國內進展性腦梗死危險因素的系統評價

黃金華，陳　偉，辛家厚，俞明明

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國內進展性腦梗死危險因素的系統評價

黃金華，陳偉，辛家厚，俞明明

目的綜合評價國內進展性腦梗死患病人群的危險因素。方法采用Meta分析的方法對國內有關進展性腦梗死發病危險因素的研究結果進行定量綜合分析；使用Review Manager 5.17對研究結果進行異質性檢驗以及OR值的合并和95%CI的計算。結果共納入15篇文獻，病例組1 345例，對照組2 643例。Meta分析結果顯示：中國人群進展性腦梗死的危險因素有糖尿病(OR=3.51，95%CI：2.43～5.06，P=0.003)、高血壓(OR=3.90，95%CI：1.98～7.67，P<0.000 1)、發熱(OR=4.42，95%CI：2.64～7.39，P=0.01)、空腹血糖(OR=1.33，95%CI：0.77～1.90，P<0.000 01)、白細胞計數(OR=1.48，95%CI：0.28～2.69，P<0.000 01)、C反應蛋白(OR=1.59，95%CI：0.34～2.84，P=0.000 3)、收縮壓(OR=-20.85，95%CI：-30.18～-11.51，P<0.000 01)。結論現有的證據表明中國人群進展性腦梗死的危險因素有糖尿病、高血壓、發熱、空腹血糖、白細胞計數、C反應蛋白、收縮壓。

進展性腦梗死；進展性腦卒中；危險因素；糖尿病；高血壓

進展性腦梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是指發病后神經功能缺損癥狀逐漸進展或呈階梯式進展。經查閱文獻，時限多定義為發病后6 h至1周內[1]，發病率20%～37%[2]。進展性腦梗死的發病機制尚不明確，致殘率和致死率高，因此尋找其危險因素頗為重要。國內與此有關的研究多為病例對照研究，研究規模、方法不一，研究結果多有差異。本研究主要針對國內進展性腦梗死危險因素的研究，采用Meta分析的方法對不一致的研究結果進行綜合定量分析，旨在確定上述危險因素與進展性腦梗死的關系。

1　資料與方法

1.1資料來源中文檢索策略：以進展性腦梗死(進展性腦卒中)、危險因素為，檢索萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(VIP)；英文檢索策略：以progressive cerebral infarction，progressive stroke，risk factor檢索PubMed數據庫；并同時利用百度、谷歌等搜索引擎，收集2015年7月1日以前公開發表的有關進展性腦梗死危險因素的文獻。

1.2文獻標準

1.2.1納入標準進展性腦梗死診斷經臨床癥狀和影像學檢查結果確診，且符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷；研究目的為探討國人進展性腦梗死發病的危險因素，暴露定義基本相似；研究方法為病例對照研究，且按照暴露因素比較的現況或回顧性研究；研究結果中均提供OR值及95%置信區間(95%CI)或可以經計算轉化為OR值及95%CI的基礎數據。

1.2.2排除標準描述性研究；重復發表、無對照組、缺乏相關統計指標(OR值及95%CI或可以經計算轉化為OR值及95%CI的基礎數據)、無法獲取全文的研究；質量差、信息少、臨床治療及干預研究等。

1.3文獻綜合質量評價方法采用國際Cochrane協作網制作的RevMan 5.17版本軟件進行Meta分析。首先進行異質性檢驗，根據檢驗結果確定采用固定效應模型還是隨機效應模型；然后進行效應量加權合并，計算效應尺度及95%CI；當Meta分析的結果有統計學意義時通過漏斗圖和計算失安全系數[fail-safe number，Nfs0.05 =(Sz/1.64)2-k，z為各獨立研究的z值，k為研究的個數，值越大，結果越穩定]了解潛在的發表偏移，無統計學意義時只通過漏斗圖了解發表偏倚；敏感性分析用于判斷結果的穩定性和強度。

1.4危險因素的確定根據納入文獻反映危險因素內容的一致性，入選本次Meta分析的9個危險因素分別為：糖尿病、高血壓、發熱、CT早期梗死征象、收縮壓(SBP)、空腹血糖(FBG)、纖維蛋白原(FIB)、白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)。

2　結　果

2.1文獻基本信息最后納入本次Meta分析的共有15篇文獻，均為病例對照研究，累計腦梗死病人3 988例，其中進展性腦梗死病人1 345例，篩選流程見圖1，每篇文章的基本信息見表1。

表1　納入Meta分析文獻信息

圖1　文獻篩選流程

2.2各研究因素的Meta分析本次Meta分析的9個因素中只有FIB同質性較好，采用固定效應模型；其他因素(糖尿病、高血壓、發熱、CT早期梗死征象、SBP、FBG、WBC、CRP)一致性較差，采用隨機效應模型。

2.2.1糖尿病、高血壓、發熱、CT早期梗死征象與進展性腦梗死關系的Meta分析糖尿病、高血壓、發熱、CT早期梗死征象與進展性腦梗死明顯相關(見表2)。其中以糖尿病為例，共納入9項研究，2 387例病人，病例組795例，進展性腦梗死病人485例；對照組1 592例，進展性腦梗死病人505例。糖尿病與進展性腦梗死關系的Meta分析見圖2。

表2　各研究因素Meta分析研究結果

圖2　糖尿病與進展性腦梗死關系研究的森林圖

2.2.2SBP、FBG、FIB、WBC、CRP與進展性腦梗死關系的Meta分析FBG、WBC、CRP與進展性腦梗死明顯相關，FIB與進展性腦梗死無明顯相關(見表3)。其中以FBG為例，共納入5項研究，病例組635例，對照組1 377例。其與進展性腦梗死關系的Meta分析森林圖見圖3。

表3　各研究因素Meta分析研究結果

圖3　FBG與進展性腦梗死關系研究的森林圖

2.3敏感性分析糖尿病、高血壓、發熱、CT早期梗死征象、SBP、FBG的敏感性分析中，在依次單獨剔除其中一篇文獻時，合并OR值(95%CI)與原來Meta分析結果相同。WBC的敏感性分析中，依次單獨剔除其中3篇文獻[10-11，15]后，合并的OR值(95%CI)分別為1.53(95%CI：-0.55～3.62，P=0.15)、2.01(95%CI：0.86～3.17，P=0.0006)、0.93(95%CI：0.01～1.86，P=0.05)，與原來Meta分析結論相差較大。

CRP的敏感性分析中，依次單獨剔除其中3篇文獻[5，9-10]后，合并的OR值(95%CI)分別為0.76(95%CI：0.54～0.99，P<0.000 01)、4.00(95%CI：-2.85～10.86，P=0.25)、4.17(95%CI：-2.34～10.69，P=0.21)，與原來Meta分析結果相差較大。

2.4發表性偏倚據Meta分析結論得出與進展性腦梗死關系有統計學意義的危險因素有糖尿病、高血壓、發熱、CT早期梗死征象、FBG、WBC和CRP，各自發表性偏倚漏斗圖見圖4～圖12，失安全系數見表4；無統計學意義的危險因素為FIB。

圖4　糖尿病與PCI關系研究的漏斗圖　　圖5　高血壓與PCI關系研究的漏斗圖　　圖6　發熱與PCI關系研究的漏斗圖

圖7　CT早期梗死征象與PCI關系研究的漏斗圖　　圖8　FBG與PCI關系研究的漏斗圖　　圖9　FIB與PCI關系研究的漏斗圖

圖10　WBC與PCI關系研究的漏斗圖　　圖11　CRP與PCI關系研究的漏斗圖　　圖12　SBP與PCI關系研究的漏斗圖

觀察所有危險因素的漏斗圖發現，除CRP外均基本對稱；計算除FIB外各危險因素的失安全系數(針對計數資料，z為√c2；針對計量資料，通過近似公式z=t來估算各研究的z值)，發現除CRP外Nfs均較大；結合兩者，說明CRP可能存在較大的發表性偏倚，其他危險因素的發表性偏倚較小。

表4　各危險因素的失安全系數

3　討　論

進展性腦梗死的發病機制目前尚不明確，結合本研究的Meta分析提示糖尿病、高血壓、發熱、FBG、WBC、CRP可能是進展性腦梗死的危險因素，其中WBC和CRP的穩定性較差。

糖尿病作為腦血管疾病的主要危險因素之一，長期高糖血癥可使腦血管出現彌漫性病變，大動脈彈性降低，腦血流灌注減少，血液黏度增加，從而加重腦梗死的病情，導致進展性腦梗死的發生[4]。

長期高血壓會使大動脈粥樣硬化，管腔狹窄，小血管末梢閉塞，導致供血區血流量減少。針對急性期腦梗死病人出現血壓升高，應慎重降壓[17]。

進展性腦梗死作為一種缺血性卒中，其發生過程伴隨著炎癥反應，釋放炎性介質，同時機體會產生應激反應，致使WBC和CRP水平升高，其可作為進展性腦梗死的危險因素之一[18]。

本研究存在異質性的原因：①納入的各項研究均為病例-對照研究，對病因學的論證強度較低，且部分研究為回顧性研究，研究質量較低，尚需進一步提升研究質量；②由于地域、人文的差異，可能導致危險因素分布的不一，由此產生的偏倚會影響結果的可靠性；③入選的各項研究人群有所差異，且對進展性腦梗死的診斷時限不一。因此，尚需要更多、更詳細確切的前瞻性資料進一步完善結論。

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(本文編輯郭懷印)

Systematic Review of Risk Factors for Progressive Cerebral Infarction in Chinese Population

Huang Jinhua，Chen Wei，Xin Jiahou，Yu Mingming

The 105 Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Hefei 230031，Anhui，ChinaCorresponding Author：Chen Wei

ObjectiveTo evaluate the risk factors of progressive cerebral infarction(PCI) in Chinese population.MethodsA comprehensive quantitative analysis of the domestic research results of PCI risk factors of Chinese population was conducted by Meta analysis method.Using RevMan 5.1.7，test for heterogeneity was performed，pooled OR value and 95% confidence interval calculated.ResultsThere were totally 15 articles matching the study，including 1 345 PCI patients and 2 643 controls.The Meta analysis showed that the risk factors of PCI in Chinese population were diabetes(OR=3.51，95% CI：2.43 to 5.06，P=0.003)，hypertension(OR=3.90，95% CI：1.98 to 7.67，P<0.000 1)，fever(OR=4.42，95% CI：2.64 to 7.39，P=0.01)，fasting blood glucose (FBG)(OR=1.33，95% CI：0.77 to 1.90，P<0.000 01)，fibrinogen (FIB) (OR=1.23，95% CI：1.10 to 1.30，P=0.27)，white blood cell (WBC)(OR=1.48，95% CI：0.28 to 2.69，P<0.000 01)and C-reactive protein (CRP)(OR=1.59，95% CI：0.34 to 2.84，P=0.000 3)，systolic blood pressure (SBP)(OR=-20.85，95% CI：-30.18 to -11.51，P<0.000 01).ConclusionFor Chinese population， the risk factors of PCI are diabetes，hypertension，fever，FBG，FIB，WBC，CRP，and SBP.

progressive cerebral infarction；progressive stroke；risk factor；diabetes；hypertension

中國人民解放軍第一〇五醫院(合肥 230031)

陳偉，E-mail：huangjinhua1991@126.com

R743.1R255.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．003

1672-1349(2016)14-1575-05

2015-08-21)