CTPA對老年性慢性肺動脈栓塞肺動脈高壓診斷及右心功能的評價研究

張　俊，覃　芳，胡奇毅，何補規（來賓市中醫醫院，廣西546100）

CTPA對老年性慢性肺動脈栓塞肺動脈高壓診斷及右心功能的評價研究

張俊，覃芳，胡奇毅，何補規（來賓市中醫醫院，廣西546100）

目的探討CT肺動脈造影（CTPA）成像評價慢性血栓栓塞性肺動脈高壓及右心功能的價值。方法收集分析確診為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）50例患者作為研究組，均行多層螺旋CTPA及超聲心動圖檢查。選擇經多層螺旋CTPA及超聲心動圖檢查結果均為陰性且無肺動脈高壓及心臟病等50例作為正常對照組。結果研究組CTPA測量右房橫徑及上下徑、右室基底段、RVAWT、dPA、rPA均比正常組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；CTPA測慢性肺栓塞患者肺動脈高壓右心結構右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內徑、右室與心臟橫徑之比CT與超聲測量值結果比較均呈正相關（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。結論

CT肺動脈造影不僅能夠對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓做出診斷，還能夠診斷右心房室大小和功能，為臨床制訂治療方案提供依據。

肺栓塞；慢性病；高血壓，肺性；CT肺動脈造影；心室功能，右；心房功能，右

近年來，隨著慢性肺動脈栓塞患者日益增多，肺動脈高壓及右心功能不全是其最常見和重要的并發癥，但因慢性肺動脈栓塞、肺動脈高壓及右心功能不全早、中期臨床癥狀無特異性，測定和診斷的“金標準”——右心導管檢查屬于有創性檢查，同時因技術及設備的限制許多醫院不能開展，所以右心導管檢查不能廣泛推廣。目前，螺旋CT肺血管成像（CT pulmonary angiography，CTPA）可以亞秒級成像，時間分辨率和空間分辨率非常高，已成為肺動脈栓塞患者首選的檢查方法，尤其是隨著多層螺旋CT的問世和普及，CTPA不僅可對有無肺動脈栓塞做出準確診斷，還可以同時顯示肺動脈栓塞后的右心功能變化，從而為臨床提供更多信息［1］。CTPA對診斷慢性肺動脈栓塞性肺動脈高壓及評價右心功能是一種無創性檢查、操作簡單，具有很好的應用前景。本研究探討CTPA評價慢性血栓栓塞性肺動脈高壓及右心功能的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2012年1月至2015年11月確診為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者50例作為研究組，其中男36例，女14例；年齡60～82歲，平均（67.3± 18.2）歲，中位年齡68歲。收集經CTPA及超聲心動圖檢查結果均為陰性且無肺動脈高壓及心臟病等作為正常對照組（50例），其中男30例，女20例；年齡60～80歲，平均（65.8±17.1）歲，中位年齡66歲。納入標準：（1）行肺動脈造影檢查者；（2）行超聲右心功能檢查。排除標準：（1）急性肺栓塞患者；（2）慢性肺部疾病、心臟疾病患者。

1.2方法

1.2.1檢查方法對所有患者均于CTPA前3～5 d行超聲心動圖檢查，所有病例均采用Siemens Emotion16層螺旋CT進行檢查，檢查范圍自胸廓入口至兩膈下。CT掃描參數：視野（FOV）360，管電壓130 kV，管電流170 mA，探測器寬度16.0 mm×1.2 mm，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，螺距0.8。二次重建薄層層厚1.0 mm，間隔0.7 mm。增強掃描使用高壓注射器經肘正中靜脈注射60 mL碘佛醇，再注射20 mL 0.9%氯化鈉注射液，注射流率3.5～4.5 mL/s。掃描開始時間采用閾值監測觸發掃描（CARE Blous），閾值120 Hu，監測點設置在肺動脈主干，閾值觸發即掃描開始。掃描完成后將圖像傳入后處理工作站后采用多平面重組（MPR），最大密度投影（MIP）和容積重建（VR）等技術進行圖像后處理。

1.2.2圖像分析CTPA診斷肺動脈栓塞的標準是增強后肺動脈內出現充盈缺損。CT在左右肺動脈分叉層面測主肺動脈直徑及升主動脈直徑。右室前壁厚度（right ventricular anterior wallthickness，RVAWT）、右房橫徑（right atrium diameter，RA）、右心室最大橫徑（rightrentricular diameter，RV）、心臟橫徑于四腔心層面測定（圖1），計算主肺動脈與升主動脈直徑比（MPA/AA）、右心室最大橫徑與心臟橫徑之比。

圖1　心臟CTPA診斷圖

1.2.3超聲心動圖所有患者均于肺動脈造影前行超聲心動圖檢查，胸部連接心電圖左側臥位于胸骨旁大動脈短軸切面測量主肺動脈、升主動脈內徑、右肺及左肺動脈內徑，于標準心尖四腔心切面測量右房、右室基底部橫徑及心臟橫徑、右室前壁等。各項測量指標均分別測定至少連續5個心動周期的測值，取其平均值。

1.2.4判斷標準輕度 PAH［SPAP 35～50 mm Hg］（1 mm Hg=0.133 kPa），中度PAH（SPAP 51～70 mmHg）及重度PAH（SPAP＞70 mm Hg）。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗。采用 t檢驗或Wilcoxon signedranktest，采用Pearson或Spear2man相關分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組相關性分析結果dPA與mPAP呈輕度相關性（r=0.296，P=0.052）；rPA與mPAP相關性較dPA強（r=0.476，P=0.024）；研究組dPA、rPA與mPAP各組無差異。CT測量慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者評估右心功能的參數右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內徑、右室與心臟橫徑之比與超聲心動圖檢查結果均呈正相關（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。見表1、2。

表1　兩組評估右心功能指標CT檢測結果比較（x±s，mm）

表2　慢性肺栓塞患者肺動脈高壓右心結構CT與超聲測量值結果比較（x±s）

2.2CTPA測量結果右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內徑、右室與心臟橫徑之比與超聲心動圖檢查測均呈較好正相關（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。

3　討　論

慢性肺動脈栓塞易引起肺動脈高壓升高，右心房室代償性肥大、擴張，失代償期患者可出現右心力衰竭，甚至死亡，右心室功能評價，對臨床制訂治療方案有重要意義。臨床上常用超聲心動圖定量評估肺動脈收縮壓作為肺動脈高壓診斷和監測病情。meta分析研究結果顯示，超聲心動圖診斷肺動脈高壓的敏感度和特異度為83%和72%［2］，因此，臨床上常常需要結合其他指標協助診斷肺動脈高壓。主肺動脈直徑和主肺動脈與升主動脈直徑比值是診斷肺動脈高壓的可靠征象［3］，CT檢查不僅可以對肺組織及動脈栓塞情況進行全面了解，在右心功能評價方面，由于時間分辨率高、心內膜清晰及可重復強，已逐漸成為心臟結構和功能評價的“金標準”［4］，可以準確評價患者的右心功能［5］。

對慢性肺動脈栓塞性肺動脈高壓評估CTPA，可以直接測得肺動脈直徑、主動脈直徑、右心室和心臟橫徑、右心室壁厚度等參數，可協助診斷肺動脈高壓和判斷病情嚴重程度［6-7］。本研究中發現CT測得的主肺動脈直徑、rPA和mPAP呈輕度相關；正常主肺動脈直徑為（25.1± 2.8）mm，主肺動脈與升主動脈直徑比為0.77±0.09［8］。

本研究中，rPA與mPAP的相關性為0.476，主肺動脈直徑和mPAP的相關性僅為0.296，rPA與mPAP的相關性較好，與國外文獻報道相近0.54～0.79［9］。主肺動脈直徑和mPAP的相關性較差，因為主肺動脈直徑并不隨著肺動脈壓力的增加而增加。王建國等［10］研究顯示CTPA通過分析右心形態學改變，可以較為準確地判定是否并發右心功能不全。本研究通過CTPA測量的右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內徑、右室與心臟橫徑之比與超聲心動圖檢查均有較好正相關（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442），這在一定程度上反映了慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者右心功能不全的形態學改變與肺動脈壓力之間的關系。表明CTPA在表現右心功能不全情況下右心室形態學的變化與肺動脈高壓有較好的相關性，通過CT圖像上的測量能夠在一定范圍內估測慢性血栓性肺動脈高壓患者右心功能。CTPA能夠提供慢性肺栓塞肺動脈樹的阻塞程度、評價右心功能方面其準確性、可重復性好，早期診斷肺動脈高壓及右室功能不全對臨床治療很重要，而通過1次CT檢查，同時對患者進行肺動脈高壓的診斷和右心功能的評價，使其更加適用于臨床實踐。

本研究是回顧性研究，在納入人群的選擇可能會存在偏移；CTPA和超聲心動圖估測肺動脈高壓不如右心導管檢查準確，因此還需要進行更深入的研究。

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Study on CTPA for diagnosing pulmonary hypertension in senile chronic pulmonary embolism and evaluating right heart function

Zhang Jun，Qin Fang，Hu Qiyi，He Bugui（Laibin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Laibin，

Guangxi 546100，China）

ObjectiveTo explore the value of CT pulmonary angiography（CTPA）for evaluating chronic thromboembolic pulmonary hypertension（CTEPH）and right heart function.MethodsTotally 50 cases of CTEPH were collected and performed multi-layer spiral CTPA and ultrasonography.Fifty cases of negative multi-layer spiral CTPA and echocardiography without pulmonary hypertension and heart disease were selected as the normal control group.ResultsThe right atrial transverse diameter （RATD）and vertical diameter，right ventricular basal segment，RVAWT，dPA and rPA measured by CTPA in the CTEPH group were higher than those in the normal group，and the differences were statistically significant；the RATD，vertical diameter，dPA，RVAWT，right ventricular basal segment，ratio of right ventricle and heart transverse diameter measured by CTPA in the patients with CTEPH were positively correlated with which measured by CT and echocardiography（r=0.351，0.423，0.518，0.541，0.412，0.442，P=0.000，0.000，0.000，0.000，0.000，0.000）.ConclusionCTPA can not only make the diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension，but also can diagnose right atrial and ventricular size and function，to provide a basis for formulating the clinical treatment scheme.

Pulmonary embolism；Chronic disease；Hypertensionpulmonary；Ventricular function，right；Atrial function，right

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.017

A

1009-5519（2016）11-1649-02

張俊（1977-），主治醫師，主要從事胸部影像學CT診斷的研究。

（2016-04-19）