臍旁穿支皮瓣在手和前臂深度軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

王進(jìn) 王慜 徐媛 郭遙 汪軍 洪志堅 袁斯明

·綜述·

臍旁穿支皮瓣在手和前臂深度軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

王進(jìn) 王慜 徐媛 郭遙 汪軍 洪志堅 袁斯明

目的 應(yīng)用臍旁穿支皮瓣修復(fù)手及前臂皮膚軟組織缺損，并探討其優(yōu)缺點。方法 自2006年1月至2015年12月，共治療13例手和前臂深度軟組織缺損患者。受傷部位及致傷原因包括手部熱壓傷（2例）、手部及前臂的電擊傷（3例）、前臂深度燒傷（2例）、手及前臂擠壓傷（3例）和手部撕脫傷（3例）。入院后給予清創(chuàng)、負(fù)壓吸引、植皮等治療，封閉部分創(chuàng)面。肌腱和骨暴露創(chuàng)面采用臍旁穿支皮瓣修復(fù)。結(jié)果 13例臍旁穿支皮瓣一期轉(zhuǎn)移后均完全成活，皮瓣蒂部寬6～8 cm，長度為16～20 cm。皮瓣斷蒂時間為16～20 d。斷蒂后3例皮瓣出現(xiàn)部分皮緣缺血壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余10例皮瓣完全成活。術(shù)后隨訪4～24個月，大部分皮瓣質(zhì)地良好，2例皮瓣臃腫給予修薄手術(shù)。結(jié)論 臍旁穿支皮瓣具有血運(yùn)可靠、質(zhì)地好、切取面積大、轉(zhuǎn)移方便等優(yōu)點，是修復(fù)手及前臂軟組織缺損的理想選擇。

臍旁穿支皮瓣 手 前臂

嚴(yán)重手及前臂的創(chuàng)傷，如電擊傷、熱壓傷、擠壓傷、深度燒傷等，常導(dǎo)致皮膚軟組織的深度缺損以及肌腱和骨的外露。此類創(chuàng)面需要應(yīng)用皮瓣修復(fù)，腹部帶蒂皮瓣是常用方法之一，其中以任意皮瓣居多［1］。但任意皮瓣因長寬比、扭轉(zhuǎn)角度等問題而受到限制。Taylor等［2］在1983年首次報道了臍旁穿支皮瓣，該皮瓣屬軸型血管皮瓣，以腹壁下血管在臍旁發(fā)出的穿支血管為蒂。該皮瓣切取面積大、轉(zhuǎn)移方便、血運(yùn)可靠、供區(qū)相對隱蔽、損傷小、功能恢復(fù)快，被廣泛用于修復(fù)燒傷、腫瘤切除［3］、創(chuàng)傷［4］以及瘢痕攣縮松解后的手部、腕部及前臂創(chuàng)面［3-6］。我科用該皮瓣修復(fù)手部及前臂軟組織缺損，效果良好，報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

本研究得到南京軍區(qū)南京總醫(yī)院臨床研究委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。自2006年1月至2015年12月，共有13例患者納入研究，其中男性9例，女4例；入院年齡21～57歲（平均31.2歲）。受傷部位及致傷原因：手部熱壓傷（2例），手及前臂電擊傷（3例），前臂深度燒傷（2例），手及前臂擠壓傷（3例）和手部撕脫傷（3例）。所有患者均有手及前臂軟組織深度缺損創(chuàng)面，并伴有不同程度的肌腱、骨外露或缺損。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，首先評估患者全身情況。多發(fā)傷或全身電擊傷合并手或前臂軟組織深度缺損的患者，需全身情況平穩(wěn)后，再行手及前臂創(chuàng)面清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引等，待創(chuàng)面清潔后行臍旁穿支皮瓣治療。

1.2.2 皮瓣設(shè)計

在腹壁上標(biāo)記出腹壁下動脈干的體表投影線，用多普勒儀探測出腹壁下動脈的走行及其主要穿支。其主要穿支在臍下3 cm，旁開中線2 cm處，此處血流聲較其他分支響亮，以此為皮瓣血管的起始點，美藍(lán)標(biāo)記。將該點與肩胛下角的連線為軸心線，向兩側(cè)設(shè)計皮瓣，蒂部寬6～8 cm，體部寬6～10 cm，長16～20 cm，皮瓣長寬比可達(dá)3～4∶1［7］（圖1）。

圖1 臍旁穿支皮瓣設(shè)計示意圖Fig.1 The design of paraumbilical perforator flap

1.2.3 手術(shù)方法

徹底清創(chuàng)，雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)清洗，徹底止血。盡可能保留肌腱、神經(jīng)、血管束及骨質(zhì)。按創(chuàng)面大小，再次調(diào)整皮瓣設(shè)計。將皮瓣自遠(yuǎn)端向近端掀起，分離至腹直肌外鞘外側(cè)緣，適當(dāng)修整皮瓣蒂部，不必特意尋找穿支血管。皮瓣形成后，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)無異常。將前臂或手移至腹部，使創(chuàng)面與皮瓣貼合，調(diào)整位置，使皮瓣能方便地覆蓋創(chuàng)面。確認(rèn)皮瓣轉(zhuǎn)移位置后，將上肢放回原處。植皮覆蓋供皮區(qū)創(chuàng)面。然后，將前臂或手按預(yù)定位置與皮瓣貼合，間斷縫合固定，皮瓣下放置引流皮片。皮瓣蒂部包裹凡士林紗布，皮瓣下方或外側(cè)填塞紗墊使皮瓣與創(chuàng)面緊密貼合。采用彈力繃帶固定上肢于腹壁。術(shù)后定期換藥，觀察皮瓣成活情況，清理蒂部分泌物。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后12～14 d開始進(jìn)行蒂部血循環(huán)阻斷試驗，術(shù)后16～21 d斷蒂后，定期換藥至切口愈合。隨訪4～24個月。

2 結(jié)果

13例皮瓣均成活，皮瓣蒂部寬6～8 cm，平均（7±0.6）cm；長度為16～20 cm，平均（18±2.7）cm；斷蒂時間為16～20 d，平均為（17±1.9）d。斷蒂后有3例皮瓣出現(xiàn)部分皮緣缺血壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余10例皮瓣全部成活。術(shù)后4～24個月隨訪，大部分皮瓣質(zhì)地良好，2例較臃腫給予修薄手術(shù)（圖2，3）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

3 討論

手和前臂受傷概率大。嚴(yán)重創(chuàng)傷，如電擊傷、熱壓傷、擠壓傷、深度燒傷等，可導(dǎo)致皮膚軟組織的深度缺損，并伴有肌腱和骨外露，修復(fù)較為困難，嚴(yán)重影響手和腕關(guān)節(jié)功能。這種深度創(chuàng)面若行游離植皮，皮片難于成活。即使長期換藥生長肉芽后植皮，其外觀及功能也很差，唯有皮瓣修復(fù)才能取得較好的效果，腹部帶蒂皮瓣較常用于此，尤以任意皮瓣居多［1］。但任意皮瓣受長寬比的約束，切取皮瓣面積相對較小，且蒂部臃腫、旋轉(zhuǎn)不便，使其應(yīng)用受到限制。

臍旁穿支皮瓣是以腹壁下動靜脈在臍旁分出的穿支血管為血管蒂的軸型皮瓣，血供可靠，長寬比較傳統(tǒng)腹部隨意皮瓣大，最高可達(dá)4∶1［8］。此皮瓣可切取面積大而且蒂窄，蒂部血管直徑粗，血供豐富。皮瓣形狀設(shè)計靈活、轉(zhuǎn)移方便，輕度扭曲甚至反折也不影響皮瓣血運(yùn)［9］。部分皮瓣供區(qū)可直接縫合而不用植皮。術(shù)后皮瓣色澤質(zhì)地好，并且可將皮瓣遠(yuǎn)端修剪成保留有真皮下血管網(wǎng)的薄皮瓣［10-11］。這些特點提示臍旁穿支皮瓣更適合修復(fù)手及前臂大面積軟組織深度缺損創(chuàng)面［12-13］。

通過本組病例，我們認(rèn)為①術(shù)中仔細(xì)分離臍旁穿支血管，盡量多保留皮瓣下的穿支，不要輕易切斷小的穿支，有利于皮瓣血運(yùn)；②術(shù)后包扎要可靠，應(yīng)適當(dāng)加壓，使皮瓣與創(chuàng)面緊密貼合，并將前臂和手牢牢固定在腹壁上，否則患者易在睡眠中因疼痛、不適應(yīng)而不自覺拉出手臂，使皮瓣與受區(qū)撕裂，導(dǎo)致手術(shù)失?。虎坌g(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，有利于緩解疼痛，改善患者因疼痛而導(dǎo)致的焦慮、失眠等，有利于術(shù)后恢復(fù)和皮瓣成活。

總之，本組病例結(jié)果說明，采用臍旁穿支皮瓣修復(fù)手及前臂軟組織深度缺損創(chuàng)面，是一種方便可靠、效果較好的方法。但該皮瓣僅能修復(fù)軟組織缺損，對于肌腱缺損無法一期修復(fù)，需要二期進(jìn)行肌腱移植，以重建腕關(guān)節(jié)及手指功能。

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Repair of the Deep Soft Tissue Defect in Hand and Forearm by Paraumbilical Perforator Flap

WANG Jin1，2，WANG Min1，XU Yuan1，GUO Yao1，WANG Jun1，HONG Zhijian1，YUAN Siming1.1 Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing Gulou Hospital Suqian City People's Hospital Group，Suqian 223800，China；2 Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Command，Nanjing 210002，China.Corresponding author：YUAN Siming
（E-mail：yuansm@163.com）.

Objective To introduce the use of paraumbilical perforator flap in repairing deep soft tissue defects of hand and forearm，and to evaluate the advantages and disadvantages of this flap.Methods From Jan.2006 to Dec.2015，13 patients with deep soft tissue defect in the hand and forearm were admitted into our clinic.The defects were caused by hotcrush injury（n=2），electrical injury（n=3），severe burn（n=2），crush injury（n=3），and avulsion injury（n=3）.After admission，the patients underwent the debridement，vacuum suction and skin graft to repair partial wound.The deep defects with the exposure of tendon and bone were repaired by paraumbilical perforator flap finally.Results All of the 13 flaps survived after the transfer in the first-stage operation.The width of the flap's pedicle ranged from 6－8 cm.The length of flap ranged from 16－20 cm.16－20 days later，the secondary operation was done to divide the pedicle.After the division，10/13 of the flaps survived well.3/13 flaps had the partial necrosis of the margin，which healed with several times of dressing.In the 4 months to 2 years follow-up period，most of the flaps had satisfying appearance.Two flaps were bulky and thinned by operation.Conclusion Paraumbilical perforator flap has reliable blood supply，good texture，enough area，and is convenient to transfer.It's an ideal choice for the repair of the deep soft tissue defect in the hand and forearm.

Paraumbilical perforator flap；Hand；Forearm

R622

A

1673－0364（2016）04－0248－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.04.010

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院課題（yyzd2014002）。

223800 江蘇省宿遷市 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院燒傷整形科（王進(jìn)）；210002 江蘇省南京市 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院燒傷整形科（王進(jìn)，王慜，徐媛，郭遙，汪軍，洪志堅，袁斯明）。

袁斯明（E-mail：yuansm@163.com）。

（2016年4月21日；

2016年5月17日）