腓骨近端截骨治療脛骨后外側平臺骨折的效果

何　艦，茍遠濤，唐　俊，牟　帥，趙　亮（重慶醫科大學附屬四川省八一康復中心骨關節科，成都611135）

腓骨近端截骨治療脛骨后外側平臺骨折的效果

何艦，茍遠濤，唐俊，牟帥，趙亮（重慶醫科大學附屬四川省八一康復中心骨關節科，成都611135）

目的探討腓骨近端截骨治療脛骨后外側平臺骨折的手術效果。方法選擇2010年9月至2012年9月該中心收治的脛骨后外側平臺骨折患者60例作為研究對象，手術方式采用膝關節后外側入路腓骨近端截骨治療。入路自膝關節后外側顯露腓骨近端及腓總神經，腓骨近端截骨后向上翻起，于腘肌和比目魚肌間隙分別顯露脛骨后外側平臺，骨折塊在直視下復位，用斜T型鎖定鋼板或有限接觸加壓鋼板于脛骨后外側固定骨塊。結果60例患者全部獲得12個月以上的隨訪。患者第3、6、12個月膝關節最大彎曲度與術后1個月比較，差異均有統計學意義（t=5.792、8.288、8.776，P＜0.01）；但第6個月與第12個月膝關節最大彎曲度比較，差異無統計學意義（t=1.562，P＞0.05）。第3、6、12個月膝關節醫院特殊手術評分（HSS評分）與術后1個月比較，差異均有統計學意義（t=8.139、9.900、8.901，P＜0.01）；第3、6個月與第6、12個月HSS評分比較，差異均無統計學意義（t=1.991、2.202，P＞0.05）。術后無一例患者發生手術區皮膚壞死、感染或內固定松動。結論經HSS評分后外側腓骨近端截骨治療脛骨平臺后外側骨折，可直視下復位關節面和固定，并防止骨折再移位，有利于患者良好的膝關節功能恢復。

脛骨骨折；腓骨；截骨術；膝關節；治療結果

脛骨平臺骨折是膝關節常見的關節內骨折，多由高能暴力損傷所致，損傷后常導致關節面壓縮、塌陷和劈裂，往往會引起許多并發癥［1-3］。脛骨平臺后外側骨折相當少見，發生機制大多是膝關節屈曲時遭受強大的軸向暴力，其骨折線主要累及脛骨平臺的后外側部［4］，在前后位X線片上可以顯示脛骨關節面塌陷，三維CT可清晰地顯示骨折塊塌陷位置及骨缺損大小，應用常規前外側入路無法對骨折部位進行有效顯露、復位和固定，國內關于該類骨折報道較少。2010年9月至2012年9月作者采用后外側切口腓骨近端截骨治療60例脛骨后外側平臺骨折，術后療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組60例骨折患者中男38例，女22例；年齡25～55歲，平均（32.7±9.8）歲；左膝26例，右膝34例；58例骨折至手術時間小于3周，2例骨折至手術時間為5周。60例患者均為閉合性骨折，伴外側半月板撕裂3例，無合并神經及血管損傷患者。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均采用腰麻硬膜外聯合麻醉或全身麻醉，在患者大腿根部使用空氣止血帶（止血帶時間90 min，壓強55 kPa），患者取向健側臥位，術前預防性使用抗生素。

1.2.2手術入路自膝關節外側股二頭肌肌腱遠端前側向下，弧形向內繞過腓骨小頭，沿腓骨外緣向下切開至關節線下5～6 cm。切開皮膚、皮下組織后，沿腓骨小頭后方顯露腓總神經，使用橡皮條自腓腸肌外側頭外緣向內側牽開并保護，骨膜下剝離近端腓骨后，使用線鋸自腓骨頭下方2～3 cm處截骨，并將腓骨頭向上翻起。自腘肌與比目魚肌之間顯露后關節囊和脛骨后外側平臺。沿關節線銳性切開后關節囊，可顯露脛骨后外側關節面。如切口需要向遠端延伸，可部分骨膜下剝離比目魚肌起點，以獲得足夠顯露為準。

1.2.3骨折固定暴露骨折塊后，直視下將骨折塊翹起復位，關節面完全恢復后，取髂骨或同種異體骨植入骨缺損處，使用克氏針臨時固定后用全螺紋松質骨螺釘及斜T型有限接觸加壓鋼板或斜T型鎖定鋼板（江蘇創生公司）固定骨折塊，C型臂透視確認關節面恢復情況。

1.2.4術后處理術后抬高患肢，以利于消腫。術后1周開始鼓勵患者行被動關節屈伸活動，對依從性較差患者用連續被動運動機（CPM機）輔助功能鍛煉，直至膝關節屈曲接近90°。

1.2.5療效評定使用關節角度尺測量術后第1、3、6、12個月時膝關節最大屈曲及伸直度數，分別在第1、3、6、12個月時對患者進行膝關節醫院特殊手術評分（HSS評分）［5］并記錄。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1手術及術后患者恢復情況患者從受傷到手術時間6～35 d，平均15 d，手術時間80～120 min，平均90 min，住院時間10～23 d，平均15 d。術前塌陷的脛骨后外側平臺術后均已恢復正常高度。所有患者術后患者未出現切口或深部感染，無內固定松動或斷裂發生。見圖1、2。

圖1　術后3個月正位

圖2　術后3個月側位

2.2術后隨訪情況本組60例患者全部獲得12個月以上的隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15.3個月。患者第3、6、12個月膝關節最大彎曲度與術后1個月比較，差異均有統計學意義（t=5.792、8.288、8.776，P＜0.01）；第6個月與第12個月膝關節最大彎曲度比較，差異無統計學意義（t=1.562，P＞0.05）。患者第3、6、12個月測量的HSS評分與術后1個月比較，差異均有統計學意義（t=8.139、9.900、8.901，P＜0.01），第3、6個月與第12個月測量的HSS評分比較，差異均無統計學意義（t=1.991、2.202，P＞0.05），見表1。術后有2例患者有足背麻木感，3個月后自行恢復。

表1　術后各時間點膝關節最大彎曲度與HSS評分比較（x±s）

3　討　論

對于脛骨后外側平臺骨折，傳統前外側入路并不能對其進行有效暴露。若之前外側手術入路顯露時，由于腓骨頭和腓總神經阻擋，根本無法顯露后外側平臺，而即使通過脛骨前方劈開前外側平臺或在前外側平臺下方開骨窗，術中進行撬撥復位并監視骨折復位情況的實際手術操作相當困難，拉力螺釘自前向后也不能保證后方骨折塊的堅強固定［6］，這使得選擇后外側切口結合腓骨近端截骨治療脛骨后外側骨折具有明顯技術優勢［7-8］。

Lobenhoffer等［9］最早在1997年報道了經膝關節后外側入路并腓骨截骨治療脛骨平臺后方骨折，手術入路在內側副韌帶和后斜韌帶間隙進入后內側平臺。分離皮下組織和淺筋膜，小心分離暴露腓腸外側皮神經，沿該皮神經逆行追蹤，在股二頭肌內下側緣找到腓總神經主干，加以分離并予以橡皮條保護，自腓腸肌外側頭外緣向內側牽開。使用線鋸自腓骨頭下方2～3 cm處行水平面截骨，截骨后將腓骨頭向近端翻起，必要時需使用骨膜剝離子剝離上脛腓關節面以利于翻起。深層分離于這兩根神經之間進行，縱向切開深筋膜，止血鉗鈍性分離腓腸肌外側頭，將其向內側拉開，暴露其下方比目魚肌近端，骨膜下剝離其部分起點附著處，對于部分肥胖患者如仍影響暴露可沿腓骨內側緣將部分比目魚肌切斷，連同腓腸肌外側頭一起牽向內側。直視下暴露腘肌，在腘肌表面有時可找到水平穿行的膝下外側動脈，如發現脛前動脈，可同時予以保護，如暴露仍有困難可考慮結扎膝下外側血管［10］。向近端拉開腘肌，暴露后關節囊，后部腘斜韌帶和弓狀韌帶予以縱向切開。打開關節囊后，即可暴露脛骨后外側平臺。

對于脛骨平臺骨折而言，手術最關鍵的是防止內翻和恢復膝關節的力線，以及恢復關節面平整性。傳統前外側入路使用空心拉力螺釘前后固定后外側平臺骨折，操作相對容易，但極易發生骨折再移位、平臺高度丟失，同時使股骨髁失去支撐而破壞膝關節力線，加速創傷性關節炎的發生，使手術失去意義。因此，無論單純后側平臺或同時合并其他骨折，均需使用后方支撐鋼板固定后方骨折塊［11-12］。本組患者手術選用橈骨遠端斜T型有限接觸加壓鋼板或斜T型鎖定鋼板固定，因2種鋼板均非為脛骨后外側平臺設計的解剖鋼板，術中均需根據模板塑形后安裝，經良好塑形后，T型鋼板在幫助骨折復位的同時可對抗骨折向后下移位趨勢，起到“頂梁柱”作用［13-14］。對于有限接觸加壓鋼板而言，近端螺釘建議使用全螺紋松質骨螺釘，其相對半螺紋螺釘而言固定更加牢靠，并且在術中并不需要半螺紋螺釘對骨折塊進行加壓。對于關閉切口時腓骨的固定，作者選擇使用3.5克氏針結合鋼絲捆綁，因腓骨近端截骨處為松質骨，血液循環豐富，愈合率極高，且不會影響下肢功能，其傾向于對患者來說更加經濟的內固定選擇。腓骨近端截骨入路之所以在創傷骨科中應用較少，主要因為術中對腓總神經的干擾讓很多骨科醫師頭痛，因腓總神經體表解剖標志明顯，術中分離時銳性損傷的可能性極小，主要是擔心術中牽拉損傷導致術后出現足下垂［15］。根據對本組10例患者進行手術的經驗，術中用橡皮條小心保護盡量避免對腓總神經干擾，并且對術中牽拉過度患者在術畢時使用地塞米松注射液0.4～0.8 mL局部浸潤以減輕神經水腫，術后僅2例患者有足背麻木感，3個月后自行恢復。為避免不必要的糾紛，作者建議在術前向患者詳細交代術后可能出現足下垂等并發癥以爭取患者理解。

綜上所述，作者認為膝關節后外側入路腓骨截骨在治療脛骨后外側平臺骨折中有相對安全、暴露充分、固定確實等優點。臨床上需結合三維CT仔細評估患者骨折部位、損傷類型后，有針對性地開展手術。

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Effect of proximal fibular osteotomy for treatment of posteriolateral tibial plateau fractures

He Jian，Gou Yuantao，Tang

Jun Mu Shuai，Zhao Liang（Department of Bone and Joint，Sichuan Bayi Rehabilitation Center Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chengdu，Sichuan 611135，China）

ObjectiveTo investigate the effect of proximal fibula osteotomy for the treatment of posteriolateral tibial plateau fractures.MethodsSixty cases of posteriolateral tibial plateau fractures in our center from September 2010 to September 2012 were selected as the study subjects.The surgical mode adopted the proximal fibular osteotomy from posteriolateral approach of knee joint.In the approach，the proximal fibula and common peroneal nerve were exposed from the knee joint posteriolateral side；the proximal fibula was turned up after osteotomy，and posteriolateral tibial plateau was revealed from the popliteal muscle and soleus muscle gap.The fracture was reset under direct vision and fixed with oblique T-shaped locking plate or limited contact compression plate in the posterior lateral side.ResultsAll 60 cases were followed up for more than 12 months.Compared with postoperative 1 month，the maximal flexion degrees of knee joint at postoperative 3，6，12 months had statistically significant difference（t=5.792，8.288，8.776，P＜0.01）；but the maximal flexion degrees of knee joint had no statistical difference between postoperative 6 months and postoperative 12 months（t=1.562，P＞0.05）.The knee HSS scores at 3，6，12 months had statistical differences compared with those at postoperative 1 month（t=8.139，9.900，8.901，P＜0.01）.The knee HSS scores had no statistically significant differences between postoperative 3 and 6 months with postoperative 6 and 12 months（t=1.991，2.202，P＞0.05）.No cases of postoperative necrosis of operation area skin，infection or loosening of internal fixation occurred.ConclusionProximal fibular osteotomy by posteriolateral approach for the treatment of posteriolateral tibial plateau fractures can conduct the reduction of articular surface and fixation under directvision，prevents the fracture re-displacementand is conducive to the recovery of knee jointfunction.

Tibial fractures；Fibula；Osteotomy；Knee joint；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.011

A

1009-5519（2016）11-1632-03

何艦（1979-），主治醫師，主要從事創傷骨科及關節外科工作。

（2016-02-16）