面積火焰燒傷(90%總體表面積，Ⅲ度80%)、深低血容量性休克、呼吸道燒傷(中度)、創(chuàng)面膿毒血癥、多器官系統(tǒng)功能衰竭，給予頭孢噻利2 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次(治療第1～6日、第24～48日)；頭孢哌酮舒巴坦3 g、靜脈滴注，每8 h給藥1次(治療第5～6日)、每12 h給藥1次(治療第7～24日)、每8 h給藥1次(治療第25～42日)；青霉素G鈉240萬U、靜脈滴注、每8 h給藥1次(治療第6～10日)。該案例聯(lián)合用藥不合理，頭孢噻利、頭孢哌酮舒巴坦、青霉素G鈉均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用機(jī)制相同，競(jìng)爭(zhēng)同一作用靶點(diǎn)，其聯(lián)合應(yīng)用不僅會(huì)引起療效降低，還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。(2)1例69歲女性患者，診斷為冠心病(缺血性心肌病型)、心臟擴(kuò)大、心功能4級(jí)、高血壓病(3級(jí)、極高危組)、肺部感染， 給予舒血寧注射液20 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+胰島素3 U、靜脈滴注、1日1次。該案例藥物配伍不合理。《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))[10]指出，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。因此，舒血寧注射液應(yīng)單獨(dú)輸注。因?yàn)橹兴幾⑸鋭┏煞种泄逃械牡鞍踪|(zhì)、皂苷等大分子物質(zhì)進(jìn)入人體后，可作為半抗原與血漿蛋白結(jié)合，形成抗原易引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，從而誘發(fā)不良反應(yīng)[11]。同時(shí)，胰島素屬生物制劑，與中藥制劑配伍則容易被后者破壞而失活。

3.4預(yù)防性用藥不合理

如1例37歲男性患者，診斷為背部脂肪瘤，行背部脂肪瘤切除術(shù)后給予哌拉西林舒巴坦3 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、靜脈滴注、1日2次，連續(xù)使用5 d。該案例預(yù)防性用藥的藥品選擇、給藥時(shí)間不合理，且預(yù)防性用藥時(shí)間過長(zhǎng)。實(shí)際上，術(shù)前過早和術(shù)后多次給藥均不能降低感染率，反而可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用[12]。

綜上所述，我院病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不合理(占63.59%)、用法與用量不合理(占17.41%)、配伍或聯(lián)合用藥不合理(占3.96%)、預(yù)防性用藥不合理(占15.04%)。這些不合理現(xiàn)象必須引起臨床醫(yī)師和相關(guān)管理部門的高度重視，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品說明書、治療指南及相關(guān)指導(dǎo)原則，減少或杜絕不合理用藥。對(duì)病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，將對(duì)提高臨床醫(yī)師合理用藥水平產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[13-14]。醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)人員必須具備豐富的專業(yè)知識(shí)，全面掌握藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、適應(yīng)證、禁忌證、相互作用、用法與用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、相關(guān)的法律法規(guī)和管理規(guī)定等；分析總結(jié)所發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題；與醫(yī)療質(zhì)量管理部門和相關(guān)科室聯(lián)系，對(duì)于全院科室普遍存在的不合理用藥情況，以講課的形式進(jìn)行分析并糾正，個(gè)別問題及時(shí)與科室溝通，說明不合理用藥的原因。高質(zhì)量的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)可促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全、有效。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

[2]衛(wèi)計(jì)委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

[3]中國藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典：化學(xué)藥和生物制品卷[S].2015年版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：1425-1426.

[4]中國藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典：臨床用藥須知[S].2010年版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：624-691.

[5]杜望春，楊濤，高寧舟，等.老年人藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和預(yù)防[J].藥物流行病學(xué)雜志，2014，23(16)：385-386.

[6]劉姍娟.2014年某院兒科門診處方超說明書用藥情況調(diào)查[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16(1)：121-123.

[7]馮秋榮，李必堅(jiān)，劉靜.兒科超說明書用藥影響因素探討[J].中南藥學(xué)，2013，11(11)：860-862.

[8]張伶俐，李幼平，曾力楠，等.15國超說明書用藥政策循證評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(4)：426-435.

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[10]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào).2010-06-11.

[11]畢鳳蘭，張力.中藥注射劑安全性問題探討[J].中國藥物警戒，2012，9(2)：89-92.

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[13]向云霞，劉冰，王建華，等.門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析及干預(yù)[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(7)：656-659.

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Analysis on Irrational Drug Use in Ward Medical Orders

CHEN Zailing

(Dept.of Pharmacy, the Third Hospital of Zhuzhou, Hunan Zhuzhou 412003, China)

To investigate the irrational drug use in ward medical orders in the Third Hospital of Zhuzhou(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to improve the level of rational drug use in clinic. METHODS: Retrospective analysis method was adopted, 4 402 ward medical orders (except for type I incision) were randomly extracted from Feb. to May 2015 to conduct the examination, and the irrational drug use in ward medical orders were statistically analyzed. RESULTS: There were 302 cases of irrational medical orders, accounting for 6.86% of the total extracted medical orders. The irrational drug use were mainly performed as no indications, improper dosage and usage, irrational compatibility or drug combination and irrational preventive drug use, etc.. CONCLUSIONS: There were irrational phenomenon in the ward of our hospital. High quality reviews on medical orders can improve the drug use level of clinicians, ensure the safety of drug use in patients and improve the medical quality.

Ward; Irrational drug use; Analysis

R969.3

A

1672-2124(2016)08-1107-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.034

2016-03-04)

*主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：chenzailing@126.com