家庭醫生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果評價

鄧　莉，張平華（.重慶市南岸區基層醫療衛生服務管理中心400060；.重慶市南岸區彈子石街道社區衛生服務中心40006）

家庭醫生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果評價

鄧莉1，張平華2（1.重慶市南岸區基層醫療衛生服務管理中心400060；2.重慶市南岸區彈子石街道社區衛生服務中心400061）

目的探討家庭醫生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果。方法選取重慶市南岸區彈子石街道社區內自愿參加家庭醫生簽約服務的171例老年高血壓、2型糖尿病患者作為觀察組，同時選取110例非家庭醫生簽約服務的老年高血壓、糖尿病患者作為對照組。比較分析兩組患者血壓、血糖、血脂等指標。結果干預后，觀察組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等各項指標均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組對慢性病知識知曉情況和自我控制能力也明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論對老年慢性疾病患者實施家庭醫生簽約服務可有效改善其血壓、血糖及血脂等各項指標，提升慢性疾病的健康管理效果。

醫師，家庭；慢性病；老年人；高血壓；糖尿病；健康狀況；社區衛生服務

2010年我國慢性疾病患者達7 956萬人，已成為威脅我國居民健康和影響生活質量的主要因素，因此，建立城鄉居民基本醫療衛生體制、改進初級衛生保健系統成為慢性疾病健康管理的重要任務［1-2］。目前，基層醫療衛生服務機構實施的家庭醫生服務模式是一種以全科團隊為基礎的社區衛生服務模式，有助于提高對社區居民的健康管理［3］。本研究抽查重慶市南岸區彈子石街道社區內自愿參加家庭醫生簽約服務管理對象171例，將其與110例非家庭醫生簽約服務管理對象的管理效果進行對照分析，探討家庭醫生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本社區自愿參加家庭醫生簽約服務老年高血壓、2型糖尿病患者171例作為觀察組，同時選取非家庭醫生簽約服務的老年高血壓、2型糖尿病患者110例作為對照組。兩組患者均符合原發性高血壓診斷標準［4］和2型糖尿病診斷標準［5］，均無智力障礙、精神疾病史、惡性腫瘤及嚴重并發癥。觀察組男93例，女78例；年齡61～74歲，平均（67.16±4.62）歲；對照組男61例，女49例；年齡61～73歲，平均（66.84±4.57）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方式觀察組：（1）簽約后建立健康檔案，評估健康狀況及危險因素，制訂干預計劃與目標；（2）定期進行隨訪（包括電話隨訪和家庭訪視），一般每月1次，隨訪內容主要包括測量血壓和血糖、生活方式干預、飲食指導、用藥等，記錄患者的血壓、血糖及血脂等危險因素的控制情況，為下一步干預提出建議；（3）定期組織專家進行高血壓與糖尿病健康知識講座及慢性疾病健康知識討論等，加強簽約患者的健康教育。對照組：不進行家庭醫生簽約服務。

1.2.2觀察指標（1）檢測并記錄干預前后兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等各項指標。（2）應用自行設計的慢性疾病相關知識知曉調查表和慢性疾病自我控制能力調查表評價兩組患者對慢性疾病相關知識的知曉情況和自我控制能力。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者干預前后血壓、血糖和血脂情況比較干預前，兩組患者的SBP、DBP、PFG、2hPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL等各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者以上各項指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者對慢性病知識知曉情況比較干預后，觀察組患者對慢性疾病知識的知曉情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者干預前后血壓、血糖和血脂情況比較（±s）

表1　兩組患者干預前后血壓、血糖和血脂情況比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

指標S B P （m m H g ）D B P （m m H g ）P F G （m m o l / L ）2 h P G （m m o l / L ）H b A 1 c （% ）T C （m m o l / L ）T G （m m o l / L ）H D L （m m o l / L ）L D L （m m o l / L）干預前對照組（n = 1 1 0）　觀察組（n = 1 7 1 ）t P 干預后對照組（n = 1 1 0）　觀察組（n = 1 7 1 ）t P 0 . 0 0 3 6 0 . 0 0 1 8 0 . 0 0 7 5 0 . 0 0 3 5 0 . 0 0 5 8 0 . 0 0 4 6 0 . 0 0 8 3 0 . 0 0 1 4 0 . 0 0 2 4 1 4 4 . 6 1 ± 1 1 . 3 7 9 2 . 1 3 ± 5 . 6 4 7 . 2 3 ± 1 . 1 6 1 1 . 4 1 ± 1 . 3 8 7 . 9 2 ± 1 . 0 7 5 . 1 9 ± 0 . 6 9 2 . 1 4 ± 0 . 8 6 0 . 9 2 ± 0 . 3 1 2 . 5 1 ± 0 . 7 4 1 4 5 . 1 8 ± 1 1 . 9 2 9 2 . 9 4 ± 5 . 2 8 7 . 4 5 ± 1 . 2 1 1 1 . 2 9 ± 1 . 3 5 7 . 8 5 ± 1 . 0 4 5 . 1 6 ± 0 . 6 5 2 . 1 2 ± 0 . 8 4 0 . 9 0 ± 0 . 3 5 2 . 7 3 ± 0 . 6 9 9 . 1 3 8 2 7 . 9 1 3 8 8 . 4 6 2 9 9 . 5 0 4 2 8 . 2 4 3 6 8 . 6 4 9 2 7 . 9 4 3 8 9 . 3 4 8 5 7 . 6 4 1 8 0 . 1 5 7 3 0 . 3 5 0 8 0 . 1 8 4 6 0 . 6 2 1 4 0 . 3 0 5 1 0 . 4 0 8 1 0 . 2 6 1 7 0 . 3 4 2 8 0 . 6 5 2 1 1 4 2 . 1 8 ± 9 . 7 5 8 9 . 5 9 ± 5 . 1 6 7 . 1 6 ± 1 . 0 4 9 . 8 2 ± 2 . 0 6 7 . 8 5 ± 1 . 7 3 5 . 0 6 ± 0 . 7 1 1 . 8 6 ± 0 . 5 1 1 . 0 3 ± 0 . 2 1 2 . 4 2 ± 0 . 7 1 1 3 5 . 2 6 ± 7 . 4 9 8 5 . 3 4 ± 4 . 1 8 6 . 1 5 ± 0 . 8 6 8 . 0 4 ± 1 . 2 8 6 . 1 7 ± 1 . 2 5 3 . 1 8 ± 0 . 6 4 1 . 3 5 ± 0 . 4 2 1 . 3 9 ± 0 . 2 8 1 . 5 4 ± 0 . 5 6 2 . 1 5 7 2 1 . 6 0 2 4 3 . 1 6 2 8 2 . 6 1 5 6 1 . 6 2 8 4 2 . 3 4 2 8 1 . 9 6 2 4 3 . 5 1 6 2 2 . 6 4 1 7

表2　兩組患者對慢性疾病知識知曉情況比較［n（%）］

2.3兩組患者的自我控制能力比較干預后，觀察組患者的自我控制能力明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者的自我控制能力比較［n（%）］

3　討　論

高血壓、2型糖尿病是我國居民最常見的慢性疾病，也是冠心病、卒中和腎功能衰竭等疾病的獨立高危因素［6-7］。這類慢性疾病不僅需要藥物治療，更需要加強患者對疾病相關知識的知曉率、提高自我控制能力，以提高對血壓、血糖控制的達標率，改善預后。但慢性疾病患者，尤其是老年患者由于多種原因導致其無法改變不良生活行為、飲食習慣等，以及常常不遵醫囑治療、定期監測血糖、血壓等，導致血壓、血糖長期不達標，血糖、血壓反復波動，進而引起心、腦、腎、血管等器官損害，甚至發生心腦血管不良事件，影響患者生活質量［8］。

有研究表明，社區防治是控制高血壓、糖尿病等慢性疾病最有效的方法［9］，與社區慢性疾病患者簽訂《家庭醫生式服務協議》，通過定期隨訪、組織健康宣教活動等方式，使其主動愿意參與到疾病的健康管理中，醫患之間通過定期溝通、交流，醫生對健康管理中存在的問題給予有針對性的指導，有利于提高患者對疾病的認知及對治療的依從性。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的SBP、DBP、PFG、2hPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL等各項指標均明顯優于對照組，對慢性病知識知曉情況和自我控制能力也明顯優于對照組，與文獻報道一致［6，9-10］。

綜上所述，對社區高血壓、糖尿病等老年患者實施家庭醫生簽約式服務能有效改善血壓、血糖及血脂等各項指標，提升慢性疾病的健康管理效果，是慢性疾病管理行之有效的方法，值得廣泛推廣應用。

［1］徐蔚．我國城市社區老年人健康狀況評價及醫療服務需求調查［J］．中國全科醫學，2010，13（25）：2846-2849．

［2］溫秀芹，韓琤琤，路瑜，等．北京市德勝社區簽約慢性病患者健康行為現狀調查及影響因素分析［J］．中國全科醫學，2014，17（18）：2123-2126．

［3］劉登，曹海濤，潘毅慧，等．上海市閘北區居民對家庭醫生服務需求的調查研究［J］．中國全科醫學，2012，15（10）：1148-1150．

［4］中國高血壓防治指南修訂委員會．2004年中國高血壓防治指南（實用本）［J］．高血壓雜志，2004，12（6）：483-486．

［5］中華醫學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南［M］．北京：北京大學醫學出版社，2011：5-8．

［6］常永智，王少彬．家庭醫生簽約服務在實施老年高血壓患者社區護理管理中的應用［J］．中國醫藥導報，2014，11（10）：98-100．

［7］徐哲，周源源．家庭簽約式服務在社區2型糖尿病視網膜病變管理中的效果觀察［J］．護士進修雜志，2015，30（20）：1885-1887．

［8］汪星，張建鳳，李志菊，等．社區2型糖尿病患者自我管理行為現狀調查［J］．中國護理管理，2012，12（7）：52-56．

［9］荊媛，景琳，丁富軍．家庭醫生團隊簽約服務對慢性病健康管理的效果評價［J］．中國初級衛生保健，2013，27（11）：70-71．

［10］鄧聲海．家庭醫生團隊簽約服務對慢性病健康管理效果分析［J］．深圳中西醫結合雜志，2015，25（21）：188-190．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.049

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1009-5519（2016）15-2400-02

（2016-04-01）