糖尿病患者運用硬膜外麻和全身麻醉對圍術期血糖影響分析

莊偉彬福建省泉州市泉港區醫院麻醉科，福建泉州　362801

糖尿病患者運用硬膜外麻和全身麻醉對圍術期血糖影響分析

莊偉彬
福建省泉州市泉港區醫院麻醉科，福建泉州362801

目的探討糖尿病患者運用硬膜外麻和全身麻醉對圍術期血糖影響。方法研究該院2014年2月—2015年12月期間隨機抽取的50例糖尿病手術患者，分為對照組與觀察組各25例，其中對照組運用全麻手術，觀察組運用硬膜外麻手術，分析兩組患者術后血糖指標差異。結果在血流動力學相關指標上，觀察組比對照組更趨于穩定，手術開始30 min與手術完成時各點對比，P＜0.05；在胰島素使用劑量、術后4 h與術后24 h血糖指標上，觀察組均顯著低于對照組，P＜0.05。結論在糖尿病患者手術中運用硬膜外麻可以有效的降低對血糖水平的影響，麻醉安全性更高。

糖尿病；硬膜外麻；全身麻醉；血糖

外科手術中，糖尿病患者會存在更高的感染、高血糖等相關并發癥，會導致人體正常代謝受到阻礙。相對于普通手術患兒，糖尿病患者的手術風險更高。高血糖并發癥會導致手術切口難以有效愈合，其原因在于機體代謝異常導致蛋白質合成受到阻礙，進而導致切口無法有效愈合。而酮癥酸中毒會引發白細胞吞噬病原體功能衰退，因此導致感染頻發。而選擇合適的麻醉方式對血糖穩定性值得研究［1］，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究該院2014年2月—2015年12月期間隨機抽取的50例糖尿病手術患者，分為對照組與觀察組各25例，其中對照組男性18例，女性7例；年齡范圍為45～83歲，平均年齡為（52.6±9.4）歲；觀察組男性16例，女性9例；年齡范圍為42～81歲，平均年齡為（49.2±7.7）歲；所有患者餐后2 h血糖指數在11.2 mmol/L以上，空腹血糖在7.1 mmol/L以上，兩組在基本的年齡、性別等情況上沒有顯著性差異，具有可比性。

1.2方法

所有患者在術前做好血糖與血壓水平控制，將血壓控制在160/90 mmHg以內，血糖控制在11.0 mmol/ L，保持水電解質平衡，尿酮保持陰性標準，同時術前禁止飲水。對照組采用全身麻醉，觀察組運用硬膜外麻方式，讓患者保持側臥位，做好消毒后在棘突間做穿刺，而后了解麻醉作用效果。具體麻醉藥物因患者年齡、手術方式等情況使用。

1.3評估觀察

評估觀察兩組患者術中血流動力學變化、術后血糖變化情況以及胰島素使用量。血糖觀察時間主要集中在術后4 h與術后24 h時間點。血流動力學觀察主要集中在收縮壓、舒張壓與心率情況在麻醉誘導前5 min（T1）、手術開始時（T2）、手術開始30 min（T3）、手術完成時（T4）各時間點情況。

1.4統計方法

將兩組患者麻醉效果數據通過SPSS 17.0分析，計量資料采用t檢驗，同時以P＜0.05作為組間數據具有統計學意義的標準。

2　結果

2.2兩組患者血流動力學情況

如表1所示，在血流動力學相關指標上，觀察組比對照組更趨于穩定與低水平，兩組T1至T2對比，P＞0.05，兩組T3至T4至對比，P＜0.05。

表2　兩組患者手術時長與手術出血量對比（±s）

表2　兩組患者手術時長與手術出血量對比（±s）

注：兩組T1至T2對比，P＞0.05；兩組T3至T4至對比，P＜0.05。

指標　分組T1T2T3　T4收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）觀察組（n=25）對照組（n=25）觀察組（n=25）對照組（n=25）觀察組（n=25）對照組（n=25）131.2±11.3 130.6±10.4 78.2±8.3 78.5±8.9 79.4±8.0 79.2±7.8 131.1±10.5 130.1±10.4 79.8±9.1 80.5±9.4 81.3±8.4 82.4±8.5 132.8±11.7 140.1±12.3 81.4±9.3 90.1±9.5 82.1±8.4 89.5±8.6 133.5±11.3 144.1±12.2 83.5±9.4 94.6±9.7 83.2±8.9 92.3±9.5

2.2兩組患者血糖與胰島素用量情況

在胰島素使用劑量、術后4 h與術后24 h血糖指標上，觀察組均顯著低于對照組，P＜0.05。見表1。

表2　兩組患者術后血糖情況與胰島素使用量對比

3　討論

糖尿病手術患者會由于多種原因導致麻醉中血糖升高，其中常見原因集中在胰高糖素、生長激素、皮質醇與兒茶酚胺等水平提升導致糖原分解能力強化，而葡萄糖由于胰島素的作用而導致攝取量與使用率減弱，進而導致血糖水平提升，或者產生酮癥酸中毒與高滲性昏迷等問題，情況嚴重會導致心血管疾病而引發死亡。因此，麻醉方式對糖尿病手術患者的安全性尤為重要。手術與麻醉通常會導致內分泌情況受到干擾，進而導致血糖代謝發生波動變化，這種變化非常的敏感且迅速，其特點在于分解性激素水平顯著提升，葡萄糖利用率減少，血糖顯著提升。手術麻醉開展中產生高血糖手術反應并不是由于胰島素分泌能力受到抑制，同時也不一定是皮質素與兒茶酚胺分泌所產生，主要是由于組織細胞在胰島素上存在障礙與對抗所導致，從而葡萄糖利用率顯著降低導致的結果［2］。

糖尿病患者手術開展前后需要對其糖尿病病史以及相關手術情況、健康狀況做全面了解，而后依據情況做對應的手術麻醉方式與手術方式選擇。通過輸入無糖鹽水來觀察血糖與尿痛情況，將4.6%葡萄糖480 mL中添加9U胰島素，而后做靜脈輸入，做4～24 h血糖監測，進行輸入速度調控，確保血糖在14.5 mmol/L以內，做好血糖信息收集匯總，依據實驗結果對術后4～24 h患者血糖、尿酮陽性與胰島素用量情況做測試對比分析。從該研究中可以發現，糖尿病患者手術采用硬膜外麻可以降低對血糖的影響性，用藥安全性更高［3］。

在相關麻醉藥物作用原理上，毒性相對更大的局麻藥物會產生胰島功能抑制作用。全麻方式會導致組織細胞中胰島素受體親和力降低，因此在利用葡萄糖的能力上顯著削弱，會促使2型糖尿病患者胰島素抵抗情況嚴重化，手術中血糖水平會相對提升；椎管內麻醉會導致感-腎上腺系統產生抑制作用，應激反應顯著下降，臟器血流灌注削弱，胰島素分泌量下滑。在糖尿病腹部手術患者中，在麻醉選擇上應該盡可能的減少機體應激反應，進而保持血糖與血流動力學方面的相對穩定性。在全麻手術中，機體下丘腦與大腦皮層邊緣、大腦皮層投射系統為主要作用區域，無法有效的阻斷手術應激反應向中樞做傳導，因此會引發交感神經興奮與血糖提升狀況，可以有效提升兒茶酚胺分泌量，促使機體抵抗胰島素能力加強。而硬膜外麻手術刺激信號由于在麻醉影響下會導致傳導受阻礙，交感-腎上腺髓質性會出現應激反應削弱，進而導致生長素、兒茶酚胺與胰高血糖素水平降低，而該類物質會促使血糖提升，由此導致血糖代謝狀態更趨于穩定性。在該研究中運用硬膜外麻可以保持血糖與血流動力學更趨于穩定性，波動性更小，因此其麻醉的安全性更高。麻醉藥物在一定程度上會導致胰島素功能受到抑制作用，因此在麻醉操作完成后，紅細胞胰島素受體親和力減弱可以有效的減少葡萄糖利用率，進而促使胰島素抵抗加快，導致血糖水平提升，提升手術風險性，這是麻醉對血糖影響的主要問題，在麻醉方式使用中不可回避［4-5］。

對于糖尿病全麻手術患者，需要在術前3 d開始運用胰島素等相關藥物來控制血糖水平，如果采用短效胰島素的皮下注射用藥，其藥物吸收迅速，效果顯著高效。通常情況下可以在15 min內發揮藥效，在0.5～1 h時間內會達到藥效最大值，藥效持續時間可以維持2～5 h，因此在餐前20 min皮下注射后可以有效的達到血糖水平控制效果。如果在睡前運用中效胰島素注射用藥可以有效的穩定血糖平衡狀態，在晨起在進行中效胰島素的微量注射，從而保證日間胰島素平衡狀態。全麻會導致老年糖尿病患者生理受到較大影響，血糖水平波動較大，如果運用硬膜外麻患者，手術時間在2 h以上者，術中需要進行5%葡萄糖溶液與胰島素用藥，同時可以添加適量鉀鹽。對于手術時間在2 h以患者，術中可以進行林格氏液補液處理。手術完成后，需要每小時做一次血糖、尿酮體監測從而有效的調控胰島素劑量，保證血糖有效的穩定在6.3～11.1 mmol/L范圍，防止患者產生酮癥酸中毒與低血糖等情況［6］。

糖尿病手術患者中，多種因素都會導致麻醉風險提升，因此需要做好相關注意事項。首先，在麻醉方式選擇上，需要盡可能不使用蘇醒時間長、交感神經興奮性的麻醉處理方式；其二，如果患者不存在硬膜外麻的相關禁忌，可以將其麻醉方式作為首選；其三，手術操作中需要做好麻醉后各身體指標的監測，包括呼吸、血壓、心電圖等，同時需要觀察排尿量來了解腎功能與血液循環情況變化；其實，如果產生高血糖反應，指數在11.1 mmol/L以上，需要依據患者具體個人情況做胰島素適度使用，確保其血糖值低于11.1 mmol/L水平，保證代謝狀態維持穩定有序；其五，需要在誘導麻醉上謹慎用藥，避免交感神經刺激，可以選擇丙泊酚、硫噴妥鈉等，安氟醚與異氟醚吸入后患者血糖波動較小，而對于乙醚、氯胺酮與嗎啡等藥物對血糖干擾性大，應該盡可能避免使用。

［1］彭英，彭興甫，劉成，等.右美托咪啶在2型糖尿病患者全身麻醉中的臨床應用［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（32）：3622-3623.

［2］文語高.右美托咪啶用于2型糖尿病患者麻醉的臨床價值［J］.中國醫藥科學，2015（9）：136-138.

［3］劉文彬.50例糖尿病患者外科手術麻醉的臨床體會 ［J］.中外醫學研究，2013（17）：128-128.

［4］李法印，李翔，張先龍，等.右旋美托咪定麻醉對糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術中血糖水平的影響 ［J］.山東醫藥，2013，53（27）：56-57.

［5］呂帥國，楊鐵軍，李長生，等.不同麻醉方法下糖尿病患者肝癌切除術時腎損傷的比較［J］.中華麻醉學雜志，2014，34（9）：1073-1075.

［6］任麗艷，王崇權.糖尿病患者手術麻醉臨床應用［J］.中醫臨床研究，2012，4（1）：106-107.

R587.1

A

1672-4062（2016）08（a）-0119-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.119

莊偉彬（1976.8-），男，福建泉州人，本科，主治醫師，研究方向：麻醉。

2016-04-21）