持續性護理結合康復指導對脛骨骨折患者術后膝關節功能及并發癥的影響

劉　坤，吉利春（重慶市第十三人民醫院：.放射科；.骨科400053）

持續性護理結合康復指導對脛骨骨折患者術后膝關節功能及并發癥的影響

劉坤1，吉利春2（重慶市第十三人民醫院：1.放射科；2.骨科400053）

目的探討持續性護理結合康復指導對脛骨骨折患者術后膝關節功能、并發癥及心理等方面的影響。方法選取2013年6月至2015年5月收治的脛骨骨折患者92例作為研究對象，按隨機數字表法將其分為干預組和常規組，每組46例。常規組僅接受常規護理，干預組在常規護理基礎上接受持續性護理并結合康復指導。隨訪期間評價兩組患者術后3、6個月時的膝關節功能情況，比較兩組患者并發癥發生率。結果術后3、6個月隨訪時，干預組患者膝關節特殊外科醫院（HSS）評分總均分［（70.5±16.9）、（88.8±11.5）分］明顯高于同期常規組［（58.3±15.2）、（74.4±11.8）分］，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預組和常規組3、6個月隨訪時各項膝關節HSS評分分別與同組術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后6個月時各項膝關節HSS評分與同組3個月時比較均明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。隨訪期間，干預組并發癥發生率為4.35%（2/46），顯著低于常規組［17.39%（8/46）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論持續性護理結合康復指導能促進膝關節功能恢復，降低并發癥發生率，促進患者早日恢復、生活自理。

脛骨骨折；護理工作；手術后期間；膝關節；手術后并發癥；康復

脛骨骨折為下肢骨折中較常見的骨折類型，由于近年來頻發的交通事故及多發的高處墜落事件，大大提高了脛骨骨折發病率［1］。骨折后患者由于短時間不能進行下肢完全負重，甚至部分患者因較長時間的制動，導致下肢關鍵肌群肌肉萎縮，肌力下降，延長了患者康復周期，嚴重影響著患者的正常工作和生活質量。脛骨骨折患者在接受康復訓練前往往需要接受復位及內固定治療，但傳統術式創傷較大，恢復較慢。髓內釘內固定術創傷小，雖然患者恢復較快，但術后并發癥較多，諸如軟組織壞死、感染及愈合畸形等，嚴重者極有可能面臨截肢［2］。因此，為了降低脛骨骨折患者術后并發癥發生率，促進患者功能恢復，縮短住院時間，以便早日回歸家庭及社會，正確、及時的護理和康復指導極為重要。本研究將持續性護理結合康復指導運用于本院骨科收治的脛骨骨折患者取得顯著效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2015年5月本院骨科收治的脛骨骨折患者92例作為研究對象，均經X線片或CT確診。入選標準：（1）年齡17～72歲；（2）均為單側損傷；（3）均接受外科手術；（4）知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）雙側骨折者；（2）合并其他部位骨折者；（3）伴嚴重心、腦、神經系統疾病或脊柱疾病者；（4）既往有脛骨骨折史者；（5）其他影響本次研究的疾病，以及不愿參與配合者。按以上入選標準及排除標準，將納入的92例患者按隨機數字表法分為干預組和常規組，每組46例。兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1常規組接受常規護理：（1）嚴密觀察患者生命體征變化，尤其對開放性骨折、骨折合并小腿皮膚撕脫傷和其他合并傷患者，發現其面色蒼白、口唇發紺、血壓下降等休克征象時，應立即搶救，給予輸血、補液、吸氧等；（2）密切觀察患肢遠端血液循環、感覺、運動、足背動脈及脛后動脈搏動情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況，警惕骨折合并腘動脈損傷、腓總神經損傷及小腿骨筋膜間區綜合征，發現肢體遠端動脈搏動觸及不清、肢端發涼、感覺遲鈍、腫脹嚴重、皮膚顏色改變等應立即通知醫生，予以緊急處理；（3）患肢抬高，保持中立位，嚴禁外旋，為防止足跟壓傷，足踝部可墊小軟枕，以使足跟懸空。

1.2.1.2干預組在常規護理基礎上接受持續性護理及康復指導。（1）持續性護理。①術前護理：術前由經過培訓的護士對患者進行相關知識講解，讓患者明白脛骨骨折后手術的必要性，同時讓患者知曉通過手術及護理，骨折會得到安全固定，配合有效的康復鍛煉，骨折愈合后能夠完全恢復正常。在與患者進行溝通時，態度要和藹，特別是對老年患者要耐心講解，傾聽患者主訴，并取得患者信任。通過心理疏導，及時消除患者抑郁、焦慮、絕望等不良情緒，以便患者更容易接受隨后的手術及術后康復鍛煉。②術后護理：術后保持良好體位是預防諸多并發癥的關鍵。錯誤的體位容易引起傷口感染和骨突部位壓瘡等。因此，護理人員要指導和幫助患者保持舒適體位，以促進血液循環，必要時，囑患者家屬或陪伴人員運用按摩手法減輕腫脹，合理使用熱敷和冷敷。如果患者伴疼痛，可嘗試讓患者轉移注意力，或聽一些輕音樂來消除疼痛感，如果疼痛嚴重，可給予鎮痛藥治療。（2）康復指導。①術前護理：術前，患者骨折部位未得到復位固定，此時很多活動都無法完成，但為了減緩肌肉萎縮及關節僵硬，在踝關節未受損傷的前提下可指導患者做踝關節的背伸跖屈訓練，做三組，10次/組。如果主動活動有疼痛感，護士可被動活動患者踝關節及腳趾關節，同時對患側股四頭肌進行等長收縮訓練，同樣做三組，10次/組。②術后護理：指導患者家屬或陪伴被動活動患者患側髖關節，包括前屈后伸、外展內收、內外旋、旋轉。膝關節被動屈伸活動，踝關節及腳趾被動活動，防止攣縮。被動活動后再指導患者進行下肢各肌群的肌力訓練，活動及肌力訓練每次45 min，每天1次。并根據患者恢復情況適時調整康復方案。③轉科或出院：骨折患者術后一般會轉康復科進一步接受康復治療，護理人員應定期到康復科隨訪轉科患者，若患者出院后，嚴格執行隨訪制度，對其家屬進行培訓指導，充分調動家庭及社會力量，讓患者堅持遵醫囑進行康復訓練，并定期復診。

1.2.2療效評價所有患者出院后隨訪6個月，對術后3、6個月時患者的膝關節功能進行評價分析，并統計隨訪期間兩組患者術后并發癥發生情況。膝關節功能評價：按照膝關節特殊外科醫院（hospital for special surgery，HSS）評分標準［3］：功能22分，疼痛30分，肌力10分，活動度18分，穩定性10分，屈曲畸形10分，共100分。

1.2.3并發癥發生情況隨訪期間，統計兩組患者切口感染、關節僵硬、肺部感染及壓瘡等并發癥發生情況，比較兩組患者并發癥發生率。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者術后膝關節HSS評分比較術后3、6個月隨訪時，干預組患者膝關節HSS評分總均分明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者3、6個月隨訪時各項膝關節HSS評分分別與同組術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者6個月隨訪時各項膝關節HSS評分與3個月時比較均明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術后膝關節HSS評分比較（±s，分）

表2　兩組患者術后膝關節HSS評分比較（±s，分）

注：與常規組同時間點比較，aP＜0.05；與同組術前比較，bP＜0.05；與同組術后3個月比較，cP＜0.05。

評價指標干預組（n = 4 6）術前　術后3個月　術后6個月功能疼痛肌力活動范圍穩定性屈膝畸形總均分1 1 . 6 ± 2 . 1 1 6 . 1 ± 4 . 0 2 . 1 ± 2 . 5 9 . 4 ± 2 . 2 3 . 8 ± 1 . 8 3 . 2 ± 2 . 7 4 6 . 2 ± 1 5 . 3 1 5 . 5 ± 2 . 7ab2 2 . 3 ± 4 . 8ab6 . 2 ± 2 . 6ab1 3 . 1 ± 2 . 2ab7 . 1 ± 2 . 2ab6 . 3 ± 2 . 4ab7 0 . 5 ± 1 6 . 9ab1 9 . 7 ± 1 . 4abc2 7 . 2 ± 2 . 2abc7 . 7 ± 2 . 2abc1 6 . 8 ± 1 . 3abc9 . 1 ± 1 . 6abc8 . 3 ± 2 . 8abc8 8 . 8 ± 1 1 . 5abc評價指標常規組（n = 4 6）術前　術后3個月　術后6個月1 6 . 6 ± 1 . 5bc2 4 . 1 ± 2 . 3bc5 . 6 ± 2 . 1bc1 4 . 7 ± 1 . 2bc7 . 2 ± 2 . 1bc6 . 2 ± 2 . 6bc7 4 . 4 ± 1 1 . 8bc功能疼痛肌力活動范圍穩定性屈膝畸形總均分1 1 . 5 ± 2 . 3 1 6 . 5 ± 3 . 7 2 . 3 ± 2 . 2 9 . 3 ± 2 . 8 3 . 4 ± 2 . 1 3 . 3 ± 2 . 4 4 6 . 3 ± 1 5 . 5 1 3 . 4 ± 2 . 6b1 9 . 2 ± 3 . 7b4 . 1 ± 2 . 5b1 1 . 2 ± 2 . 3b5 . 2 ± 1 . 8b5 . 2 ± 2 . 3b5 8 . 3 ± 1 5 . 2b

2.2兩組患者術后并發癥發生情況比較干預組隨訪期間，發生切口感染1例，肺部感染1例，無其他并發癥發生，并發癥發生率（4.35%）明顯低于常規組（17.39%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術后并發癥發生情況比較

3　討　論

脛骨骨折在下肢骨折中較為常見，常由暴力引起。高處墜落、滑倒或旋轉扭傷均屬間接暴力，造成的骨折一般多呈螺旋形或斜行；而重物打擊、車輪輾軋、撞擊傷或踢傷等屬于直接暴力，造成的骨折多呈橫斷形或短斜行；暴力過大或交通事故傷者多為粉碎性骨折，脛骨前面皮膚很容易被骨折斷端穿破，肌肉容易損傷。因此，脛骨骨折也是一種具有高發病率和高致殘率的骨折類型，臨床處理原則以維持骨折部位穩定和保持膝關節功能為主，首選手術內固定治療［4］。

骨折術后在一定時間內限制患者患側下肢的負重，由于患者的緊張和害怕心理，術后臥床期甚至連一點主動運動都不愿意做，也拒絕家屬或陪伴的被動活動，因而使患側下肢由于長時間制動出現肌肉萎縮、關節僵硬，嚴重影響了患側下肢各關節的功能。此時，有效的護理就顯得尤為重要。術后早期應對患者進行心理護理，消除其恐懼感和焦慮感，讓患者意識到早期康復干預的重要性，盡早進行膝關節屈伸功能鍛煉，配合早期持續被動運動（continuous passive motion，CPM）器械主動活動膝關節，減輕組織腫脹，有效預防關節粘連攣縮。而要提高患者對康復鍛煉的依從性，定期指導和強化則必不可少。因此，持續性護理應貫穿整個治療期和治療后期［5-6］。

本研究中，干預組在常規護理基礎上運用了持續性護理及康復指導。持續性護理注重以患者為中心，根據患者個體差異給予個性化、人性化的護理干預，結合有效的康復指導，針對患者自身情況給予心理支持和功能鍛煉，最大限度地改善患者關節活動度，減少傷口感染、關節不穩、關節僵硬及創傷性關節炎等并發癥的發生，對骨折愈合和功能恢復起到了非常大的促進作用［7-9］。與此同時，持續性護理干預也能通過心理指導及健康教育宣傳，使患者了解康復鍛煉的重要性，消除其因疾病而產生的各種不良情緒，強化了康復訓練的依從性，使其樹立康復治療的信心，積極配合臨床治療，避免長期臥床帶來的各種并發癥。從本研究結果來看，在膝關節HSS評分中，干預組通過運用持續性護理及康復指導，在整個隨訪過程中，膝關節功能呈不斷改善趨勢，表現為隨訪3個月時膝關節功能明顯好于術前，隨訪6個月時明顯好于隨訪3個月時；而常規組在隨訪期間膝關節功能雖然有一定提高，但與同期干預組患者膝關節功能康復情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與嚴前琳等［10］和王淑娟等［11］研究結果相似。由于干預組患者依從性提高，康復意識增強，術后隨訪期僅1例出現切口感染，具體原因是該患者住院期間與肇事方協商事宜，經常杵拐杖外出，消毒處理不及時而出現切口感染；1例肺部感染患者不是長期臥床造成的并發癥，而是因為感冒引起。而常規組8例發生并發癥患者均因臥床和康復意識淡薄造成，所以有效的護理和康復指導能明顯降低脛骨骨折患者術后并發癥發生率。

總之，持續性護理結合康復指導運用于脛骨骨折患者，能促進膝關節功能的恢復，降低并發癥發生率，提高臨床療效，使患者早日回歸家庭和社會，具有較好的臨床應用價值，值得推廣應用。

［1］黃俊伍，羅軼，黃燕峰，等．脛骨中下1/3骨折合并后踝骨折兩種手術方法比較［J］．中國骨與關節損傷雜志，2013，28（8）：728-730．

［2］周炎，劉世清，余鈴，等．有限切開復位結合前外側L形鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨遠端干骺端骨折［J］．創傷外科雜志，2015，17（5）：441-444．

［3］趙霞清，章才軍．持續性護理干預對脛骨骨折患者膝關節功能及并發癥的影響［J］．中華現代護理雜志，2014，20（7）：814-815．

［4］萇薇薇，劉國宏．持續性護理干預對脛骨骨折患者膝關節功能的影響［J］．牡丹江醫學院學報，2013，34（6）：89-90．

［5］王喜慶，楊書彬，黃偉哲，等．經小切口鋼板內側固定治療脛骨干骨折［J］．臨床骨科雜志，2014，17（4）：466-467．

［6］楊麗明，傅瑞蕓．中醫綜合療法在脛骨平臺骨折術后康復中的應用［J］．中醫正骨，2013，25（12）：56．

［7］信慶．持續性被動運動鍛煉結合護理康復對膝部骨折術后膝關節功能的療效研究［J］．中國處方藥，2014，12（11）：140-141．

［8］李玉香．持續性護理干預對脛骨骨折患者膝關節功能的影響分析［J］．中國醫藥指南，2014，12（30）：333-334．

［9］鄭聯合，王育才，于哲，等．脛骨遠端骨折的髓內釘治療［J］．創傷外科雜志，2012，14（2）：147-149．

［10］嚴前琳，陳洪波．多元化護理康復鍛煉在脛骨平臺骨折中的應用效果分析［J］．中國全科醫學，2015，18（8）：946-949．

［11］王淑娟，陳麗萍．鎖定鋼板外固定治療伴有嚴重軟組織損傷脛骨骨折病人的護理［J］．護士進修雜志，2015，30（4）：322-323．

Effect of continuous nursing combined with rehabilitation guidance on knee joint function and complications in patients with tibial fracture

Liu Kun1，Ji Lichun2（1.Department of Radiology；2.Department of Orthopedics，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital，Chongqing 400053，China）

ObjectiveTo investigate the effect of continuous nursing combined with rehabilitation guidance on the knee joint function，complications and psychological aspects in the patients with tibial fracture.MethodsNinety-two patients with tibial fractures treated in our hospital from June 2013 to May 2015 were selected as the research subjects and randomly divided into the intervention group and the conventional group according to the random number table method，46 cases in each group.The conventional group received the routine nursing，while on this basis the intervention group received the continuous nursing care combined with rehabilitation guidance.The knee joint function in the two groups were evaluated after postoperative 3，6 months during the follow-up period and the incidence rates of complications were compared between the two groups.ResultsDuring postoperative 3，6 months follow-up，the knee joint HSS scores in the intervention group were（70.5±16.9）points and（88.8±11.5）points respectively，which were significantly higher than（58.3±15.2）points and（74.4±11.8）points in contemporaneous conven tional group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the knee joint HSS scores at postoperative 6 months in the two groups were significantly increased compared with those at postoperative 3 months，the differences were statistically significant（P＜0.05）.During follow up period，the occurrence rate of complications in the intervention group was 4.35%（2/46），which was significantly lower than 17.39%（8/46）in the conventional group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe continuous nursing combined with the rehabilitation guidance can promote the recovery of knee joint function，reduces the incidence rate of complications，and promotes the early recovery and life self-care of patients.

Tibial fractures；Nursing services；Postoperative period；Knee joint；Postoperative complications；Rehabilitation

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.016

A

1009-5519（2016）13-2001-03

劉坤（1979-），主管護師，主要從事放射科護理工作。

（2016-04-25）