護理記錄書寫中存在的法律問題分析及對策

程玉蘭（重慶西南鋁醫院骨科，重慶401326）

護理記錄書寫中存在的法律問題分析及對策

程玉蘭（重慶西南鋁醫院骨科，重慶401326）

目的分析護理記錄書寫中存在的法律問題，提出防范措施，降低醫療侵權訴訟案的敗訴概率，減少醫療糾紛的發生。方法以抽樣方式抽查該院2015年1～12月10個臨床科室共480份出院病歷，對護理記錄書寫中存在的法律問題進行統計分析。結果在480份出院病歷中，發現有696項存在不利于舉證的因素，可分為7類：不真實的記錄；醫護不一致的記錄；不連貫、不完整的記錄；不準確、不具體的記錄；字跡潦草、涂改的記錄；患方簽字手續欠缺的記錄；無注冊護士簽名的記錄。結論通過加強法律知識教育，加強管理，層層把關，加強業務學習，嚴格規范醫療護理行為，做到“做、說、寫”一致，發揮護理團隊精神等措施，可提高護理記錄的書寫質量，防范醫療糾紛的發生。

護理記錄；書寫；風險調節；責任，法律

護理記錄是住院病歷的重要組成部分，病歷資料是其法定的證據資料［1］。隨著社會的發展，患者的維權意識不斷加強，醫療糾紛呈逐年上升趨勢。隨著《護士條例》、《醫療事故處理條例》、《護理文書書寫規范及管理規定》、《病歷書寫規范及管理規定》的頒布施行，在醫療事故爭議訴訟中法律實行“舉證責任倒置”的原則，由于護士之間在法律知識掌握、專業知識技能、工作責任心等方面均存在不同程度的差異，其書寫的護理記錄也存在諸多隱患，甚至部分內容已經違反了相關法律法規，在舉證中處于不利地位。本文對抽查發現的不利于舉證的因素總結分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以抽樣方式抽查本院2015年1～12月10個臨床科室共480份出院病歷，包括內科系統275份，外科系統205份，其中死亡病歷38份，糾紛病歷6份。

1.2方法按照2013年《重慶市醫療護理文書書寫規范》中的護理文書質量評價標準進行檢查，對不利于舉證的護理記錄進行歸類分析。

2　結　果

480份病歷中不利于舉證的護理記錄有696項，主要可分為7類：不真實的記錄；醫護不一致的記錄；不連貫、不完整的記錄；不準確、不具體的記錄；字跡潦草、涂改的記錄；患方簽字手續欠缺的記錄；無注冊護士簽名的記錄。見表1。

表1　480份病歷中存在的護理記錄缺陷統計

3　討　論

3.1法律問題分析舉證責任倒置是舉證責任的重新分配，即在患方提供了上述證據之后，舉證責任就轉移到醫療機構身上，法律上就首先推定醫療機構存在醫療過錯，醫療機構必須舉證來證明自己在醫療活動中沒有過錯或醫療機構的醫療行為與損害后果之間不存在因果關系，否則，醫療機構就要承擔相應的賠償責任。本文列舉的7項護理缺陷中存在不利于舉證的潛在因素，會導致醫療糾紛訴訟案的敗訴概率增加。

3.1.1不真實的記錄同一時間記錄的同一事件內容不吻合。如：心電圖提示心動過緩，50次/分，而同一時間護理記錄單上出現心率80次/分；對于外出的患者，為保全記錄進行造假，未測量的生命體征卻有數據記錄；15：00的護理記錄于11：30提前完成；夜間圖省事，不按時巡視病房，編造護理記錄等。一旦發生醫療糾紛，這些記錄被封存，將成為不利證據，直接導致院方敗訴。

3.1.2醫護不一致的記錄醫護記錄出現不一致，主要是醫護雙方在收集資料過程中信息來源的誤差而產生的［2］。如：某患者的癥狀體征，病程記錄為“患者咳嗽、胸悶明顯好轉”，而同一時間，護理記錄為“患者仍咳嗽、胸悶，病情無好轉”。護理記錄呼吸停止時間為3：50，醫生搶救記錄為4：00。病程記載“囑患肢制動，絕對臥床休息”，而護理記錄則為“適當活動，加強患肢功能鍛煉”。用藥劑量、時間上均出現過醫護記錄不一致的現象。

3.1.3不連貫、不完整的護理記錄對有的患者護理記錄出現有病情變化卻無護理措施，或對病情有處理措施，但無效果評價記錄。如，護理記錄15：00患者頻繁嘔吐、頭痛，遵醫囑給予甘露醇250 mL靜脈滴注，但夜班未跟蹤記錄患者嘔吐、頭痛情況，體現不出病情的動態變化。又如，術后的患者，記錄刀口疼痛，遵醫囑給予哌替啶50 mg肌內注射，其后無記錄疼痛是否緩解或消失。當患者有不適報告醫生后而未給予特殊處理時，記錄病情時未完整記錄“已報告醫生”。這些關鍵性的護理記錄漏項，一旦出現糾紛，就可能被指責為病情觀察或處理不及時，影響治療。

3.1.4不準確、不具體的記錄如護理記錄中的生命體征平穩，二便正常，一般情況可、尚好、入眠欠佳等，均為不具體的記錄。時間記錄不準確，如效果觀察與執行醫囑在同一時間；對需要限制滴數的靜脈點滴，只記錄“慢”，未記錄每分鐘的具體滴數，或液體的相應終止時間。一旦患者出現心力衰竭等異常變化時，難以證明病情惡化與護理操作無因果關系。

3.1.5字跡潦草、涂改的記錄由于護理工作瑣碎和忙碌，出現錯字和錯句是不可避免的，但修改必須符合法律要求，原字跡必須可辨［3］。護士字跡潦草在檢查中最為常見，應引起足夠的重視。

3.1.6患方簽字手續欠缺的記錄患者拒測生命體征、拒絕抽血化驗時；危重患者家屬拒絕搶救或要求回家時；已告知患者及家屬欠費，不能給予其輸液時；已告知患者及家屬要妥善保管好自己的貴重物品而丟失時；遇重病患者私自離開病房時，醫護人員雖然已經告知了患者及家屬，但未請患者或家屬簽字。這種空口無憑的告知意味著未做［4］，一旦患者有不良后果，患者或家屬可能會否認自己的不配合醫療護理行為，給舉證帶來被動。

3.1.7無注冊護士簽名的記錄實習生或未取得護士執業資格證的護士書寫的護理記錄需帶教教師進行修改簽名。無執業護士資格的人不能單獨簽名，一旦出現糾紛，根據《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條“未經執業注冊者，不得從事護士工作”的規定，當事人及其帶教教師可能受到嚴厲的處罰。

3.2對策

3.2.1加強法律知識教育邀請法律顧問對醫務人員進行不定期的法律知識培訓，提高護士遵守法律法規、規章制度及操作規范的自覺性，提高護士的證據意識，在懂法的基礎上學會用法。護理文書是醫療護理活動的客觀真實記錄，《醫療事故處理條例》中把由護士書寫的護理記錄單列為患者有權復印和醫療事故鑒定時必須客觀提交的鑒定資料。讓護士意識到不認真記錄或漏記均可引起醫療糾紛。因此，要求護士對護理記錄書寫必須客觀真實，并妥善保管，為解決醫療糾紛和醫療事故的處理提供依據。記錄患者擅自離開醫院等不遵守醫院規章制度的事實，記錄患者或其家屬不配合診治的情況，如拒絕抽血化驗、欠費無法用藥等。通過學習，使護士真正理解護理記錄的舉證作用和保障護士合法權益的意義［5］。

3.2.2加強管理、層層把關

3.2.2.1加強病歷多環節的質量控制建立質控網，做到每個護士自查、護士長每天檢查、質控小組每周查、護理部每月查，做好全面質量控制。

3.2.2.2變終末管理為過程管理加強對在架病歷的管理，護士長每天要對危重患者、手術患者、特殊患者的護理記錄進行檢查，護理部不定期下科室抽查病歷。實現由終末管理到過程管理的轉變，及時發現護理記錄中存在的法律問題，及時指導護士正確書寫，減少病歷中存在的不利于舉證的因素。

3.2.2.3加強患者的管理控制和減少患者擅自外出的行為，以解決護士在病歷記錄真實性和完整性上的矛盾。

3.2.2.4進行追蹤評價護理部每月進行一次護理文書書寫質量講評，對問題嚴重或具有共性的問題在護理質控會上進行通報，并要求科室進行原因分析，提出整改措施，下個月進行追蹤評價。將結果與科室的績效考核成績掛鉤，引入獎懲機制［6］。對存在的共性問題制定出相應統一規定，使護理記錄更趨向標準化、規范化，所記錄的內容成為舉證時的有力依據。

3.2.3加強業務學習，提升護士臨床觀察和書寫能力

3.2.3.1全員教育醫院安排全院護士每年至少集體培訓《護理文書書寫規范》一次，并進行考試，檢驗其掌握情況。科室組織二次學習，對專科疾病知識進行培訓，對護士薄弱部分進行個性化培訓。

3.2.3.2新入院護士的培訓對新入院的護士醫院要針對性地進行護理記錄書寫的培訓，使其具有一定書寫能力后方可下臨床科室工作。入院3年內的護士每個月需進行理論及操作考試，加強年輕護士的“三基”知識。

3.2.3.3加強護士的工作責任心護理記錄的書寫一定要清楚、準確，不可潦草、涂改，不可寫簡化字，簽字要真實、及時、規范，確保舉證的準確性。

3.2.3.4加強語言基本功訓練醫院應建立圖書室，提供豐富的專業書籍供護士學習使用。鼓勵年輕護士向醫生請教，資深護士要做好傳幫帶工作，提高護士對醫學術語的應用能力。

3.2.4嚴格規范護理行為，做到“做、說、寫”一致醫療事故的構成是以醫療護理行為違反常規為前提，規范醫療護理行為是預防事故的關鍵［7］。寫你應做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足，使護理記錄能更加完整、規范，達到證據化，與醫療文件同步。

3.2.5加強團隊建設與文化建設一個好的團隊必須有凝聚力，而凝聚力又來源于團隊精神，團隊精神又是一種合作精神［8］，科室內部要加強醫護、護護、護患之間的溝通。建立團結協作的良好工作氛圍，大家互相學習，互相幫助，查漏補缺，發現問題及時糾正，杜絕護理缺陷的發生，提高護理質量，降低醫療糾紛的發生。

護理記錄是護士根據醫囑和病情在患者住院期間客觀記錄護士給患者所做的護理服務，真實地反映病情，是醫生觀察、調整治療方案的重要依據，也是醫療糾紛發生后法律的證明文件［9］。同時，一份高質量的護理記錄反過來記錄著醫護人員日常工作中的每一個細節，護士可以通過對記錄的反饋分析，及時發現、修正護理工作中出現的不足，減少護理差錯率，提高自身對患者的護理質量［10］。總之，在護理活動中，護士要增強護理行為的證據意識，加強自身內涵修養，認真書寫好護理記錄。

［1］劉克勤.醫療機構在醫療事故爭議訴訟中如何舉證和抗辯［J］.中國醫院管理雜志，2003，22（3）：27-28.

［2］衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編［M］.北京：中國法制出版社，2002：1.

［3］王曉娟.護理文件書寫存在的法律問題及對策［J］.中外醫學研究，2012，10（15）：81-82.

［4］顧桂國，周嫣，唐敏，等.護理醫療事故影響因素分析與防范［J］.中國衛生事業管理，2013，30（8）：576-578.

［5］李良均，萬東升.護理記錄涉及的法律責任探討［J］.中華護理雜志，2006，41（3）：247-249.

［6］甘香，歐秋霞.危重患者護理記錄缺陷分析與對策［J］.中國護理管理，2005，5（1）：22-24.

［7］王國平，孫健宇，趙懷峰.規范醫療行為是預防醫療事故的關鍵［J］.中國醫院管理雜志，2003，23（1）：5-7.

［8］余月霞.護理團隊建設對提升護理管理的重要性分析［J］.中國藥物經濟學，2013（4）：163-164.

［9］郭筱萍.護理記錄書寫中存在的問題分析及對策［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（7）：132-133.

［10］熊梓茜，劉玉華.護理記錄中存在的問題分析及對策［J］.長江大學學報：自然科學版：醫學，2013，10（21）：101-103.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.060

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1009-5519（2016）13-2104-03

（2016-02-28）