不同手術方式治療肝膽管結石合并膽管狹窄療效分析

莫北清（廣西科技大學第一附屬醫院普通外科，廣西柳州545000）

不同手術方式治療肝膽管結石合并膽管狹窄療效分析

莫北清（廣西科技大學第一附屬醫院普通外科，廣西柳州545000）

目的比較不同手術方式治療肝膽管結石合并膽管狹窄的臨床療效。方法選取2010年6月至2013年6月于該院肝膽外科診治的108例肝膽管結石合并膽管狹窄患者作為研究對象，根據治療方案不同分為觀察組和對照組，各54例。觀察組患者行肝側葉切除術治療，對照組患者行非肝側葉切除術治療。觀察兩組臨床療效、術后殘石率、復發率及治療前后肝功能的變化。結果觀察組治療總有效率為96.30%（52/54），明顯高于對照組的81.48%（44/54），差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后殘石率［3.70（2/54）］、復發率［5.56%（3/54）］均低于對照組［14.81%（8/54）、18.54%（10/ 54）］，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療前兩組患者丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT、AST、ALP指標均較同組治療前明顯降低，且觀察組患者指標改善程度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論采用肝側葉肝切除術治療肝膽管結石合并膽管狹窄可有效提高臨床療效，能降低殘石率和結石復發率，改善患者的肝功能，安全有效，值得在臨床上推廣應用。

膽管，肝內；膽結石；膽管炎；肝/外科學；肝切除術；手術后并發癥

肝膽管結石是肝膽外科常見的疾病，其發病率呈逐漸上升趨勢。肝膽管結石主要出現在左右肝管匯合部以上分支膽管內，膽管感染、膽管梗阻和肝實質性病變是其基本的病理改變［1］。肝膽管結石合并膽管狹窄病灶解剖位置特殊，病理變化復雜，對肝臟乃至對全身損害大，

很多患者出現術后殘留結石與結石復發而需再次手術治療，且術后肝功能易受到損害，治療難度較大［2］。因此，如何有效地解除膽管狹窄、去除結石，已引起人們廣泛關注和研究。本研究選取2010年6月至2013年6月于本院肝膽外科診治的108例肝膽管結石合并膽管狹窄患者作為研究對象，探討2種手術方法治療肝膽管結石合并膽管狹窄的臨床療效，現分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組108例肝膽管結石合并膽管狹窄患者中男61例，女47例；年齡42～68歲，平均（48.6± 5.8）歲。所有患者均符合《膽道外科》［3］中肝膽管結石合并膽管狹窄的診斷標準，既往有反復發作性右上腹疼痛、寒戰、發熱和黃疸病史，均通過腹部超聲及X線片檢查確診，術前肝功能Child-Pugh分級均為B級以上；

并排除患有其他部位結石及嚴重的并發癥患者。依據治療方案的不同將患者分為觀察組和對照組，各54例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手術方法觀察組患者采用肝側葉切除術：將肝總管上緣和左右Ⅰ、Ⅱ級膽管及Ⅲ級膽管開口充分暴露在直視下，找到狹窄膽管后，將斑馬導絲置入肝膽管沿造影管，將乳頭切開刀插入，行高位膽腸吻合術，根據患者乳頭的形態、憩室的位置及結石的大小等具體情況在乳頭12點時鐘方向做一切口將乳頭括約肌切開。取石在透視監視的指引下進行，直徑小于1.5 cm的膽管結石采用普通的網籃取石，其中泥沙樣膽管結石則采用氣囊取石；直徑大于1.5 cm的膽管結石先用機械網籃碎石處理后用普通的網籃取石。對照組患者未進行肝側葉切除術，僅行膽總管切開取石、膽腸吻合術。

1.2.2觀察指標（1）兩組患者的臨床療效。（2）兩組患者手術后殘石率、復發率。（3）兩組患者治療前后肝功能的變化情況。

1.2.3評定標準

1.2.3.1臨床療效評定參考膽管手術療效評定標準［4］，（1）顯效：術后患者不適癥狀完全消失，能進行正常工作和生活；（2）有效：偶有以膽管炎性癥狀引起上腹不適，但不影響患者日常工作生活；（3）無效：仍有寒戰、發熱，腹痛反復發作，需到醫院治療，嚴重影響患者日常生活。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.2.3.2肝功能指標觀察兩組患者手術前后的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及堿性磷酸酶（ALP）水平，均采用日立全自動生化分析儀對上述指標進行檢測。

1.2.3.3殘石率及復發率術后記錄兩組患者結石殘留情況，并對兩組患者均隨訪2年，記錄此期間復發率。

1.3統計學處理應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用Student-t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組患者治療后殘石率、復發率比較觀察組患者術后殘石率、復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后殘石率、復發率比較［n（%）］

2.3兩組患者治療前后肝功能變化比較治療前兩組患者ALT、AST、ALP指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT、AST、ALP指標均較同組治療前明顯降低，且觀察組以上指標改善程度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者手術前后肝功能變化比較（x±s）

3　討　論

肝膽結石一般起病隱匿，常合并膽管狹窄。肝膽管結石合并膽管狹窄基本病理改變是肝內膽管擴張與狹窄，膽管結石和膽管狹窄是引起膽管疾病惡化的重要因素，若患者未能及時進行治療，疾病進一步發展將會引起不可逆的實質性肝臟損傷，甚至可能造成膽管癌［5］。這說明肝膽管結石的嚴重危害性及進行早期治療的迫切性和必要性。在臨床上，肝膽管結石合并膽管狹窄以手術治療為主，遵循解除梗阻、去除病灶、通暢引流的外科治療根本原則［6］。

本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與董家鴻等［7］研究相似，說明肝側葉切除術是治療肝膽管結石合并膽管狹窄的有效手段。該術式能充分暴露左右Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級膽管及肝總管上緣，術者能在直視下由肝外膽管切口直接切開至病變膽管狹窄部位以上［8］，建立了一個滿意的膽腸吻合口，解除了狹窄有利于取出結石，切除病灶，獲得通暢的膽流通道［9］；正符合解除梗阻、去除病灶、通暢引流的治療原則。肝側葉切除術治療肝膽管結石合并膽管狹窄能取得良好的治療效果。

本研究結果也表明了觀察組患者術后殘石率、復發率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。降低術后結石殘留率的關鍵是解除膽管狹窄。近年來，隨著科學技術的飛速發展，膽道鏡等醫學影像學儀器也不斷升級，使治療肝膽管結石合并膽管狹窄的手術風險較以往降低，開展手術范圍從肝左葉延伸至肝右葉［10］。肝側葉切除術在有效清除肝內結石的同時又能一次性徹底地將病變肝臟和感染灶清除，降低術后殘石率，可有效防止結石復發［11］。本研究中，治療后觀察組患者ALT、AST、ALP指標的改善程度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），肝側葉切除術在術者直視下操作，顯露充分，手術創傷小，操作簡單，對機體損傷較小；此外，該術式只需局部麻醉即可［12］，避免麻醉藥物對肝臟的毒性作用，同時手術失血量較少，術后患者肝功能改善效果好。

綜上所述，肝側葉切除術治療肝膽管結石合并膽管狹窄可有效提高臨床療效，能降低殘石率和結石復發率，改善患者的肝功能，安全有效，值得在臨床上推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.036

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1009-5519（2016）11-1701-03

（2015-12-10）