肥胖女性乳腺癌術后皮下積液的預防

楊裕志，陳一東（大冶市人民醫院腫瘤科，湖北黃石435100）

肥胖女性乳腺癌術后皮下積液的預防

楊裕志，陳一東
（大冶市人民醫院腫瘤科，湖北黃石435100）

目的探討降低肥胖女性乳腺癌術后皮下積液發生率的方法。方法將2004年1月至2015年12月該院收治的行乳腺癌改良根治術200例肥胖女性乳腺癌患者分為觀察組（98例）和對照組（102例）。對照組采用常規手術處理方法，觀察組采用皮瓣與胸壁固定縫合、自制胸帶包扎及術后一次性胃腸減壓吸引器持續負壓引流進行術中及術后處理。結果觀察組術后皮下積液發生率［14.29%（14/98）］明顯低于對照組［46.08%（47/102）］，滿意度［（32.1±3.6）分］優于對照組［（17.8±3.7）分］，住院時間［（7.5±2.1）d］明顯短于對照組［（10.5±1.4）d］，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論采用皮瓣與胸壁固定縫合、自制胸帶包扎及術后一次性胃腸減壓吸引器持續負壓引流預防肥胖女性乳腺癌改良根治術后皮下積液療效顯著。

肥胖癥；乳腺腫瘤/外科學；乳房切除術，改良根治性；手術后并發癥/預防和控制；皮下積液

乳腺癌是女性發病率最高的惡心腫瘤，行乳腺癌改良根治術后常造成皮下積液，給患者康復造成不良影響［1］。皮下積液雖不引起嚴重不良后果，但導致患者上肢功能恢復受限，給患者造成的痛苦顯而易見，不僅延長了住院時間，也加重了患者經濟負擔［2］。本院對采用皮瓣與胸壁固定縫合、自制胸帶包扎及術后一次性胃腸減壓吸引器持續負壓引流進行術中及術后處理，有效降低了術后皮下積液發生率，療效顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料將2004年1月至2015年12月該院收治的200例肥胖女性乳腺癌患者分為觀察組（98例）和對照組（102例）。觀察組患者年齡42～79歲，平均（60.5±15.4）歲；按國際TNM分期分類：Ⅰ期36例，Ⅱ期44例，Ⅲ期18例；病理分型均為浸潤性導管癌；術式均為乳腺癌改良根治術；術前均未行新輔助放、化療。對照組患者年齡41～78歲，平均（61.2±14.3）歲；按國際TNM分期分類：Ⅰ期37例，Ⅱ期45例，Ⅲ期20例；病理分型均為浸潤性導管癌；術式均為乳腺癌改良根治術；術前均未行新輔助放、化療。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2肥胖女性判定標準參照體質量指數（BMI）判定，BMI=體質量/身高2（kg/m2），BMI≥25 kg/m2為肥胖。

1.2方法

1.2.1手術操作對照組患者采取常規手術處理方法。觀察組患者在皮瓣設計及切口選擇上均采用橫向梭形切口，避免術畢縫合皮瓣時出現皮膚過緊或過松。先用普通刀片切開皮膚，助手以組織鉗提起切緣皮膚，術者再以紗布壓住乳腺組織進行適度對抗，然后以電刀在皮下與前筋膜淺層之間切開進行皮瓣游離。皮瓣厚度以真皮層下保留少許薄層脂肪組織為宜，距離切緣較遠的皮瓣皮下脂肪層適當保留厚些，再按常規完成乳腺癌改良根治術。注意術中止血，電凝止血時應選用尖嘴鑷或紋式鉗夾住出血點，稍提起組織后再電凝止血，可減少局部組織灼傷范圍及深度，術后滲液少，且止血效果好。對術中見到的管狀結構或可疑淋巴滲漏處均給予結扎處理。術畢采用1根26號稍硬橡皮引流管留置于皮下段部分剪多個側孔，末端置于腋下腋中線水平，低位戳孔引出，末端稍遠離腋靜脈。

1.2.2皮瓣與胸壁固定、自制胸帶包扎及引流在縫合皮瓣前先收緊對合上、下皮瓣觀察，然后由遠及近應用3-0合成纖維線將皮瓣、皮下脂肪組織與對應胸壁處肌肉或纖維脂肪組織間斷縫合固定，間距3 cm左右，待皮瓣與胸壁縫合固定滿意后再常規縫合上、下皮瓣關閉切口。采用自制背心式多頭胸帶加壓包扎固定。先抽盡皮下積氣、積液，使整個皮瓣（包括腋窩皮瓣）完全貼于胸壁上時夾閉引流管。對整個術野（上至鎖骨下，下至肋弓，內至胸骨旁，外至背闊肌緣，包括腋窩）以棉花鋪填平坦，上覆棉墊固定，再用胸帶加壓包扎。先將健側肩帶從肩往下放于胸前，接著自上而下逐根將胸帶交鎖包扎，最下面2根打結固定，向下收緊健側肩帶，再返折向上與患側肩帶于胸帶表面打結固定，最后用橡皮膏固定。這種胸帶包扎可避免胸帶松動下滑，且保持對胸壁及腋窩區的持續恒定加壓。包扎時要避免過緊或過松，一方面要保證對術野適度加壓；另一方面不能限制患者呼吸。引流管外側端連接一次性胃腸減壓吸引器持續負壓引流。每天更換吸引器1次并記錄引流量。待術后5 d左右24 h內引流液少于20 mL時拔除引流管，術后7 d打開胸帶換藥。

1.2.3觀察指標對比兩組患者皮下積液發生率、滿意度及住院時間。滿意度采用自制滿意度評分量表，包括10個條目，總分40分，分數越高滿意度越高。

1.3統計學處理應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者皮下積液情況比較觀察組皮下積液發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.658，P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者皮下積液情況比較

2.2兩組患者滿意度及住院時間比較觀察組患者滿意度優于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者滿意度及住院時間比較（±s）

表2　兩組患者滿意度及住院時間比較（±s）

注：-表示無此項。

組別對照組觀察組n 滿意度（分）　住院時間（d ）1 0 2 9 8 t P --1 7 . 8 ± 3 . 7 3 2 . 1 ± 3 . 6 5 . 1 8 4 ＜0 . 0 5 1 0 . 5 ± 1 . 4 7 . 5 ± 2 . 1 4 . 5 4 5 ＜0 . 0 5

3　討　論

隨著我國經濟的發展，人民對高脂類食物的攝入增加，肥胖者越來越多，乳腺癌患者中肥胖女性比例明顯增加。有研究證實，絕經后女性患乳腺癌的風險與BMI呈正相關［3-4］。乳腺癌的治療手段仍是以手術為主的綜合治療方法，隨著醫療技術的進步，乳腺癌切除范圍越來越小。歐美國家更多傾向于選擇保留乳腺和基于前哨淋巴結活檢的保腋窩手術，國內因多種條件限制更多的還是選擇乳腺癌改良根治術。隨著醫療設備的發展和手術技巧的進步，術后皮瓣壞死發生率顯著降低，但皮下積液發生率卻改善不明顯，且肥胖女性患者術后發生率更高。本研究主要針對肥胖女性乳腺癌患者術后皮下積液的預防措施進行了探索。

乳腺癌術后皮下積液多為滲出液和淋巴液，其原因：（1）手術范圍廣，術后創面滲血、滲液較多，尤其是止血不徹底時；（2）整個術野淋巴管網豐富，易發生淋巴漏；（3）應用電刀時局部反復切割或電刀功率過高均易至脂肪液化，增加積液；（4）術后包扎過松，局部存在空隙形成負壓環境，而毛細血管內壓力偏高，壓力差可至血管內液體外滲；（5）引流管位置放置不當及側孔過少等導致引流不暢；（6）包扎時未消除肋間隙等皮下間隙；（7）皮瓣與胸壁未進行固定縫合時易出現對應處移位；（8）患側肩關節過早活動；（9）切口感染等。國外文獻報道皮下積液發生率為10.00%～20.00%，甚至可高達30.00%以上［5-6］，國內報道發生率為20.00%［7］。

在肥胖女性乳腺癌術后皮下積液預防方面，本研究更加注重皮瓣與胸壁的固定縫合、自制胸帶包扎及術后持續負壓引流：（1）在皮瓣與胸壁固定縫合時各縫合點要保持適當距離，縫合太過密集可能會影響積液向腋下引流，縫合太過稀疏則達不到固定縫合促進皮瓣與胸壁早日粘連固定的效果，固定縫合后即使出現積液也只是局部小范圍的，容易處理，同時也可減輕切口張力，有利于愈合。（2）術畢即行胸帶包扎，采用自制背心式多頭胸帶包扎一方面可保證患側胸壁及腋窩均勻適度受壓；另一方面可保持胸帶不易松動下滑，使皮瓣與胸壁位置相對固定，不易移位，可促進皮瓣與胸壁早日粘連愈合［8-9］。（3）采用一次性胃腸減壓吸引器持續低負壓吸引，不讓引流管處于吸癟狀態，更易于保持引流通暢。本組98例肥胖女性乳腺癌術后皮下積液發生率僅為14.29%，與文獻［5-7］報道的乳腺癌術后皮下積液發生率相當或更低，且未出現大量皮下積液，臨床療效滿意。

［1］楊裕志，朱俊，王倫保．乳腺癌術后皮下積液的防治體會［J］．臨床醫藥實踐，2005，14（9）：688-689．

［2］Prieto-Hontoria PL，Pérez-Matute P，Fernández-Galilea M，et al.Role of obesity-associated dysfunctional adipose tissue in cancer：a molecular nutrition approach［J］．Biochim Biophys Acta，2011，1807（6）：664-678．

［3］Jain PK，Sowdi R，Anderson AD，et al．Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer［J］．Br J Surg，2004，91（1）：54-60．

［4］沈俊，邱園華，王林波.乳腺癌術后積液產生的原因和預防［J］.國際外科學雜志，2006，33（2）：103-106.

［5］武正炎．普通外科手術并發癥預防與處理［M］．北京：人民軍醫出版社，2002：117.

［6］周子君，徐貴穎，王長青.乳腺癌術后皮下積液40例臨床分析［J］.長春中醫藥大學學報，2013，29（2）：297.

［7］賈曉菲，賈志勇，王家宏.預防乳癌術后皮下積液的幾點體會［J］.內蒙古醫學雜志，2011，43（3）：353-354.

［8］孫洪運.乳腺癌術后皮下積液的治療體會［J］.淮海醫藥，2008，26（4）：334.

［9］冀雪梅.乳腺癌病人手術后皮下積液形成的原因分析與防治［J］.中國醫藥導報，2006，3（33）：57-58.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.035

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1009-5519（2016）06-0896-02

（2016-02-21）