中段尿標本283例培養分離大腸埃希菌的耐藥性分析

楊新原，忽勝和，王源，馬霞（大理學院附屬醫院檢驗科，云南大理671000）

中段尿標本283例培養分離大腸埃希菌的耐藥性分析

楊新原，忽勝和，王源，馬霞
（大理學院附屬醫院檢驗科，云南大理671000）

目的了解該院中段尿標本培養分離的大腸埃希菌耐藥情況，為臨床治療尿路感染患者提供經驗用藥依據。方法對該院2014年6月至2015年5月283例尿路感染患者清潔中段尿標本培養分離所得大腸埃希菌的藥敏試驗結果進行回顧性分析。結果大部分β內酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物及四環素、復方磺胺甲惡唑、慶大霉素耐藥率比較高；碳青霉烯類、拉氧頭孢類、頭霉烯類、四代頭孢菌素及部分加β內酰胺類酶抑制劑的復合制劑、部分三代頭孢菌素耐藥率較低。結論對該院就診的能推斷病原菌是大腸埃希菌的尿路感染患者，可結合病情，先依據該文分析所得的耐藥率進行經驗性治療。

尿分析；大腸桿菌；藥物耐受性

大腸埃希菌引起的尿路感染是最主要的感染性疾病之一［1］；在臨床工作中，中段尿標本培養分離率最高的病原菌是大腸埃希菌。為了解本院中段尿標本培養分離所得大腸埃希菌的耐藥性，向臨床治療尿路感染患者提供經驗用藥依據，對本院283例中段尿標本培養分離所得大腸埃希菌的藥敏試驗結果進行回顧性分析，并報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料對本院2014年6月至2015年5月收治的283例尿路感染患者（其中男133例，女150例；年齡1～93歲，中位年齡44歲）清潔中段尿標本分離所得大腸埃希菌的藥敏試驗結果進行回顧性分析。所分析的菌株均為非重復菌株。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑主要采用法國梅里埃VITEK2-Compact全自動細菌鑒定、藥敏分析儀及其配套的鑒定、藥敏卡。

1.2.2質控菌株用3個標準菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853對所用培養基及藥敏試驗每周進行1次質控。

1.2.3檢驗方法嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》留取標本和試驗操作。培養結果排外污染后進行細菌計數，革蘭陰性桿菌大于或等于105cfu/mL時繼續進行細菌鑒定和藥敏試驗［2］；必要時，結合臨床診斷、抗菌藥物使用情況、尿液酸堿度、尿沉渣鏡檢白細胞數及上皮細胞數、尿干化學亞硝酸鹽試驗是否陽性等相關信息，綜合考慮和判定后，再決定是否進行細菌鑒定和藥敏試驗［3］。

1.3數據處理應用WHONET5.6統計軟件進行數據分析。

2　結果

2.1283例中段尿標本中大腸埃希菌分離情況283例分離大腸埃希菌的中段尿標本中女性患者比例略多［53.00%（150/283）］；絕大多數來自泌尿外科［55.48% （157/283）］；產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌為89株（31.45%）；產頭孢菌素酶（AMPC）大腸埃希菌僅3株（1.06%）；產碳青霉烯酶（KPC）大腸埃希菌未檢出。

2.2283例中段尿標本培養分離的大腸埃希菌耐藥情況283例中段尿標本培養分離的大腸埃希菌，對28種常見抗菌藥物的耐藥率見表1。氨芐西林耐藥率最高，超過90.00%；美洛西林次之，為86.96%；四環素耐藥率也高，將近80.00%；哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林-舒巴坦、復方磺胺甲惡唑、頭孢曲松耐藥率較高，均在60.00%以上；環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率近50.00%；氨曲南耐藥率接近38.00%。耐藥率較低的抗菌藥物依次有：厄他培南、美羅培南、亞胺培南、拉氧頭孢、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦、呋喃妥因、頭孢美唑、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟、妥布霉素、頭孢唑肟、頭孢他啶。

表1　283例中段尿標本培養分離的大腸埃希菌耐藥情況（n=283）

3　討論

大腸埃希菌是腸桿菌科埃希菌屬的代表菌種，也是人體腸道中正常菌群的主要組成部分。其中有5類致腹瀉性大腸埃希菌（包括腸毒素型、腸致病型、腸侵襲型、腸出血型、腸凝聚型大腸埃希菌）能致使腸道內感染；其余菌株都是異位寄生引起腸道外感染。在泌尿道尿道口的上皮細胞處常常有大腸埃希菌等兼性厭氧菌定植，當人體發生某些變化會導致定植菌繁殖引起尿路感染；特別是有K抗原和菌毛的大腸埃希菌菌株更易導致泌尿系統感染［4-6］。

無論是非復雜性上尿路感染或是下尿路感染，最常見病原菌均是大腸埃希菌；幾乎所有急性單純性下尿路感染初發病例均是大腸埃希菌導致的感染［7］；至于復雜性尿路感染，大腸埃希菌也是常見的病原菌［1］。因此，定期統計分析并發布該類患者尿標本中所檢出大腸埃希菌的耐藥情況具有重要的臨床價值。

從表1中顯示，大部分β內酰胺類抗生素如青霉素類、一代頭孢菌素、二代頭孢菌素、部分三代頭孢菌素、部分加β內酰胺類酶抑制劑的復合制劑耐藥率均在60.00%以上；單環類氨曲南耐藥率接近38.00%；耐藥率較低的β內酰胺類抗生素依次主要有碳青霉烯類、拉氧頭孢類、頭霉烯類、四代頭孢菌素及部分加β內酰胺類酶抑制劑的復合制劑、部分三代頭孢菌素；其中碳青霉烯類、拉氧頭孢類耐藥率為0。究其原因主要是大腸埃希菌在β內酰胺類抗生素選擇性壓力作用下可以產生各種β內酰胺酶（包括ESBL、AMPC、KPC）引起藥物滅活，特別是ESBL陽性菌株往往攜帶較大染色質長度的耐藥質粒，更容易獲得多種耐藥基因［8-9］。在我國大腸埃希菌中，CTX-M型ESBL最流行，TEM型ESBL也有廣泛分布，此外，OXA、CMT、PER、VEB型酶有較少分布。大腸埃希菌也可以攜帶不被誘導的持續高水平表達的染色體AMPC基因，從而表現出耐藥性。本文中未發現產KPC的大腸埃希菌菌株，這可能和KPC主要在肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動菌屬分布有關；但在大腸埃希菌中也已有KPC-2、GES-5、IMP、VIM酶被發現的少數報道［8］。

從表1中可以看出，喹諾酮類中環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率將近50.00%，其原因主要是大腸埃希菌DNA解旋酶及拓撲異構酶Ⅳ結構發生改變，致使喹諾酮類藥物不能與之結合導致耐藥［10］。氨基糖苷類中的慶大霉素耐藥較高，為46.32%，其耐藥主要是因為大腸埃希菌產生了一種或幾種氨基糖苷類鈍化酶、修飾酶，從而降低了氨基糖苷類藥物與靶位核糖體的親和力［6，10］；同屬于氨基糖苷類的阿米卡星和妥布霉素耐藥率較低，特別是阿米卡星耐藥率僅為2.92%，這可能與阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素屬于不同來源的氨基糖苷類藥物有關。

另外，本研究中四環素的耐藥率將近80.00%，而復方磺胺甲惡唑的耐藥率也大于60.00%；前者與大腸埃希菌的藥物主動轉運系統等耐藥機制有關，后者則與大腸埃希菌獲得了從外界環境直接攝取葉酸的能力有關［4，6］。合成的硝基呋喃類抗菌藥物呋喃妥因耐藥率僅為4.46%，與有關報道一致［11］，提示其對大腸埃希菌的抗菌活性仍較高。

綜上所述，按照國家衛計生委2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對本院就診的能推斷病原菌是大腸埃希菌的尿路感染患者，可依據以上分析所得的抗菌藥物耐藥率，結合患者病情，先對患者進行合理有效的經驗治療；再在獲知中段尿標本培養及藥敏結果后，結合之前的治療效果調整用藥方案［12］。

［1］汪復.抗菌藥物臨床應用指南［M］.北京：人民衛生出版社，2008：200-205.

［2］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程［M］.3版.南京：東南大學出版社，2006：743-744.

［3］叢玉隆.檢驗醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：382-384.

［4］馬迪根MT，馬丁克JM.BROCK微生物微生物學［M］.李春明，楊文博譯.北京：科學出版社，2009：1026-1057.

［5］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京：人民衛生出版社，2013：727-734.

［6］倪語星，尚紅.臨床微生物學與檢驗［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2007：107-533.

［7］汪復.感染性疾病與抗微生物治療［M］.3版.上海：復旦大學出版社，2008：301-307.

［8］叢玉隆，徐英春，王瑤.細菌與細菌耐藥分冊［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：27-31.

［9］楊朵，王占偉，郭宇，等.肺炎克雷伯菌藥敏分析及其超廣譜β內酰胺酶基因分型研究［J］.中華檢驗醫學雜志，2011，34（7）：612-616.

［10］汪佛山，周玉球，潘廣玲，等.兒科患者大腸埃希菌喹諾酮類與氨基糖苷類耐藥性的監測［J］.中華檢驗醫學雜志，2011，34（9）：824-825.

［11］鄭波，呂媛.衛生部全國細菌耐藥監測網2011年男性尿標本來源細菌耐藥監測［J］.中國臨床藥理學雜志，2012，28（12）：893-898.

［12］國家衛生計生委辦公廳.抗菌藥物臨床應用指導原則［Z］.2015-07-24.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.036

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