急性ST段抬高型心肌梗死病人繞行急診PCI救治時間的臨床研究

姬富才，賈永平，范春雨，呂吉元，趙　珂，朱炳豹，趙光煊，趙龍現，寧小方，武甲龍，羅玉榮，張　娟

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急性ST段抬高型心肌梗死病人繞行急診PCI救治時間的臨床研究

姬富才1，賈永平2，范春雨2，呂吉元2，趙珂1，朱炳豹1，趙光煊1，趙龍現1，寧小方1，武甲龍1，羅玉榮1，張娟1

目的分析繞行經皮冠狀動脈介入(PCI)救治時間對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人的價值。方法收集2011年8月—2015年7月發病12 h內接受急診PCI的STEMI病人232例。繞過急診室、冠心病監護病房或普通心臟病房直接將病人送入導管室行急診PCI者72例納入繞行急診PCI組，其余通過急診室送入冠心病監護病房或普通心臟病房然后再送入心導管室行急診PCI者160例納入對照組。比較兩組病人癥狀發作至首次醫療接觸時間(SO-to-FMC)，首次醫療接觸(FMC)至確診時間(FMC-to-Dn)，Dn至球囊擴張時間(Dn-to-B)。結果繞行急診PCI組SO-to-FMC、Dn-to-B時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組FMC-to-Dn時間比較差異無統計學意義(P=0.973)。結論SO-to-FMC時間短者更易接受急診PCI，選擇繞行急診PCI者在Dn-to-B方面大大節約救治時間，對STEMI病人早期改善再灌注意義重大。

急性ST段抬高型心肌梗死；繞行急診冠狀動脈介入；癥狀發作至首次醫療接觸；確診至球囊擴張時間

眾所周知，急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)發病率與死亡率高，及時有效地開通血管至關重要，而有效時間內急診行冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)對減少致殘率與死亡率尤為重要。近年來研究表明：在STEMI病人中，縮短總缺血時間(ischemic time，IT)比進門至球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間對其30 d死亡率及梗死面積的預測價值更大[1]。相關指南推薦，確診STEMI后迅速分診，優先將發病12 h內的STEMI病人送至可行直接PCI的醫院，并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將病人送入導管室行直接PCI[2]。可見，目前縮短自癥狀發作至首次醫療接觸時間(from symptom onset to first medical contact，SO-to-FMC)及首次醫療接觸(FMC)至開通梗死相關動脈(from FMC to infarct-related artery，FMC-to-IRA)的時間是縮短總IT的重要環節，而繞過相關科室直接將病人送入導管室行直接PCI即繞行急診PCI在縮短IT方面醫務人員更為可控。但繞行急診PCI的可行性雖然各地胸痛中心多有呼吁與開展，但相關報道較有限。本研究旨在探討繞行急診PCI救治時間在STEMI病人中的臨床應用。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年8月—2015年7月在河南科技大學附屬三門峽市中心醫院急救120、急診科或心內科門診首診，發病12 h內接受急診PCI的STEMI病人232例，其中男196例，女36例，年齡29歲～82歲(55.38歲±13.46歲)；合并高血壓病156例(67.2%)，高脂血癥188例(81.0%)，2型糖尿病68例(29.3%)，吸煙者160例(69.0%)。按照病人入院行急診PCI是否為繞行急診PCI分為繞行急診PCI組、對照組。其中納入繞行急診PCI組72例，對照組160例。急性STEMI診斷標準采用2015年我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》。排除標準：①臨床資料不完善者；②合并高度懷疑或已確診為惡性腫瘤者；③不穩定型心絞痛及非STEMI病人；④合并主動脈夾層病人；⑤不同意行急診PCI治療，自行選擇靜脈溶栓治療者；⑥對行急診PCI治療始終猶豫不決，預期急診PCI未能獲益者。

1.2方法繞行急診PCI組診治流程：通過120急救系統或自行至急診科，以及個別自行至心內科門診就診者，接診醫生通過接觸病人即刻問診及10 min左右(要求盡可能10 min內，有不可抗性原因不能超過15 min)心電圖，一旦確診STEMI且病人或家屬同意盡快行急診PCI者，立即啟動綠色通道，病人不論當時在120救護車上還是在醫院相關科室，立即繞過所有其他科室直接送往導管室，同時值班心臟介入醫師及導管室相關人員5 min～10 min內到位，相關處置及術前簽字等準備工作在導管室完成后即給予PCI。對照組病人診治流程：前述途徑就診者，均在要求時間內完成問診并給予心電圖檢查，確診后對行急診PCI有疑慮者，請心臟專科醫生在急診科會診，病人入冠心病監護病房，部分入住普通心臟病房搶救室，給予吸氧、心電監護、建立靜脈通路，預期急診PCI尚可獲益者經病人或家屬簽字同意手術、術前準備后由心內科醫生送病人到導管室行急診PCI。兩組病人均記錄發病時間、首次接觸醫療人員時間、確診即刻時間、球囊開通時間，并均在確診STEMI后立即給予阿司匹林300 mg嚼服，根據情況口服替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg。對所有入選病人入院時基本情況、有無吸煙及其他高危因素、SO-to-FMC、FMC至確診時間(from FMC to diagnosis，FMC-to-Dn)及Dn至球囊擴張時間(from Dn to balloon，Dn-to-B)等進行統計分析。

2　結　果

2.1兩組病人基本特征(見表1)

表1　兩組病人臨床資料特征

2.2兩組病人救治時間比較入選病人繞行急診PCI組72例(31.0%)，對照組160例(69.0%)。繞行急診PCI組SO-to-FMC、Dn-to-B時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組FMC-to-Dn時間比較差異無統計學意義(P=0.973)。詳見表2。

表2　兩組病人救治時間比較(±s)　min

3　討　論

國內外指南均指出，早期、快速和完全地開通IRA是改善STEMI病人預后的關鍵[2-3]。整個社會目前已形成共識，STEMI病人要想降低致死致殘率，診治啟動時間需前移至SO，再灌注時間應優化。即病人SO-to-FMC，以及FMC-to-IRA兩個時間段要優化才能縮短總IT。確切地說，STEMI救治是一個綜合管理工程，需要行政管理部門、區域救護系統以及醫院與病人的共同參與和協作。而要縮短SO-to-FMC時間，需通過媒體公益宣傳和社區人群教育，使病人早期識別心肌梗死癥狀，并在發生疑似心肌梗死癥狀后，及時就醫或呼叫救護中心，并在醫療保護下到達醫院；同時，一定要避免因自行用藥或長時間評估癥狀而延誤治療。有學者研究證明，這些措施的實施可明顯改善STEMI病人的預后[4]。近年來，國內外均倡導建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心，明確其是縮短FMC至IRA時間的有效手段[5-6]。并要求盡可能在FMC后10 min內完成首份心電圖記錄[7]。建議優先將發病12 h內的STEMI病人送至可行直接PCI的醫院(特別是FMC后90 min內能實施直接PCI者)，并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將病人送入心導管室行直接PCI[8]，這種治療模式可大大提高STEMI病人的救治率。可見，縮短SO-to-FMC及FMC-to-IRA時間是提高STEMI病人搶救成功率的關鍵。而繞過相關科室直接將病人送入導管室行直接PCI，即繞行急診PCI時間醫務人員更易把握，但繞行急診PCI的可行性相關報道尚不多見。本研究旨在評價繞行PCI救治時間在STEMI病人中的價值。

本研究發現：SO-to-FMC時間短者更易接受繞行急診PCI，與未選擇繞行急診PCI而最終選擇急診PCI者有極顯著差異。這可能與該類病人對STEMI相關知識較為了解有關，盡管該研究并未搜集該類資料，但在與該類病人的交談中能明顯感到這一點。有關研究也表明，在公眾中普及心肌再灌注治療知識，能減少發病后就診時間及簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤[9]。該結論與本研究結果基本一致。表明通過媒體公益宣傳及社區人群教育，使病人早期識別心肌梗死癥狀及其危害至關重要。本研究通過將FMC-to-IRA時間分為FMC-to-Dn與Dn-to-B兩個時間段，大大加強了對FMC-to-Dn時間的控制，盡管兩組病人FMC-to-Dn時間并未完全控制在10 min之內，但均接近要求時間。另本研究將有意愿行繞行急診PCI的病人知情同意書及其他術前準備放在Dn-to-B時間段內，大大節約了搶救時間。而確診后對行急診PCI有疑慮者，因在心臟專科醫生會診、轉運至相關病房、各種術前準備及知情同意書簽字、再轉運至導管室等方面存在明顯時間延擱，使Dn-to-B時間與行繞行急診PCI病人相比差異有統計學意義。國內有關研究亦表明：從病人到達急診科后等待心電圖檢查—做心電圖—等待專科醫生會診確診，與病人及家屬溝通簽字時間，從急診科到病房再到導管室，以及行PCI開放IRA等一系列過程中均發生了D-to-B 的延遲[10]。該結論與本研究結果相似。但不同之處在于，本研究規范了FMC-to-Dn時間，要求病人無論是通過120急救系統或自行至急診科，還是個別自行至心內科門診就診者，接診醫生通過接觸病人即刻問診后，必須盡可能10 min左右(最多不能超過15 min)有心電圖結果，尤其是心內科門診病人，優化了門診位置，一旦有疑診STEMI病人，使心電圖室醫師盡可能在1 min～2 min內帶著心電圖機趕到。還有一點不同的是，D-to-B以病人到達急診室開始計時，而本研究以病人FMC時間為起點，使病人總IT各時間段更明晰，可能有利于進一步優化STEMI病人的急救流程。

綜上所述了解STEMI疾病危害的人群SO-to-FMC時間可能會更短些，且更易接受繞行急診PCI；同時選擇繞行急診PCI者在Dn-to-B方面節約救治時間顯著，對STEMI病人早期改善再灌注意義重大。

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(本文編輯郭懷印)

河南省三門峽市科技攻關基金項目(No.2011030326)

1.河南科技大學附屬三門峽市中心醫院(河南三門峽 472000)，E-mail：jifucai2005@163.com；2.山西醫科大學第一醫院

R542.2R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．030

1672-1349(2016)14-1655-03

2016-03-05)