瘢痕子宮再次妊娠并發前置胎盤73例母嬰結局分析*

馬紅柳，羅　欣，漆洪波，彭方亮，3△（.墊江縣人民醫院婦產科，重慶408300；.重慶醫科大學附屬第一醫院產科，重慶40006；3.重慶市急救中心婦產科40000）

瘢痕子宮再次妊娠并發前置胎盤73例母嬰結局分析*

馬紅柳1，羅欣2，漆洪波2，彭方亮2，3△（1.墊江縣人民醫院婦產科，重慶408300；2.重慶醫科大學附屬第一醫院產科，重慶400016；3.重慶市急救中心婦產科400010）

目的探討前次剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠并發前置胎盤的母嬰圍生期結局及其影響因素。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月于重慶醫科大學附屬第一醫院住院分娩的瘢痕子宮（前次剖宮產術后）并發前置胎盤的孕婦73例，對母體一般情況、術中情況及母嬰結局等進行比較，根據是否并發兇險性前置胎盤及前次是否為擇期剖宮產將73例孕婦進行分組。結果（1）前次擇期剖宮產再次妊娠時并發兇險性前置胎盤概率［40.00%（18/45）］高于陰道試產失敗后剖宮產再次妊娠［28.57%（8/28）］，差異有統計學意義（P＜0.01）。（2）并發兇險性前置胎盤的孕婦胎盤植入、產后出血、子宮切除、彌散性血管內凝血、輸血及新生兒不良結局發生率顯著高于非兇險性前置胎盤孕婦，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論瘢痕子宮再次妊娠易并發前置胎盤；前次擇期剖宮產的孕婦再次妊娠時并發兇險性前置胎盤及母嬰不良結局的發生率升高；嚴格掌握首次剖宮產指征是降低再次妊娠時母嬰不良結局的關鍵。

前置胎盤；瘢痕；子宮；剖宮產術；妊娠結局

隨著我國“二孩”政策的全面開放，加之近十年來對剖宮產的指征把握不嚴，導致產科工作者不得不面臨各種瘢痕子宮再次妊娠的復雜狀況。瘢痕子宮形成的常見原因包括剖宮產術、子宮畸形矯形術、子宮肌瘤剔除術等，在我國以剖宮產術最為常見［1］。而瘢痕子宮再次妊娠時極易并發前置胎盤、產后大出血、胎盤植入、彌散性血管內凝血（DIC）、子宮切除、醫源性早產等嚴重圍生期并發癥，對母嬰健康造成嚴重的威脅［2-3］。本文回顧性分析在重慶醫科大學附屬第一醫院住院分娩的前次剖宮產再次妊娠并發前置胎盤孕婦的臨床資料，分析其母嬰圍生期結局，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年12月于重慶醫科大學附屬第一醫院住院分娩的孕婦共計12 772例，以其中瘢痕子宮（前次剖宮產）并發前置胎盤的73例孕婦為研究對象。其均為單胎妊娠，既往僅有1次剖宮產史，本次診斷為前置胎盤，妊娠滿28周后經剖宮產術終止妊娠。排除邊緣性前置胎盤順產、雙胎妊娠、妊娠期高血壓、前次前置胎盤。

前置胎盤定義為妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部［4］。兇險性前置胎盤則指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕處，伴或不伴胎盤植入［5］。

1.2方法回顧性分析所有孕婦的臨床資料，記錄孕婦的姓名、年齡、孕次、宮腔手術次數、前次剖宮產原因、分娩孕周、胎盤植入、產后出血、術中情況、母嬰結局等。根據是否并發兇險性前置胎盤及前次是否為擇期剖宮產將研究對象進行分組及統計學分析。

1.3統計學處理應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組孕婦一般情況比較兇險性前置胎盤組孕婦的平均年齡與非兇險性前置胎盤組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。擇期剖宮產再次妊娠并發兇險性前置胎盤的孕婦，其終止妊娠的平均孕周顯著低于非兇險性前置胎盤組，而平均孕次、高齡（≥35歲）和既往宮腔手術史（≥3次）比例顯著高于非兇險性前置胎盤組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組孕婦一般情況比較

2.2兩組孕婦前次不同剖宮產原因并發兇險性前置胎盤情況比較前次行擇期剖宮產術的孕婦，再次妊娠時并發兇險性前置胎盤概率顯著高于陰道試產失敗再行剖宮產術者，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組孕婦前次不同剖宮產原因并發兇險性前置胎盤情況比較［n（%）］

2.3兩組孕婦術中、術后情況比較兇險性前置胎盤組孕婦發生胎盤植入、產后出血、子宮切除、DIC、輸血的比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統計學意義（P＜0.05）。前次擇期剖宮產的孕婦中，再次妊娠并發兇險性前置胎盤者發生胎盤植入、產后出血、子宮切除、DIC和輸血的比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.4兩組新生兒結局比較兇險性前置胎盤組新生兒窒息、新生兒死亡、新生兒重癥監護室（NICU）入住和早產兒發生比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統計學意義（P＜0.05）。前次擇期剖宮產再次妊娠并發兇險性前置胎盤組新生兒窒息、新生兒死亡、NICU入住和早產兒發生比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3　兩組孕婦術中、術后情況比較［n（%）］

表4　兩組新生兒情況比較［n（%）］

3　討　論

3.1瘢痕子宮（前次剖宮產）概況隨著我國計劃生育政策的大力調整，由“單獨二孩”政策的實施轉為“二孩”政策的全面開放，瘢痕子宮再生育孕婦人數顯著增加，而既往剖宮產指征把控不嚴的后遺癥勢必突顯。尤其是再次妊娠時胎盤附著于子宮下段瘢痕處的兇險性前置胎盤，不僅使產后出血、子宮切除的風險增高，而且圍生兒不良結局的風險也大大增加。Miller等［6］研究表明，超過2次以上剖宮產的孕婦，再次妊娠并發前置胎盤的風險高達39%。研究發現，隨著剖宮產次數的增加，發生前置胎盤的風險也增大，為2～35倍［7-8］。國內外對兇險性前置胎盤的母嬰不良結局報道較多，但對其構成原因，如前次是否為擇期剖宮產進行分類分析鮮見報道。本研究將前次剖宮產是否經陰道試產分為不同的亞組進行分類分析，旨在提高對無醫學指征的首次剖宮產的重視度。

3.2兇險性前置胎盤的風險因素Rosenberg等［9］和Sheiner等［10］既往研究結果顯示，孕婦高齡、剖宮產史和宮腔多次手術史屬于前置胎盤的獨立危險因素。在本研究中，瘢痕子宮再次妊娠并發兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤的孕婦，其平均年齡相比尚未發現差異，推測增加樣本量可能會得出更有意義的結論。前次擇期剖宮產再次妊娠并發兇險性前置胎盤的孕婦平均孕次、宮腔手術史和產前出血的比例顯著高于非兇險性前置胎盤組。分析原因可能是由于擇期剖宮產后、多次宮腔操作史、產前出血易導致子宮內膜損傷及內膜感染等，使再次妊娠時子宮蛻膜形成不良，從而易并發兇險性前置胎盤。本研究還發現，前次剖宮產原因為擇期剖宮產，再次妊娠并發兇險性前置胎盤的孕婦比例顯著高于陰道試產失敗的孕婦比例，這與國內研究結果一致［11］。究其原因可能是：前次擇期剖宮產孕婦尚未出現臨產性宮縮，其子宮下段形成較差，剖宮產時，所選擇的切口位置靠近宮體部，再妊娠時胚胎易著床于瘢痕處，致使子宮蛻膜形成不佳，血供不足，進而出現異常的胎盤侵蝕，甚至植入。臨床上則表現為孕期胎盤為攝取足夠的營養而不斷擴展，甚至延伸到子宮下段，進而形成兇險性前置胎盤。

3.3兇險性前置胎盤對妊娠結局的影響目前國內外有文獻報道，再次妊娠并發兇險性前置胎盤孕婦其胎盤植入率、子宮切除率、產后出血、平均輸血量等均顯著高于非兇險性前置胎盤孕婦［12-13］，本研究結果與其一致。同時本研究結果還顯示，兇險性前置胎盤組新生兒窒息、新生兒死亡、NICU入住和早產兒發生比例均顯著高于非兇險性前置胎盤組。既往研究已證實，前置胎盤不僅是醫源性早產的重要因素之一，并發兇險性前置胎盤的孕婦更易發生產前大出血等危險［14］。在本研究中，無論是兇險性前置胎盤組還是非兇險性前置胎盤組，前次擇期剖宮產的孕婦其母嬰結局總體較陰道試產失敗后剖宮產并發前置胎盤的孕婦差，這一點值得重視。

瘢痕子宮再次妊娠一旦并發前置胎盤常伴產后大出血、胎盤植入、DIC、子宮切除、新生兒不良結局等嚴重并發癥，而前次擇期剖宮產再妊娠并發前置胎盤的孕婦更易發生兇險性前置胎盤，其母嬰圍生期不良結局的發生率顯著上升。因此在“二孩”政策全面開放的今天，產科醫護人員更應嚴格掌握首次剖宮產指征，降低未經充分試產的首次剖宮產率，不僅能最大限度地降低再次妊娠時前置胎盤的發生率，而且對改善圍生兒結局也大有益處。

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Analysis on maternal and fetal outcomes in 73 cases re-pregnant women with cesarean scar uterus complicating placenta previa*

Ma Hongliu1，Luo Xin2，Qi Hongbo2，Peng Fangliang2，3△（1.Department of Dianjiang County People′s Hospital，Chongqing 408300，China；2.Department of Obstetrics，First Affiliated Hospital，Chongqing 400016，China；3.Department of Gynecology and Obstetrics，Chongqing Municipal Emergency Medical Center，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo explore the maternal and fetal perioperative outcomes of re-pregnant women with cesarean scar uterus complicating placenta previa and its influential factors.MethodsSeventy-three cases of cesarean scar uterus complicating placenta previa delivered in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.The maternal general condition，intraoperative situation as well as maternal and fetal outcome were compared.Seventy-three pregnant women were grouped according to whether complicating dangerous placenta previa occurrence and whether previous pregnancy being elective cesarean section.Results（1）The probability of complicating dangerous placenta previa in re-pregnancy women with previous elective cesarean section was higher than that in re-preganat women with cesarean section after vaginal trial labor failure，the difference was statistically significant［40.00%（18/45）vs.28.57%（8/28），P＜0.01］. （2）The occurrence rates of placenta implantation，postpartum hemorrhage，hysterectomy，DIC，blood transfusion and poor neonatal outcomes in the pregnant women with complicating dangerous placenta previa were significantly higher than those in the pregnant women with non-dangerous placenta previa，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionRe-pregnant women with cesarean scar uterus are easier to develop placenta previa；re-pregnancy women with previous elective cesarean section have the high occurrence rates of complicating dangerous placenta previa and poor maternal and neonatal outcomes；strictly mastering the indication of first cesarean section is the key to reduce the poor maternal and neonatal outcomes of re-pregnancy.

Placenta previa；Cicatrix；Uterus；Cesarean section；Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.003

A

1009-5519（2016）14-2123-03

國家自然科學基金資助項目（81300509，81170585，81520108013）。

馬紅柳（1974-），主治醫師，主要從事婦產科常見病及多發病的臨床診療。

△，E-mail：pfl1001@163.com。

（2016-03-14）