不同術式治療原發性大隱靜脈曲張的臨床效果比較

毛正發，范　昕，王旭青（江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇鎮江212001）

不同術式治療原發性大隱靜脈曲張的臨床效果比較

毛正發，范昕，王旭青（江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇鎮江212001）

目的比較高位結扎+點式剝脫術與大隱靜脈高位結扎剝脫術+泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的效果。方法選取2011～2014年在該院行大隱靜脈曲張手術的原發性大隱靜脈曲張患者150例，將其分為A、B兩組，每組75例。A組行高位結扎+點式剝脫術，B組行大隱靜脈高位結扎剝脫術+泡沫硬化劑治療。記錄并比較兩組患者手術時間、住院時間、單肢的出血量、曲張靜脈復發率及手術相關并發癥。結果與A組相比，B組患者治療手術時間與住院時間較短，出血量較少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組切口感染、局部不適、術后短期復發率等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后1年隨訪過程中，B組患者復發率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論在手術時間、住院時間、出血量方面，大隱靜脈高位結扎剝脫術+泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張優于高位結扎+點式剝脫術，但前者復發率較高。

靜脈曲張；隱靜脈；結扎術；下肢/血液供給；硬化療法；復發

靜脈曲張的發病率為20%～60%，在成人中約有25%出現至少一條靜脈的曲張［1］。靜脈曲張通常與大隱靜脈反流有關［2］。靜脈曲張對生活質量有一定的影響，其臨床通常表現為皮損、疼痛及瘙癢，而發生出血及血栓性靜脈炎的較少［3］。較長時間內大隱靜脈高位結扎+大隱靜脈剝脫+多處小靜脈的剝脫是靜脈曲張的標準治療方法［4］。大隱靜脈術后5年的復發率為20%～80%。在過去十年里，出現了多種新的靜脈曲張治療方法，如激光內膜消融術、射頻消融和硬化劑治療［5］。近年來靜脈曲張患者越來越多，選擇治療的患者也逐年增加，但是每種曲張靜脈治療的標準尚未統一。本研究旨在比較高位結扎+點式剝脫術與大隱靜脈高位結扎剝脫術+泡沫硬化劑治療下肢靜脈血栓的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011～2014年在本院行大隱靜脈曲張手術的患者150例。其中男71例，女79例；年齡18～86歲；病程2～50年。納入標準：患者大隱靜脈閉鎖不全，反流大于0.5 s，B超檢查深靜脈正常，靜脈曲張分級C2～C6。排除標準：既往有深靜脈血栓病史，血栓性靜脈炎，血栓后綜合征，嚴重的冠心病，頸動脈狹窄，慢性阻塞性肺氣腫，心功能不全，下肢靜脈血栓。將納入研究的150例患者隨機分為A、B兩組，每組75例。A組患者行傳統的高位結扎+點式剝脫術，B組患者行大隱靜脈高位結扎剝脫術+泡沫硬化劑治療。兩組治療的區別在于在大隱靜脈分支的處理，當患者需要治療雙側下肢靜脈曲張時，雙側下肢采用同一種治療方法。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩者患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法術前用甲紫標記曲張靜脈，特別是大隱靜脈分支。所有患者的手術均由有經驗的醫生操作。

1.2.1.1A組A組患者給予硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉或聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉。近端腹股溝皮膚斜切口平行于皮紋，遠端切口平行于內踝。高位結扎大隱靜脈，不強行分離解剖其5個分支。然后，使用剝離器從遠端進行剝離，壓迫靜脈行徑15 min，隨后取小切口皮下潛行分離，剝離大隱靜脈分支及交通支。手術后患者立即穿彈力襪，直至術后半年。

1.2.1.2B組B組患者麻醉方法及皮膚切口與A組相同。在壓迫血管行徑后，于超聲引導下進行泡沫硬化劑的注射，用Tessari方法通過三通管和5 mL注射器（接5號針頭）進行硬化劑的處理。聚桂醇硬化劑與空氣比例為1∶4。在標記的曲張靜脈分支處注射1～2 mL泡沫硬化劑，每個點間距約3 cm。在注射后壓迫10～20 s。在所有標記點注射成功后，穿彈力襪。

1.2.2觀察指標記錄兩組患者手術時間、住院時間和單條肢體出血量，同時記錄術后并發癥發生情況及復發情況。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者手術相關指標比較B組手術時間與住院時間均短于A組，出血量明顯少于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術相關指標比較（±s）

表2　兩組患者手術相關指標比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別A 組B 組n 手術時間（m i n）　出血量（m L）住院時間（d ）7 5 7 5 9 0 . 1 5 ± 1 4 . 7 7 6 0 . 3 4 ± 1 0 . 2 3a8 . 7 8 ± 1 . 5 4 6 . 7 7 ± 0 . 7 7a7 2 . 4 5 ± 2 0 . 1 7 5 0 . 4 4 ± 9 . 5 8a

2.2兩組患者并發癥及曲張靜脈復發率比較兩組患者手術后下肢不適癥狀及外觀（色素沉著、疼痛）均有明顯改善。A組出現腹股溝切口感染1例，抗感染治療后痊愈，出現術后短期復發1例，B組出現術后短期復發3例。兩組切口感染、局部不適、術后短期復發率等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在術后1年隨訪過程中，A組有8例（復發率10.67%）、B組有17例（復發率22.67%）出現局部復發，兩組患者復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者并發癥及曲張靜脈復發率比較［n（%）］

3　討　論

大隱靜脈曲張是臨床常見的疾病，主要是由于靜脈瓣功能不全，靜脈壁薄弱或血管內壓力太高［6］，不及時治療通常會導致各種并發癥，如下肢遠端表淺靜脈炎，感染。大隱靜脈高位結扎和剝脫術是治療大隱靜脈曲張有效方法，但是由于有多個手術切口，大隱靜脈高位結扎和點式剝脫術仍然是臨床一個挑戰。對于毛細血管擴張及小靜脈曲張，泡沫硬化劑是一線治療方法，對于大的靜脈曲張，其是一種輔助治療方法。最近多種治療大隱靜脈曲張的方法被引入臨床，但是對于治療效果尚無統一意見。

本研究結果發現，與采用高位結扎+點式剝脫術治療的A組相比，采用大隱靜脈高位結扎剝脫術+泡沫硬化劑治療的B組在手術時間、出血量、住院時間等方面有很大優勢。提示對于身體條件許可的患者，可采用高位結扎+點式剝脫術，對于麻醉耐受差的患者，可采用大隱靜脈剝脫聯合泡沫硬化劑治療，以縮短手術時間。

本研究中，針對大隱靜脈剝脫聯合泡沫硬化劑治療的患者，使用5 mL注射器接5號針頭的原因是其可以方便調節針尖方向和位置，增加回血的成功率。在注射過程中，可以在血管中看到泡沫的彌散，其流動距離約3 cm，如果沒有回血，血管周圍多處注射會阻塞血管。本研究中未見皮膚潰瘍病例，單下肢液體硬化劑的最大的劑量為10 mL，建議每一個切口處2 mL以內，術后未見有不適如深靜脈血栓、胸悶、哮喘、干咳等到臨床表現。在臨床觀察中，泡沫硬化劑治療后，患者足部潰瘍愈合。在用聚桂醇封閉潰瘍周圍血管后，把硬化劑注入潰瘍分支靜脈可加速潰瘍愈合。

侵入手術一般伴有并發癥，手術和泡沫硬化劑治療也不例外。本研究中出現的并發癥與文獻中報道一致［7］，均未見嚴重并發癥發生。有研究證實，泡沫硬化劑治療后血栓性靜脈炎和色素沉著是泡沫硬化劑治療后最常見的并發癥。在早期臨床研究報道中，有20例患者出現血栓性靜脈炎，15例需要吸出硬化劑，其他5例患者30d內自愈［8］。色素沉著雖然很常見，但是并不重要，因為血栓性靜脈炎的患者已經有皮膚或皮下病損，如色素沉著和脂性硬皮病。由于泡沫可以很容易到達右心室，有導致血栓栓塞的風險，但本研究中未發生相關并發癥［9］。

本研究中，兩組患者下肢不適癥狀如色素沉著、疼痛均明顯好轉。在隨訪中，采用高位結扎+點式剝脫術患者8例出現局部復發，采用大隱靜脈高位結扎剝脫術+泡沫硬化劑治療患者17例出現局部復發，兩組復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后復發原因可能與瓣膜功能不全（肢深靜脈瓣膜或交通支）、深靜脈血栓形成等后遺癥相關［10］。

［1］Callam MJ.Epidemiology of varicose-veinsJ］.Br J Surg，1994，81（2）：167-173.

［2］Engelhorn CA，Engelhorn AL，Cassou MF，et al.Patterns of saphenous reflux in women with primary varicose veins［J］.J Vasc Surg，2005，41（4）：645-651.

［3］Shadid N，Ceulen R，Nelemans P，et al.Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein［J］.Br J Surg，2012，99（8）：1062-1070.

［4］Munn SR，Morton JB，Macbeth WA，et al.To strip or not to strip the long saphenous vein？A varicose veins trial［J］.Br J Surg，1981，68（6）：426-428.

［5］Rasmussen L，Lawaetz M，Serup J，et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation，radiofrequency ablation，foam sclerotherapy，and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year followup［J］.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2013，1（4）：349-356.

［6］Morbio AP，Sobreira ML，Rollo HA.Correlation between the intensity of venous reflux in the saphenofemoral junction and morphological changes of the great saphenous vein by duplex scanning in patients with primary varicosis［J］.Int Angiol，2010，29（4）：323-330.

［7］Davies HO，Popplewell M，Darvall K，et al.A review of randomised controlled trials comparing ultrasound-guided foam sclerotherapy with endothermal ablation for the treatment of great saphenous varicose veins［J］. Phlebology，2016，31（4）：234-240.

［8］Figueiredo M，Araújo S，Barros N，et al.Results of surgical treatment compared with ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with varicose veins：a prospective randomised study［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38（6）：758-763.

［9］Morrison N，Neuhardt DL，Rogers CR，et al.Comparisons of side effects using air and Carbon dioxide foam for endovenous chemical ablation［J］. J Vasc Surg，2008，47（4）：830-836.

［10］李慎廉，喬巖禮，魏洪偉，等．微創手術治療大隱靜脈曲張的體會［J］．濟寧醫學院學報，1999，22（4）：67-68．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.042

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1009-5519（2016）15-2386-03

（2016-03-04）