胰島素敏感性與冠狀動脈擴張病變的相關性分析*

唐振旺，陳　仲，彭喜意，葛晨亮，譚小進

(1.南華大學附屬第一醫院心血管內科，湖南衡陽 421001；2.湖南省衡陽市祁東縣人民醫院心血管內科　421600)

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論著·臨床研究

胰島素敏感性與冠狀動脈擴張病變的相關性分析*

唐振旺1，陳仲1，彭喜意2，葛晨亮1，譚小進1

(1.南華大學附屬第一醫院心血管內科，湖南衡陽 421001；2.湖南省衡陽市祁東縣人民醫院心血管內科421600)

目的分析冠狀動脈擴張(CAE)患者胰島素敏感性與CAE病變程度的相關性。方法選取96例CAE患者作為研究對象，檢測穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR)指數并作為分組依據，分為冠脈擴張合并胰島素抵抗(IR-CAE)組(57例)與冠脈擴張合并胰島素敏感(IS-CAE)組(39例)。比較兩組的一般指標及生化指標差異性，以及CAE病變程度的差異性。應用Pearson相關分析HOMA-IR指數與CAE病變程度的相關性，應用多元Logistic回歸分析各種指標與CAE發生的危險因素。結果與IR-CAE組相比，IS-CAE組患者的BMI、腹圍、收縮壓、舒張壓、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇、三酰甘油均顯著較低(P<0.05)，而高密度脂蛋白膽固醇顯著較高(P<0.05)。兩組CAE病變嚴重程度差異有統計學意義(P<0.05)。Pearson相關分析顯示HOMA-IR指數與CAE病變程度呈正相關(r=0.703，P=0.025)。多元Logistic回歸分析顯示，FINS及HOMA-IR指數為CAE發生的危險因素(P<0.05)。結論CAE患者胰島素敏感性越差，其CAE病變程度越嚴重。

胰島素；高胰島素血癥；冠狀動脈疾病；胰島素抵抗

冠狀動脈(后稱冠脈)擴張(coronary artery ectasia，CAE) 是指在冠脈內壁順應性下降、免疫復合物侵襲、遺傳易感性及其他基礎性疾病等多種因素影響下，冠脈血管壁異常變薄，冠脈發生彌漫性或局部性擴張[1]。臨床研究發現，CAE不僅與冠脈粥樣硬化(AS)具有相同的臨床轉歸，且能誘發AS患者冠脈栓塞形成，影響患者預后。目前CAE主要通過冠脈造影來臨床診斷，其發病機制缺乏權威性研究。近年來，實驗研究顯示胰島素及胰島素敏感性對CAE病變有相關性[2-3]，但在臨床仍缺乏研究報道，故本研究分析胰島素抵抗(IR)與胰島素敏感(insulin sensitive，IS)性CAE的病變特點，探討血漿胰島素水平(plasma insulin levels，PIL)與CAE病變關系。

1　資料與方法

1.1一般資料在2012年6月至2014年5月南華大學附屬第一醫院行冠脈造影檢查4 800例患者中，選取確診為CAE的96例(2%)患者作為研究對象。其中男73例，女23例；年齡(38.5～75.4)歲，平均年齡(64.5±4.8)歲；CAE病程1.2～4.5年，平均病程(2.5±1.2)年。根據HOMA穩態模型作為診斷IR的標準，將CAE患者分為兩組，分別為：(1)IR-CAE組，共57例，合并高脂血癥16例(28.07%)、高血壓22例(38.60%)、糖尿病16例(28.07%)、介入治療3例(5.26%)；(2)IS-CAE組，共39例，合并高脂血癥15例(38.46%)、高血壓病7例(17.95%)、糖尿病14例(35.90%)、介入治療(cypher支架植入)3例(7.69%)。兩組患者在性別、年齡、病程等基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)患者冠脈造影檢查結果符合CAE診斷標準；(2)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) 2 h血糖7.8～11.1 mmol/L，空腹血糖(FPG)大于6.1 mmol/L；(3)具有CAE的典型癥狀。排除標準：患有川崎病、結締組織疾病、馬凡氏綜合征及血管感染性疾病、Ⅰ型糖尿病、高血壓3期、惡性腫瘤，有心胸手術史及臨床病案資料不全者。

1.2方法

1.2.1一般指標及生化指標所有患者均測量身高、體質量、腹圍(AG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI；采集空腹狀態下患者的靜脈血10 mL，放置離心機15 min(2 500 r/min，5 ℃)，分離血清，利用酶聯免疫試劑盒(由上海酶聯生物研究所提供)測定空腹胰島素(FINS)；利用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特AU5800)測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.2胰島素敏感性評估本研究以穩態模型胰島素抵抗(HOMA-IR)指數作為判斷IR程度的觀察指標。根據HOMA穩態模型作為診斷IR的標準，具體為HOMA-IR指數=FPG×FINS/22.5[4]。

1.2.3CAE病變評估本研究通過予以冠脈造影檢查診斷CAE，根據CAE病變類型共分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型：2支或3支冠脈彌漫性擴張；Ⅱ型：1支冠脈彌漫性擴張，混合1支冠脈局部性擴張；Ⅲ型：單支冠脈彌漫性擴張；Ⅳ型：單支冠脈局部性或節段性擴張。并以冠脈鈣化(CAC)評分作為評價CAE病變程度，具體為CAC評分=鈣化灶密度積分×鈣化面積[5]。

2　結　　果

2.1臨床監測指標對比IR-CAE組患者的BMI、AG、SBP、DBP、FINS、TC、TG均顯著高于IS-CAE組，HDL-C顯著低于IS-CAE組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組患者的臨床監測指標對比±s)

2.2CAE病變類型對比IR-CAE組與IS-CAE組Ⅰ型CAE發生率分別為49.12%、12.82%，Ⅱ型CAE發生率分別為31.58%、10.26%，Ⅲ型CAE發生率分別為14.04%、51.28%，Ⅳ型CAE發生率分別為5.26%、25.64%。兩組患的CAE病變程度差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　　兩組患者CAE病變類型對比[n(%)]

2.3CAC評分與HOMA-IR指數的相關分析應用Pearson相關分析顯示，CAC評分與HOMA-IR指數呈正相關(r=0.703，P=0.025)。

2.4多元Logistic回歸分析僅FINS及HOMA-IR為CAE的危險因素(OR=1.498、1.312，P<0.05)，見表3。

表3　　臨床指標多元Logistic回歸分析比較

3　討　　論

IR是指機體葡萄糖代謝障礙，胰島素代償性分泌增多，多導致高胰島素血癥發生。研究發現，IR的部分誘發因素與CAE的危險因素具有交叉性，如肥胖、高血糖及腫瘤壞死因子等。有研究者分析指出，IR能介導冠脈內皮細胞損傷、冠脈內壁平滑肌細胞增殖分化及脂質代謝紊亂，促使冠脈內膜纖維化、降低冠脈內壁順應性及促使脂質沉附于冠脈內壁，進而誘導CAE發生、發展[6-8]。生理學研究證實，生理水平胰島素在具有血糖代謝調節的基礎上，可改善心臟微循環、抑制冠脈內皮細胞凋亡、消除免疫炎癥因子及擴張冠脈，從而達到改善CAD預后的作用[9]。而高胰島素可刺激內皮細胞分泌NO、抑制環氧酶活性、減少內皮素分泌，從而整體降低NO/內皮素系統的內皮功能，產生擴張冠脈、激活凝血系統及促進冠脈內壁粥樣硬化。

CAE的主要病理特征為冠脈血管壁受到多種危險因素刺激下，異常變薄并擴張的病理過程，研究發現促進CAE發生的危險因素也能直接或間接地促進AS進程。由于IR可促使高血壓、高脂血癥的發生，不僅是導致CAD的基礎，也增加CAE病發的風險。同時高胰島素能導致TG、LDL-C循環水平上升，而HDL-C循環水平下降。因此推測機體IS與CAE的病變程度具有一定的相關性，然而目前大多數研究僅限于實驗研究，臨床報道較少見，因此本研究對此進行探討。

在本研究中，IR-CAE組患者的BMI、AG、SBP、DBP、FINS、TC、TG均顯著高于IS-CAE組，而IR-CAE組患者的HDL-C顯著低于IS-CAE組，提示IR可造成肥胖、高血壓與脂質代謝紊亂等異常代謝，增加CAE病發的風險。由于高胰島素參與冠脈中外膜病理結構重構，加重冠脈內壁硬化程度。本研究中IR-CAE組的Ⅰ型、Ⅱ型CAE發生率顯著大于IS-CAE組；而IS-CAE組的Ⅲ型、Ⅳ型CAE發生率顯著大于IR-CAE組，提示IR可促進CAE惡化發展，呈多支冠脈彌漫性及(或)局部性擴張，可作為CAE轉化為急性期CAD的危險因素。HOMA-IR指數作為評價IR程度的指標，與FINS呈正相關；CAC評分作為評價CAE病變程度的指標，用于預測CAE突發栓塞現象的風險[10]。通過對CAC評分與HOMA-IR指數的相關程度采用Pearson 相關性分析，CAC評分與HOMA-IR指數呈正相關。進一步應用多元Logistic回歸分析影響CAE發生的危險因素，結果也證實為高胰島素血癥及HOMA-IR指數。

綜上所述，胰島素抵抗會促進CAE病變發展，但本研究由于納入例數較少且為單中心臨床研究，仍需要多中心大樣本臨床研究來證實。

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The correlation analysis of insulin sensitive level and the degree of coronary artery ectasia*

TangZhenwang1，ChenZhong1，PengXiyi2,GeChenliang1,TanXiaojin1

(1.DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstAffiliatedHospital,NanhuaUniversity,Hengyang,Hunan421001,China;2.DepartmentofCardiovascularMedicine,thePeople′sHospitalofQidongCounty,Hengyang,Hunan421600,China)

ObjectiveTo analyze the correlation of insulin sensitive level and the degree of coronary artery ectasia (CAE) in patients with CAE.MethodsA total of 96 cases of patients with CAE were collected to research and divided into two groups according to HOMA-IR index,which were IR-CAE group (57 cases) and IS-CAE group (39 cases).The normal and biochemical indexes of two groups were compared and so as to the degrees of CAE.The correlations of HOMA-IR index and the degrees of CAE were evaluated by Pearson correlation analysis.The risk factors of CAE in patients were confirmed by multivariate Logistic analysis.ResultsCompared to IR-CAE group,the indexes of BMI,AG,SBP,DBP,FINS,TC,TG in the IS-CAE group were lower (P<0.05),and the HDL-C of IS-CAE group were higher(P<0.05).There was significant difference in the degree of CAE between two groups(P<0.05)The positive correlations of HOMA-IR index and the degree of CAE were confirmed by Pearson correlation analysis (r=0.703,P=0.025).Logistic analysis showed that the FINS and HOMA-IR were independent risk factors to the degree of CAE.ConclusionThe negative correlation of insulin sensitive level and the degree of CAE was confirmed.

insulin；hyperinsulinism；coronary artery disease；insulin resistance

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.013

湖南省衛生廳科研基金資助項目(B2012-049)。作者簡介：唐振旺(1969-)，主任醫師，博士，主要從事冠心病心臟介入研究。

R541.4

A

1671-8348(2016)14-1912-03

2015-11-18

2016-01-23)