水囊填塞法及B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血49例療效觀察

索海燕　劉增佑　俞艇蔚　陸奕華

(廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東　深圳　518067)

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現(xiàn) 代 醫(yī) 藥

水囊填塞法及B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血49例療效觀察

索海燕劉增佑俞艇蔚陸奕華

(廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳518067)

目的對比分析水囊填塞法及B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效。方法將98例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組。B-Lynch組49例采用B-Lynch縫合法治療，水囊填塞法組49例采用水囊填塞法治療。觀察2組臨床療效、手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間、出血量及并發(fā)癥等。結(jié)果B-Lynch組有效率93.9%，水囊填塞組有效率89.8%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。水囊填塞組手術(shù)時(shí)間及止血時(shí)間均短于B-Lynch組(P<0.05)，2組術(shù)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論水囊填塞法及B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血操作簡單,安全有效，水囊填塞法相對更簡單省時(shí)。

產(chǎn)后出血;外科學(xué); 縫合技術(shù); 宮縮乏力

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是指分娩后2 h內(nèi)出血量≥400 mL或24 h內(nèi)出血量≥500 mL[1]，是產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，是我國產(chǎn)婦死亡的首位原因[2]。產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力、胎盤因素(胎盤植入、前置胎盤等)、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力是剖宮產(chǎn)后出血最常見的原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%，及時(shí)有效的止血是減少產(chǎn)婦死亡及提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。2010-10—2013-10，我們應(yīng)用水囊填塞法及B-Lynch縫合法對剖宮產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血進(jìn)行治療，對比分析2種方法的優(yōu)劣，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇①年齡21～40歲；②初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)，無不良孕產(chǎn)史，孕次1～3次；③分娩孕周為37～42周；④無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥；⑤符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；⑥心、肺、肝及腎功能無異常；⑦凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及纖維蛋白原等凝血功能產(chǎn)前無異常；⑧本研究通過本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，所有受試對象知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2一般資料選擇廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦98例，隨機(jī)分為2組。B-Lynch組49例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦26例；年齡23～40歲，平均(25.1±2.2)歲。水囊填塞法組49例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，初產(chǎn)婦20例；年齡24～39歲，平均(26.3±2.1)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法2組均在胎兒及胎盤娩出后，出血量達(dá)400～500 mL，如子宮呈袋狀、局部肌層較軟或收縮差，均給予按摩子宮、強(qiáng)效宮縮劑、溫鹽水紗布熱敷及子宮胎盤剝離面出血部位行“8”字縫合等一般措施處理。止血效果差或無效者，并出現(xiàn)臉色蒼白、血壓下降等休克征象，遂立即進(jìn)行B-lynch縫合術(shù)或水囊填塞法。術(shù)中嚴(yán)密觀察子宮收縮、出血及生命體征情況，如惡化，立即行動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)或子宮切除術(shù)等其他方法。

1.3.1B-Lynch組術(shù)前先行加壓試驗(yàn)，以判定B-Lynch縫合法是否有效可行，如效果可則繼續(xù)，否則中轉(zhuǎn)動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)等其他方法。評估后，若可行，則選用1號可吸收線從右側(cè)子宮切口下緣2～3 cm處，由外向內(nèi)垂直進(jìn)針，經(jīng)宮腔距切口上緣2～3 cm處出針后，將縫線拉向?qū)m底，在距宮角3～4 cm處垂直繞向后壁，在與前壁相應(yīng)的部位進(jìn)針至宮腔，再橫向至左側(cè)后壁，與右側(cè)后壁相對應(yīng)的位置進(jìn)針，出針后將縫線通過宮底垂直拉至子宮前壁，如同子宮右側(cè)的部位相同進(jìn)出針，在助手雙手加壓協(xié)助下將縫線兩端緩慢拉緊，加壓陰道無出血，拉緊縫線后打結(jié)，將子宮放回腹腔后，觀察10～15 min，注意下段切口及陰道有無出血。如子宮顏色由灰黯轉(zhuǎn)為紅潤，出血停止，生命體征平穩(wěn)，遂逐層關(guān)腹。

1.3.2水囊填塞組應(yīng)用1條16號橡膠導(dǎo)尿管及2個(gè)避孕套自制雙層水囊，消毒備用。施術(shù)時(shí)產(chǎn)婦取截石位，徹底消毒外陰、陰道黏膜及陰道穹窿部等部位，將制好的水囊插入宮腔深部內(nèi)，為防止水囊脫落，必要時(shí)給予宮頸鉗固定宮頸、宮頸環(huán)扎術(shù)或紗布填塞等。用止血鉗鉗夾導(dǎo)尿管尾部，用輸液管接大號針刺入鉗夾部以上的導(dǎo)尿管內(nèi)，注入0.9%氯化鈉注射液250～500 mL，使水囊充脹，然后觀察子宮出血情況。若產(chǎn)婦子宮出血較多，可增加150～250 mL 0.9%氯化鈉注射液，直至出血控制為止，若出血量未能減少，則查找其他原因，必要時(shí)中轉(zhuǎn)行其他方式治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及出血量，持續(xù)靜脈滴注縮宮素等，根據(jù)出血情況決定保留水囊在宮內(nèi)時(shí)間，一般12～24 h逐漸抽水拔出，最晚24 h取出水囊。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等治療。

1.4觀察指標(biāo)①臨床療效，比較有效率；②產(chǎn)褥熱率：分娩24 h后的10 d內(nèi)，每日測體溫4次，間隔時(shí)間4 h，有2次≥38.0 ℃即判定為產(chǎn)褥熱；③產(chǎn)后72 h內(nèi)的出血情況；④手術(shù)時(shí)間；⑤止血時(shí)間：從術(shù)后陰道流血明顯減少所需的時(shí)間，可允許少量陰道出血；⑥出血量：指術(shù)后24 h陰道出血量。測量方法：使用負(fù)壓瓶收集的血量測量容積(除去羊水量)；血染的敷料或床單用面積法計(jì)算(10 cm×10 cm=10 mL)，手術(shù)中及術(shù)后所有敷料、紗布、棉墊及會(huì)陰墊等，用稱質(zhì)量法計(jì)算出血量(1.05 g記1 mL)[4]。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)有效：子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，陰道出血量<50 mL/h；無效：繼續(xù)出血，陰道出血量>50 mL/h，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量<30 mL/h，或無尿，改用其他方法或子宮切除術(shù)[5]。

2　結(jié)　果

2.12組臨床療效比較B-Lynch組3例效果不佳，均行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；水囊填塞組5例效果不佳，4例給予加用紗布填塞，1例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。B-Lynch組及水囊填塞組有效率分別為93.9%(46/49)、89.8%(44/49)，2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組無中轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)，術(shù)后均無產(chǎn)褥熱發(fā)生。產(chǎn)后72 h內(nèi)無再出血的發(fā)生。

2.22組手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間及術(shù)后出血量比較見表1。

由表1可見，水囊填塞組手術(shù)時(shí)間及止血時(shí)間均短于B-Lynch組(P<0.05)，2組術(shù)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間及術(shù)后出血量比較　±s

與B-Lynch組比較，*P<0.05

2.3不良反應(yīng)水囊填塞組在操作過程中或術(shù)后沒有出現(xiàn)水囊脫落及破裂等現(xiàn)象；B-Lynch組術(shù)中及術(shù)后無出現(xiàn)縫線脫落、腸梗阻及尿瘺等并發(fā)癥。產(chǎn)后42 d內(nèi)隨訪，2組均無子宮內(nèi)膜炎、宮腔閉合、產(chǎn)褥熱及宮頸壞死等并發(fā)癥。

3　討　論

宮縮乏力性產(chǎn)后出血指的是在胎兒娩出后，胎盤從子宮壁中剝離并排出，宮縮乏力導(dǎo)致子宮不能有效閉合，使得附著胎盤的子宮壁發(fā)生血竇所致。宮縮乏力性產(chǎn)后出血是產(chǎn)后出血中最常見的一種形式。近年來，我國產(chǎn)后出血的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增高也相應(yīng)增高，成為產(chǎn)婦死亡的主要原因[6]。目前，臨床上主要治療措施為子宮按摩、藥物治療、局部縫扎、子宮填塞、子宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、手術(shù)治療、介入治療及子宮切除術(shù)，雖然方法眾多，然而以上各方法都存在不同的局限性。子宮切除是有效的治療手段，但是子宮作為激素靶器官，參與許多生殖、生理及心理過程等，子宮切除術(shù)可對產(chǎn)婦身心造成巨大傷害。另外，50%卵巢血供來源于子宮動(dòng)脈卵巢支，既使保留卵巢的子宮切除，也可使圍絕經(jīng)期綜合征提早出現(xiàn)和冠心病發(fā)病率增高[7]。傳統(tǒng)的宮腔填塞紗布的治療效果已得到充分肯定，但紗布填塞操作費(fèi)時(shí)又較困難，并且填塞不緊或無菌操作不到位，易造成隱匿性出血或感染等[8]。子宮動(dòng)脈結(jié)扎及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎對操作者技術(shù)要求較高，且隨著側(cè)支循環(huán)的快速建立，失敗率較高[9]。選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)可快速而有效地治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血，且并發(fā)癥少，特別適用于盆腔粘連以致手術(shù)結(jié)扎血管困難的患者，但需特殊設(shè)備，且技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用高昂，需介入科參與才能完成[10]。因此，探討更有效和簡便的方法是廣大婦產(chǎn)科工作者的一大課題。

近年來，在治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血方面使用的方法有2種，分別是B-Lynch縫合法和水囊填塞法。B-Lynch縫合法于1997年英國B-Lynch醫(yī)師首次報(bào)道，經(jīng)過近些年改良，在臨床推廣。其原理是通過子宮前后壁縫線縱向加壓子宮，使子宮壁弓狀血管被有效地?cái)D壓，使血流減少、減緩或促使局部微血栓形成，同時(shí)子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，使血竇關(guān)閉，從而使出血停止[11]。水囊宮腔填塞法是通過水囊膨脹后壓迫子宮內(nèi)壁發(fā)揮止血作用[12]。水囊具有可塑性，可隨宮腔變形，不會(huì)造成無效死腔，也不會(huì)影響子宮自身的收縮力；另外宮腔內(nèi)水囊填塞術(shù)刺激了子宮體壓力感受器，通過大腦皮質(zhì)刺激子宮收縮；宮腔填塞水囊還可壓迫胎盤剝離面，直接起到壓迫止血的作用[13]。本研究對水囊填塞法及B-Lynch縫合法對剖宮產(chǎn)后收縮乏力性子宮出血的治療進(jìn)行了觀察研究，結(jié)果顯示，B-Lynch縫合法及水囊填塞法有效率相當(dāng)，且2種方法中無一例行子宮切除術(shù)，無術(shù)后產(chǎn)褥熱和再出血等不良并發(fā)癥。水囊填塞組手術(shù)時(shí)間及止血時(shí)間均短于B-Lynch組(P<0.05)；術(shù)后出血量比較，水囊填塞組與B-Lynch組相當(dāng)(P>0.05)。結(jié)果表明2種方法簡單高效，并發(fā)癥少，特別是水囊填塞法手術(shù)耗時(shí)短，相對更簡單，更易于推廣。

綜上所述，B-Lynch縫合法及水囊填塞法通過各自特有的機(jī)制，達(dá)到止血目的，操作方法簡單，損傷小，恢復(fù)快，止血迅速有效，且安全易掌握，無需特殊器械和手術(shù)技巧，為盡可能地避免切除子宮提供了行之有效的方法。特別是水囊填塞法操作更簡單，費(fèi)時(shí)更少，且無明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥，更易于在基層醫(yī)院推廣使用，而且在邊遠(yuǎn)地區(qū)也非常實(shí)用，即使止血效果不好，也為轉(zhuǎn)診爭取了時(shí)間和機(jī)會(huì)，極具臨床推廣價(jià)值。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of the water bag packing and B-Lynch suture on the treatment of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

SUOHaiyan,LIUZengyou,YUTingwei,etal.

DepartmentofObstetrics,NanshanDistrictPeople'sHospitalofShenzhenCityinGuangdongProvince,Guangdong,Shenzhen518067

ObjectiveTo comparison and analysis the clinical effects of water bag packing and B-Lynch suture on the treatment of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia. Methods 98 postpartum hemorrhage subjects after cesarean section were randomly divided into two groups. 49 subjects in B-Lynch group were received B-Lynch suture. 49 subjects in water bag packing group were received water bag packing. The clinical effect, operative time, hemostatic time, the amount of bleeding and complication were observed in two groups. Results The effective rate in B-Lynch group and water bag packing group was 93.9% and 89.8% respectively, there was no statistical difference between two groups (P>0.05). The operative time and hemostatic time in water bag packing group were shorter than those in B-Lynch group (P<0.05). There was no statistical difference on the amount of bleeding between two groups (P>0.05). Conclusion The therapy of water bag packing and B-Lynch suture on the treatment of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia easy to operate, safe and effective. The water bag packing is somewhat simpler and saves much time.

Postpartum hemorrhage; Surgery; Suture technique; Uterine inertia

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.045

索海燕(1982—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事產(chǎn)科臨床工作。

R714.461; R459.9; R714.411;

A

1002-2619(2016)01-0145-04

2014-04-09)