新生兒壞死性小腸結腸炎手術治療

王曉芳，鄢毅，鄭伯花，黃曉玲，劉佳（內江市第一人民醫院兒科，四川641000）

·論著·

新生兒壞死性小腸結腸炎手術治療

王曉芳，鄢毅，鄭伯花，黃曉玲，劉佳
（內江市第一人民醫院兒科，四川641000）

目的回顧性分析該院近5年新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）手術病例，探討其手術治療的適應證、方式及并發癥。方法收集2012年1月至2015年12月在該院新生兒重癥監護病房住院的96例NEC患兒的一般資料，并按手術時間將其分為小于或等于7 d組和大于7 d組，分別對其分期、手術方式、并發癥及預后進行分析。結果近5年該院共收治新生兒NEC手術患兒44例，其中足月兒7例，早產兒37例，足月兒胎齡和出生體質量均大于早產兒，且NEC發病時間早于早產兒，差異均有統計學意義（P＜0.05）。≤7 d組35例患兒包括34例NECⅢ期和1例NECⅡ期患兒，平均手術時間（2.7±1.7）d，術前X線片主要表現為氣腹；＞7 d組9例患兒包括3例NECⅢ期和6例NECⅡ期患兒，手術時間18～74 d，中位數為35 d。44例手術患兒中13例死亡，31例存活，手術存活率為70.5%。結論新生兒NEC的手術時機把握尤其關鍵，可根據術中腸管的壞死程度和范圍決定手術方式，術后發生短腸綜合征的患兒可以考慮提前回納以增加腸道長度。

小腸結腸炎；嬰兒，新生，疾病；吻合術，外科；引流術；腸；黏連

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the cases of neonatal necrotizing enterocolitis（NEC）in our hospital during the recent five years and to investigate its surgical indications，operationmodesand complications.M ethods The general data in 96 cases of NEC in NICU ofour hospital from January 2011 to December 2015 were collected and divided into the≤7 d group and＞7 d group.The staging，operation modes，complicationsand prognosis were analyzed in the twogroups.Results A total of44 casesof NECwere treated in ourhospital during the recent 5 years，including 7 full-term casesand 37 premature cases.The gestational age and birth weight in full term caseswere greater than those in the preterm cases，moreover the NEC onset timewas earlier than that in the preterm cases，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In 35 cases of the≤7 d group，34 cases were NECⅢ and 1 case was NECⅡ，the average operation timingwas（2.7±1.7）d，the preoperative X-raymanifestations were mainly pneumoperitoneum；in 9 cases of the＞7 d group，3 cases were NECⅢ and 6 caseswere NECⅡ，the average operation timing was（18-74）d.Among surgical 44 cases，13 cases died and 31 caseswere survivalwith the survival rate of 70.5%. Conclusion Grasping the operation timing of neonatal NEC is especially important，the operationmode can be determined according to the degree and scope of intraoperative bowelnecrosis，for children with possibly postoperative short bowelsyndrome，the gut reduction in advanceshould be considered in order to increase the intestinal tract length.

【Key words】Enterocolitis；Infant，newborn，disease；Anastomosis，surgical；Intestines；Adhesion

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是新生兒常見的消化系統急癥，以腹脹、嘔吐、血便為主要表現，嚴重者可并發全身炎癥反應甚至休克、多臟器衰竭，病死率高［1］，也是新生兒最常見的需要接受外科手術治療的疾病之一。NEC早期患兒可予以內科保守治療，Ⅱ期及以上NEC患兒必要時需手術介入治療［2］。有資料表明，近50%的NEC患兒需要手術治療［3］。本研究采用回顧性病例分析方法，通過對本院近5年NEC手術患兒臨床癥狀、檢查、手術資料等的分析，探討NEC手術治療的適應證、時機及方式。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2015年12月在本院新生兒重癥監護病房住院行手術治療的所有NEC患兒作為研究對象。NEC診斷標準及分期按照Bell-NEC分期［4］，排除病例資料不完整者。

1.2方法

1.2.1收集方法回顧性分析NEC患兒一般資料，收集內容包括患兒的胎齡、出生體質量、性別、發病日齡、NEC分期、臨床癥狀、實驗室檢查、腹部X線片等。

1.2.2手術方法回顧性統計包括患兒的手術時間、手術次數、手術方法、手術并發癥、預后等手術資料。手術時間定義為NEC發病日齡起至首次手術的時間。NEC術后1周內死亡率最高，故根據手術時間不同，分為兩組，第一組為手術時間7 d內（包括7 d）；第二組為手術時間超過7 d。手術并發癥主要包括短腸綜合征、腸粘連。短腸綜合征定義為各種病因引起廣泛腸管缺失，患兒剩余腸管長度不足，僅依靠腸內營養不能滿足正常生長和發育的癥候群［5］。

1.3統計學處理應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s或中位數表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1NEC早產、足月兒一般情況比較近5年本院新生兒重癥監護室共收治NEC患兒96例，包括早產兒85例（占88.5%），足月兒11例（占11.5%）。其中44例接受手術治療，占45.8%。接受手術治療的44例患兒中男28例（63.6%），女16例（36.4%）；足月兒7例，早產兒37例，足月兒胎齡和出生體質量均大于早產兒，且NEC發病時間早于早產兒，差異均有統計學意義（P＜0.05），但二者手術死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　NEC早產、足月兒一般情況比較

2.2手術患兒臨床癥狀及術前X線片特點第一組35例，包括34例NECⅢ期患兒，1例NECⅡ期患兒，平均手術時間為（2.7±1.7）d，術前X線片主要表現為氣腹。該組患兒除有腹部發紅、水腫、腸鳴音減弱甚至消失等局部體征外，其中10例伴全身反應差，甚至影響呼吸循環系統，術前已予機械通氣。第二組9例，包括3 例NECⅢ期和6例NECⅡ期患兒，手術時間18～74 d，中位時間35 d；6例NECⅡ期患兒為經內科治療后好轉，但存在喂養后反復嘔吐、腹脹的臨床癥狀，術前腹部X線片提示腸梗阻后再次行手術，見表2。

表2　不同手術時間患兒臨床癥狀及術前X線片特點［n（%）］

2.3手術方法第一組患兒中有5例因術中見廣泛小腸壞死穿孔，術中即放棄進一步治療后死亡；余30例患兒中，22例僅一次手術，8例行二次手術，22例患兒行腸造瘺術，7例行腸吻合術。第二組3例NECⅢ期患兒行造瘺術，6例NECⅡ期患兒術中均可見不同范圍的回腸、回盲部及升結腸起始部狹窄，予切除狹窄段后行吻合術，見表2。

2.4術中腸道病變所有手術患兒中有2例發現消化道畸形，均為足月兒，1例為梅克爾憩室伴內疝形成，1例為小腸中段系膜扭轉。除術中即放棄的5例外，其余39例完成手術的患兒中所見病變部位分別為6例回腸、回盲部及升結腸狹窄，30例累及回腸壞死、穿孔，10例累及結腸，8例累及空腸，1例累及十二指腸。

2.5手術并發癥及預后手術并發癥包括吻合口漏1例，切口感染、切口疝1例，腸粘連4例，短腸綜合征4例。4例腸粘連分別發生在術后25、31、31、55 d，均行腸粘連松解術。4例短腸綜合征均為行空腸造瘺術的患兒，術后剩余近端小腸長度分別為30、40、50、70 cm，并均保留了回盲部。在內科治療無效后，4例短腸綜合征患兒行造瘺回納術，2例為術后4周，2例為術后7周。但殘余小腸30 cm的患兒未能改善病情，并發嚴重營養不良及膽汁淤積癥，最終死亡，另3例患兒存活。其余18例腸造瘺術患兒分別于生后6～9個月行回納術。

44例手術患兒中死亡13例，存活31例，手術存活率為70.5%。13例死亡患兒中6例因術中見腸管廣泛性壞死或穿孔，于術中即放棄治療死亡，2例術后發生呼吸循環衰竭死亡，1例術后吻合口漏放棄治療死亡，4例死于其他并發癥（包括肝功能衰竭1例、并發肺動脈高壓1例、消化道出血1例、短腸綜合征1例）。

3　討論

隨著新生兒重癥監護技術的發展，越來越多的早產兒、低出生體質量兒得以存活，這也使NEC潛在的發病人群增加［6］。Parker［7］總結出生體質量小于1 000 g的早產兒NEC的病死率高達50.0%。NEC是一種多因素的疾病，病因包括圍產期窒息、吲哚美辛的應用、多胎、臍動脈置管、動脈導管開放、子癇等［8］，但最主要與早產相關［9］。足月兒與早產兒發生NEC的原因有所區別，足月兒NEC多發生在影響腸系膜灌注的并發疾病，包括先天性心臟病、窒息、代謝性異常、各種先天性畸形等［10］。

早產兒NEC發病日齡在2周左右，足月兒NEC的發病日齡更早，Ostlie等［11］研究表明，足月兒NEC的平均發病日齡為5 d，更短的發生在出生第2天，與本研究資料符合。雖然本研究并未提示7例足月兒病例發生窒息、先天性心臟病等并發癥，但手術中發現并發消化道畸形的2例患兒均為足月兒。本研究顯示，足月NEC患兒發病日齡早，一般在出生1周內，接受手術治療的比例高，且本身合并消化道畸形的可能性大，提示診斷明確后進展期的NEC患兒需盡早手術。

雖然對NEC的發病機制、預防、治療等均有研究進展，但如何準確把握手術時機仍是一個難題。目前認為，影響手術介入是多因素的，包括臨床癥狀、實驗室檢查、X線片表現等，比較公認的指標包括內科最大限度地治療下臨床癥狀惡化，血小板減少，X線片提示氣腹、固定腸絆等［12］。本研究根據手術時間分組，嘗試探討不同期的手術適應證。通過對早期手術（手術時間小于或等于7 d）的NEC患兒分析表明，對于起病急、進展快、全身癥狀重的NEC患兒，達到NECⅡ期以上診斷標準，如在1周內出現腸壞死、穿孔的表現，需積極進行手術治療。而對于起病以腸道癥狀為主的，全身情況影響小的患兒，則需注意2種情況：（1）內科治療后有好轉，但短期內出現臨床病情進展，炎癥指標上升，X線片出現氣腹或包裹性氣腹、固定腸絆等，此時需手術治療；（2）對內科治療反應好，炎癥指標及X線片表現好轉，予重新開奶后增加奶量出現嘔吐、腹脹，X線片再次提示腸梗阻表現，通常提示NEC治療后的腸狹窄，此時為手術治療時機。董晨彬等［13］研究認為，腸狹窄出現在NEC后29.7 d，最長時間為60 d，本研究結果顯示NEC后出現腸狹窄的中位數時間在35 d，因此考慮NEC后的腸狹窄平均時間發生在4周以后，最長時間可能在8周以上。本組資料中有1例患兒在NEC內科治療好轉后出院，但間隔1個月后出現腸梗阻癥狀，再次入院后經手術證實末端回腸狹窄，手術時間為74 d。對于出現腸梗阻癥狀間隔時間長的患兒，更應注意原發疾病的病史。

NEC的手術方式一般有3種，包括腹腔引流、腸造瘺術及腸吻合術。然而哪種方法為最佳手術方式并無定論［14］。目前認為腹腔引流術可作為明確的治療手段，也可作為暫時穩定病情的治療措施；腹腔引流術也更傾向于應用于低體質量的患兒，特別是小于1 000 g的早產兒［15］。通過對本研究資料的分析，作者認為手術方式的選擇需要根據術中腸管的壞死程度和范圍決定。NEC腸道壞死的病灶可分為3種：局灶性或單一病灶、多發性病灶及廣泛性的穿孔、壞死［16］。如為第一種病灶，腹腔污染不嚴重，可行腸穿孔修補術或壞死腸管切除腸吻合術；如為第二種病灶，可選擇腸造瘺術；如為廣泛性的病變，嚴重至無法行腸切除術或修補術，或患者體質量小、一般情況差，無法耐受手術，可先行腹腔引流術，待內科治療基礎上尋求二次手術機會。本研究資料中，5例患兒因術中見廣泛性病變而放棄治療死亡，近年來隨術后重癥監護水平的進一步提高，這樣的病例在第一次腹腔引流術的基礎上可能有第2次、甚至3次的手術機會，從而得以存活。對于NEC治療后的腸狹窄，手術治療是唯一途徑，需行剖腹術探查狹窄腸段，并行腸切除吻合術。

NEC術后的并發癥有多種，但目前難治性的并發癥主要為短腸綜合征。Amin等［17］研究表明，NEC是新生兒重癥監護室中短腸綜合征最常見的原因，占35%。Goulet等［16］研究表明，如新生兒期手術后剩余小腸長度短于40 cm，不管是否保留回盲部，均需長期依賴靜脈營養。本研究資料中有3例術后小腸長度大于40 cm，甚至有1例達到70 cm，表明小腸長度并不是唯一衡量短腸綜合征的指標，可能與腸管發育及供養血管等有關。本研究中有患兒予以泵注牛奶、改用水解蛋白奶粉等治療方法后均不能撤離靜脈營養，最后采用回納關閉造瘺術后得以撤離，提示在造瘺術后發生短腸綜合征的患兒可以提前回納以增加腸道長度，從而達到治療短腸綜合征的目的。本研究結果顯示，近5年本院NEC手術患兒的存活率為70.5%，這與以往報道相一致［18-19］，提示重癥NEC患兒通過手術治療可達到治愈的目標。

綜上所述，隨著中、重度NEC病例的增多，NEC手術治療比例也逐漸增多。本研究結果提示手術時間的把握很重要，但需考慮綜合因素；臨床可根據術中腸管的壞死程度和范圍決定手術方式，術后發生短腸綜合征的患兒可以考慮提前回納以增加腸道長度，從而達到根治目的。

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Operative treatment of neonatal necrotizing enterocolitis

Wang Xiaofang，Yan Yi，Zheng Bohua，Huang Xiaoling，Liu Jia
（Depatment of Pediatrics，Neijiang Municipal FirstPeople′sHospital，Sichuan 641000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.017

A

1009-5519（2016）08-1170-03

王曉芳（1979-），碩士研究生，主治醫師，主要從事兒科新生兒及呼吸系統疾病的臨床研究。

（2016-02-01）