手助腹腔鏡腹膜外造瘺聯合盆底腹膜重建的研究*

熊亞立，康清杰，向　瑤，覃　川，向　征△（.重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶40006；.南川區人民醫院普外科，重慶408400；.三峽中心醫院胃腸外科，重慶404000）

手助腹腔鏡腹膜外造瘺聯合盆底腹膜重建的研究*

熊亞立1，康清杰1，向瑤2，覃川3，向征1△
（1.重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶400016；2.南川區人民醫院普外科，重慶408400；3.三峽中心醫院胃腸外科，重慶404000）

目的探討腹膜外造瘺聯合盆底腹膜重建在手助腹腔鏡直腸癌根治術中的應用價值。方法選取2013年6月至2014年10月在該院限期行手助腹腔鏡下經腹聯合會陰直腸癌根治術的直腸癌患者65例，按住院號單雙數分為觀察組（35例）和對照組（30例）。觀察組患者施行腹膜外隧道式造瘺聯合盆底腹膜關閉，對照組患者施行腹膜內造瘺未關閉盆底腹膜。分析比較兩組患者在并發癥和排便功能上的差異。結果觀察組患者造瘺口旁疝、遠期造瘺口總并發癥發生率顯著低于對照組，有排便感人數、大便成形人數多于對照組，而大便次數明顯增加的人數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論手助腹腔鏡腹膜外造瘺聯合盆底腹膜重建可以減少造瘺口并發癥，提高患者生活質量。

腹膜；造口術/副作用；腹腔鏡；直腸腫瘤/外科學；骨盆

隨著人們飲食生活習慣的改變，加上環境污染，近年來，直腸癌發病率呈現逐年增加的趨勢［1］，發病率及死亡率高居腫瘤前4位。目前，直腸癌的治療仍以手術治療為主，隨著微創外科的發展，腹腔鏡下直腸癌根治術在臨床上得到了廣泛應用［2］。手輔助腹腔鏡外科技術為微創手術的一種，其巧妙地將傳統的開腹手術技術和腹腔鏡技術結合起來，有研究發現，手助腹腔鏡技術在結直腸手術中的應用是安全、可行的［3］。隨著手助腹腔鏡在低位直腸癌腹會陰聯合直腸癌根治術（Mile′s手術）中的應用，使得在全腔鏡下難以完成的盆底腹膜重建，由于“手”的加入變得容易。但是，目前學者對于盆底腹膜的關閉及腹膜外造瘺的必要性和有效性仍有爭論［4］。本研究擬通過對比分析65例在手助腹腔鏡下行Mile′s手術患者的病例資料，探討手助腹腔鏡下腹膜外造瘺聯合盆底腹膜重建在臨床上的應用價值。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2013年6月至2014年10月在本院限期行手助腹腔鏡下Mile′s手術的直腸癌患者65例，按住院號單雙數分為兩組，其中單數患者列入觀察組（35例），雙數患者列入對照組（30例）。所有患者術前病理活檢證實均為腺癌，兩組患者年齡、性別、體質量指數、Dukes分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。手術前所有患者及家屬均知曉本次研究內容并簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.2患者納入標準（1）首次入院接受根治性手術；（2）術前經病理證實為直腸癌，并且是Mile′s手術絕對適應證；（3）術前分期在四期以下，無遠處轉移；（4）術前未行新輔助放化療；（5）年齡在75歲以下；（6）排除結直腸其他疾病和其他惡性腫瘤病史；（7）無嚴重心、腦血管疾病等手術禁忌。

1.2方法

1.2.1手術方式

1.2.1.1觀察組采用全身麻醉，取頭低腳高截石位，行左側繞臍5～8 cm手術切口，逐層進腹后置入手輔助器。建立人工氣腹，壓力維持在10mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙側髂前上棘連線與正中線交點植入10 mm圓形Trocar為觀察孔，插入腹腔鏡，探查腹腔內及腹壁情況后，再行臍右側麥氏點、左側反麥氏點各做1個套管穿刺，用于手術操作。

高位游離結扎腸系膜下動靜脈，按照全直腸系膜切除原則游離降結腸下端、乙狀結腸、直腸至肛提肌水平（注意保留自主神經叢，防止損傷輸尿管），將結直腸游離部分于手助器拖出腹腔外，使用切割閉合器離斷乙狀結腸。此時手術分組為會陰部組和腹部手術組。會陰部組：行標準Mile′s肛門挖除術，以雙側坐骨結節、會陰正中線、尾骨尖為界，弧形切開，分離皮下及肌肉各層，注意保護尿道，與腹部手術組會合后，將直腸拖出，徹底止血后，逐層縫合，于切口旁置入盆腔橡膠引流管一根。腹部手術組：經手輔助器在直視下關閉盆底腹膜，助手暴露盆腔，術者左手持大號血管鉗，右手持深部持針器使用2-0絲線由盆底腹膜遠端向近端縫合（連續縫合或者間斷縫合），間斷縫合針距離0.5～1.0 cm，邊距0.5 cm，縫合時需避免張力過高，連續縫合可使用倒刺線縫合。

關閉盆底腹膜后，于左下腹反麥氏點附近切除直徑2.5～3.0 cm皮膚及皮下組織（術前根據患者具體情況行造口位置設計并標記），“十”字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內斜肌和腹橫肌，在腹膜外與腹壁肌之間向左和后腹壁方向鈍性分離腹膜，直到腹腔內乙狀結腸外側的壁腹膜切開處與腹腔相通，形成一長度5～6 cm腹膜外隧道，將乙狀結腸斷端從此隧道拉出腹壁外，將其與腹外斜肌腱膜、皮膚手工間斷縫合，逐層縫合手輔助器處切口和Trocar孔皮膚，手術結束。

1.2.1.2對照組手術過程與觀察組不同之處：（1）造瘺時將乙狀結腸斷端直接從手助器腹壁切口處拉出，分別將乙狀結腸與造口內口腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚手工間斷縫合，并縫合關閉乙狀結腸與側腹壁間的間隙；（2）不關閉盆底腹膜。

1.2.2資料收集（1）完整記錄患者的病例資料，包括圍術期相關資料、早期（3個月內）造瘺口并發癥、遠期（3～12個月）造瘺口并發癥、記錄造瘺口排便情況、關閉或未關閉盆底腹膜相關的并發癥；（2）造瘺口旁疝診斷根據查體、腹部B超、CT檢查評估；（3）患者排便次數、產生排便感到大便排出時間需患者自己記錄提供；（4）患者腹腔逆行感染診斷：根據會陰部切口感染裂開者致盆腔積液、腹痛、發熱等表現及彌漫性腹膜炎、盆腔膿腫（B超、CT檢查結果）判斷。

1.2.3隨訪通過電話、書信、門診及住院隨訪。隨訪時間12個月，每個月隨訪1次，1年隨訪時間內無患者死亡，完整收集65例患者隨訪資料。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗或U檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者圍術期相關資料比較對照組患者總手術時間較觀察組長12 min，差異有統計學意義（P＜0.01）；而兩組造瘺時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者圍術期相關資料比較（±s）

表2　兩組患者圍術期相關資料比較（±s）

注：-表示無此項。

圍術期相關資料總手術時間（m i n）造瘺時間（m i n）關閉盆底腹膜時間（m i n）術中出血量（m L）術后首次排氣時間（h）術后首次排便時間（h）術后住院時間（d）觀察組（n = 3 5）　對照組（n = 3 0 ）t / χ2P 2 7 4 . 7 1 ± 1 7 . 1 5 2 0 . 0 6 ± 3 . 9 3 1 6 . 7 4 ± 3 . 2 7 1 8 1 . 0 0 ± 3 8 . 6 5 4 2 . 5 1 ± 1 3 . 4 5 4 8 . 3 4 ± 1 6 . 3 3 1 2 . 5 0 ± 1 . 6 2 2 6 2 . 1 7 ± 1 3 . 8 1 1 7 . 9 7 ± 2 . 9 7 -1 8 3 . 0 0 ± 3 3 . 2 3 3 8 . 4 0 ± 1 1 . 5 4 4 2 . 8 0 ± 1 2 . 8 7 1 2 . 8 0 ± 1 . 3 7 3 . 2 1 0 2 . 3 9 3 --0 . 2 2 2 1 . 3 1 2 1 . 5 0 1 -0 . 6 8 5 ＜0 . 0 1 ＞0 . 0 5-＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5

2.2兩組患者早期造瘺口相關并發癥發生情況比較觀察組早期造瘺口出血、感染、水腫、缺血/壞死、內瘺、脫出、內陷、造瘺口旁疝及并發癥總發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者早期造瘺口相關并發癥發生情況比較［n（%）］

2.3兩組患者遠期造瘺口相關并發癥發生情況比較兩組患者造瘺口內陷、脫出、狹窄比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而對照組造瘺口旁疝、遠期造瘺口總并發癥發生率高于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者遠期造瘺口相關并發癥發生情況比較［n（%）］

2.4兩組患者遠期造瘺口排便情況比較觀察組有排便感人數、大便成形人數明顯多于對照組，而大便次數明顯增加的人數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組在有便意到排便的時間上比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5　兩組患者遠期造瘺口排便情況比較［n（%）］

2.5兩組患者盆底腹膜關閉與否相關并發癥發生情況比較觀察組關閉盆底腹膜，對照組未關閉。術后兩組患者會陰部切口感染、粘連性腸梗阻、放射性腸炎、腹膜裂孔疝發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但腹腔逆行感染發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6　兩組患者盆底腹膜關閉與否相關并發癥發生情況比較［n（%）］

3　討　論

腹腔鏡手術是微創外科的重要分支，大量研究顯示，腹腔鏡手術不僅具有切口小、術野清晰、術后恢復快、并發癥少、術后生活質量高等優勢，而且具有與開腹手術相同的根治效果及遠期療效，因而腹腔鏡技術近年來在臨床上得到廣泛應用［5］。然而，全腹腔鏡技術學習曲線長，技術難度大，加上結直腸手術范圍大、平面多，鏡下組織結構及解剖層次復雜，這在一定程度上限制了腹腔鏡輔助技術在結直腸手術中的應用［6］。而手輔助腹腔鏡技術恢復了手對組織器官的觸覺反饋和三維感覺，同時也具有和全腹腔鏡輔助技術相同的優勢，而且其在Mile′s術中可以輕松完成盆底腹膜的重建，彌補了全腹腔鏡手術諸多不足，因此在各級醫院都有廣泛應用［7］。

采用手助腹腔鏡，術者可以通過手助器切口在直視下完成盆底腹膜重建。雖然目前對于盆底腹膜的關閉與否存在眾多爭議。有學者認為，關閉腹膜會有出現腹膜裂孔疝的風險，而且為重建盆底預留的腹膜會增加復發的風險［8］。但是腹膜重建作為直腸癌開腹手術的標準術式，必然有存在的價值，直腸癌全直腸系膜切除術后，形成巨大的骶前殘腔，小腸墜入其中可發生腸粘連、腸梗阻及會陰部切口疝，對于術后需要放療的患者還可能出現放射性腸炎，而且積液引流不暢易發感染，所以直腸癌術后，應盡可能重建盆底腹膜［9］。本研究發現，對于關閉盆底腹膜的患者，其腹腔逆行感染率明顯低于未關閉腹膜組，說明盆底腹膜關閉后，腹膜隔絕了盆底及腹腔，減少了骶前感染的逆行，即使會陰部傷口全層感染也幾乎不會逆行導致腹腔感染；研究還發現，關閉盆底腹膜后放射性腸炎和粘連性腸梗阻發生人數有少于未關閉盆底腹膜者的傾向，雖然二者無統計學差異，但是仍有參考價值，其原因可能是樣本量太少，后續研究中將擴大樣本例數進一步探討。

結腸造瘺口并發癥發生率在不同報道中差異很大，其發生可能與多重因素有關，包括患者自身因素，如年齡、糖尿病、肥胖、腹內壓等，還包括醫源性因素，如造口位置、造瘺口大小、腸管外置的長短、造瘺口血運情況、造瘺口護理等［10］。本研究發現，經腹膜外造瘺患者遠期總并發癥明顯少于腹膜內造瘺者，而對于其中任何具體一項并無統計學意義，這可能與樣本量少、隨訪時間短有關。針對遠期并發癥，腹膜外造瘺患者切口旁疝的發生率明顯降低，這也與眾多學者研究相似，他們普遍認為造瘺口旁疝、腸脫垂及腸回縮等遠期并發癥在經腹膜外造瘺中發生率更低［11-12］。因為腹膜外隧道有5～6 cm長，隧道腹膜與腸管發生粘連，加強了造瘺口腸段的固定，避免了腹膜內造瘺口對近側腸管的過度游離，減少了腹腔內壓力對造瘺口的直接作用，因此腹膜外造瘺口可減少造瘺口旁疝的發生。同時由于造瘺口腸段與腹膜的粘連固定也減少了造瘺口脫垂的發生［13］。

對于結腸造瘺患者，造瘺口排便功能的好壞是影響患者生活質量的重要指標。本研究發現，大部分患者在經腹膜外造瘺術后大便成形，而且在排便時都有感覺，從有便意到開始排便的時間有延長趨勢，每天排便次數集中在4～6次，總排便次數較腹膜內造瘺者減少。說明腹膜外造瘺者術后造瘺口功能恢復情況優于經腹膜內造瘺患者，提高了患者術后生活質量。腹膜外隧道造瘺腸段通過腹膜外隧道開口于腹壁，弧形隧道有類似乙狀結腸潴留糞便的作用，使糞便易于成形，減少大便次數［14］，并且隧道內壁層腹膜有豐富的神經末梢，排便、排氣時可刺激腹膜，產生特殊刺激信號，久而久之即可形成特殊排便感，產生新的排便反射［15］。

綜上所述，手助腹腔鏡下腹膜外造瘺可減少術后造瘺口總并發癥的發生，有利于術后造瘺口排便功能恢復，減少造瘺口旁疝的發生，同時關閉盆底腹膜可減少放射性腸炎、腸梗阻的發生，在很大程度上提高了患者生活質量。因此，本研究認為，手助腹腔鏡下腹膜外造瘺同時關閉盆底腹膜在臨床上值得應用及推廣。

［1］Ferlay J，Steliarova-Foucher E，Lortet-Tieulent J，et al.Cancer incidence and mortality patterns in Europe：estimates for 40 countries in 2012［J］. Eur J Cancer，2013，49（6）：1374-1403.

［2］Lian L，Wu XR，He XS，et al.Extraperitoneal vs.intraperitoneal route for permanent colostomy：a meta-analysis of 1，071 patients［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（1）：59-64.

［3］Nakajima K，Lee SW，Cocilovo C，et al.Laparoscopic total colectomy：handassistedvsstandardtechnique［J］.SurgEndosc，2004，18（4）：582-586.

［4］Akamoto S，Noge S，Uemura J，et al.Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor［J］.Surg Today，2013，43（5）：580-582.

［5］Marsden MR，Parvaiz A，Moran B，et al.Resection of rectal cancer：laparoscopy or open surgery？［J］.Ann R Coll Surg Engl，2010，92（2）：106-112.

［6］Ohtani H，Tamamori Y，Azuma T，et al.A meta-analysis of the short-and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for rectal cancer［J］.J Gastrointest Surg，2011，15（8）：1375-1385.

［7］Yang I，Boushey RP，Marcello PW.Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery［J］.Tech Coloproctol，2013，17 Suppl 1：S23-27.

［8］Shiraishi T，Tomizawa N，Ando T，et al.Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a hand inserted from the perineal side［J］.Asian J Endosc Surg，2014，7（1）：89-92.

［9］Rahbari NN，Weitz J，Hohenberger W，et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum：a proposal by theInternational Study Group of Rectal Cancer［J］.Surgery，2010，147（3）：339-351.

［10］Hamada M，Ozaki K，Muraoka G，et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia afterlaparoscopic abdominoperineal resection［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（9）：963-969.

［11］Leroy J，Diana M，Callari C，et al.Laparoscopic extraperitoneal colostomy in elective abdominoperineal resection for cancer：a single surgeonexperience［J］.Colorectal Dis，2012，14（9）：e618-622.

［12］別夢軍，魏正強.兩種乙狀結腸造瘺方式預防造瘺口旁疝的比較［J］.實用醫學雜志，2012，28（16）：2735-2736.

［13］Hamada M，Nishioka Y，Nishimura T，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18（5）：483-485.

［14］Wang FB，Pu YW，Zhong FY，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route versus transperitoneal route.A meta-analysis of stoma-related complications［J］.Saudi Med J，2015，36（2）：159-163.

［15］Dong LR，Zhu YM，Xu Q，et al.Clinical evaluation of extraperitoneal colostomy without damaging the muscle layer of the abdominal wall［J］.J Int Med Res，2012，40（4）：1410-1416.

Research of hand-assisted laparoscopic extraperitoneal colostomy combined with pelvic peritoneal reconstruction*

Xiong Yali1，Kang Qingjie1，Xiang Yao2，Qin Chuan3，Xiang Zheng1△（1.Department of Gastroenterological Surgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China；2.Department of General Surgery，Nanchuan District People′s Hospital，Chongqing 408400，China；3.Department of Gastroenterological Surgery，Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China）

ObjectiveTo explore the application value of extraperitoneal colostomy combined with pelvic peritoneal reconstruction in the hand-assisted laparoscopic radical resection of rectal carcinoma.MethodsTotally 65 cases of rectal cancer undergoing hand-assisted laparoscopic transabdominal-perineal radical resection of rectal carcinoma within a definite time were selected and divided into the observation group（35 cases）and control group（30 cases）according to the odd and even number of admission.The observation group was performed the extraperitoneal tunnel-type colostomy combined with pelvic floor peritoneal closure，while the control group was performed the intraperitoneal colostomy without pelvic peritoneal closure.The differences in postoperative complications and defecation function were analyzed and compared between the two groups.ResultsThe total occurrence rate of complications such as parastomal hernia and long term stoma in the observation group was significantly lower than that in the control group，the cases number of having defecation feeling and stool forming in the observation group was more than that in the control group，while the cases number of defecation frequency obvious increase was less than that in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionHand-assisted laparoscopic extraperitoneal colostomy combined with pelvic peritoneal reconstruction may reduce the stomal complications and improve the life quality of patients.

Peritoneum；Ostomy/adverse effects；Laparoscopes；Rectal neoplasms/surgery；Pelvis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.010

A

1009-5519（2016）05-0666-04

重慶市渝中區科技項目（20130120）。

熊亞立（1989-），碩士研究生，主要從事消化道腫瘤方面的研究。

△，E-mail：13330209937@189.cn。

（2015-12-13）