髖關節(jié)外科脫位入路在髖關節(jié)良性疾病的應用

朱威宏，毛新展，王萬春，竇鵬程，毛敏之，黃添隆

（中南大學湘雅二醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410011）

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髖關節(jié)外科脫位入路在髖關節(jié)良性疾病的應用

朱威宏，毛新展，王萬春，竇鵬程，毛敏之，黃添隆

（中南大學湘雅二醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410011）

目的探討髖關節(jié)外科脫位入路在髖關節(jié)良性疾病應用的早期臨床療效。方法選取2013年1月-2014年12月中南大學湘雅二醫(yī)院收治的27例髖關節(jié)良性疾病病例。所有病例均在術前收集詳細的病歷資料并行放射學檢查，由同一高年資關節(jié)外科醫(yī)生運用髖關節(jié)外科脫位入路進行手術。術后6、12及24個月均行X-Ray檢查以明確是否出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、病變復發(fā)以及繼發(fā)性骨關節(jié)炎。所有病例均獲得至少1年的最終隨訪，并行Harris髖關節(jié)功能評分。結果術后證實，26例（27髖）髖關節(jié)良性疾病包括：13例髖關節(jié)后脫位并股骨頭骨折，8例髖股撞擊綜合征，3例滑膜軟骨瘤病，1例股骨頭骨骺滑脫（雙側）和1例化膿性關節(jié)炎。平均隨訪18個月，所有病例均未出現(xiàn)復發(fā)、大粗隆截骨不愈合以及股骨頭缺血壞死等，術后Harris髖關節(jié)功能評分均為優(yōu)良。結論應用髖關節(jié)外科脫位入路治療髖關節(jié)良性疾病能獲得良好的顯露，并能最大程度保護股骨頭血運，早期臨床療效滿意。

髖關節(jié)外科脫位入路；股骨頭骨折；髖股撞擊綜合征；股骨頭缺血壞死

近年來，由于患者對保髖手術的要求提高和一些髖關節(jié)內(nèi)復雜操作的顯露困難，學者開始對股骨頭血運以及髖關節(jié)周圍解剖進行更加深入細致的研究［1-3］。2001年，GANZ等［4］人首先提出髖關節(jié)外科脫位入路，指出通過大粗隆翻轉截骨，髖關節(jié)可以從前部顯露，既能保持外旋肌群的完整性，也不損傷股骨頭主要血供來源旋股內(nèi)側動脈（medial curcumflex femoral artery，MCFA）。并可在股骨頭和髖臼之間產(chǎn)生至少11 cm的間隙，提供大約360°的股骨頭視野以及完全的髖臼視野，可根據(jù)術中需要進行髖關節(jié)半脫位、脫位以及適當延長切口。自此，很多文獻報道了通過這種入路處理髖關節(jié)內(nèi)疾病，諸如：股骨頭骨折、髖股撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）、遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤、纖維結構不良、成軟骨細胞瘤以及良性髖關節(jié)滑膜病變［5-8］。本研究選取2013年1月-2014年12月于中南大學湘雅二醫(yī)院骨科收治的26例（27髖）髖關節(jié)良性疾病病例，均由同一高年資關節(jié)外科醫(yī)生運用髖關節(jié)外科脫位入路進行手術，早期臨床療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月-2014年12月由同一高年資關節(jié)外科醫(yī)生運用髖關節(jié)外科脫位入路進行手術的髖關節(jié)良性疾病患者26例（27髖）。其中，男性15例，女性11例，其中1例雙髖；患者年齡17～50歲，平均（33.0±3.6）歲；體重指數(shù)21.6～28.0 kg/m2，平均（23.5±1.4）kg/m2。13例髖關節(jié)后脫位并股骨頭骨折患者中8例髖股撞擊綜合征，3例滑膜軟骨瘤病，1例股骨頭骨骺滑脫（雙側）和1例化膿性關節(jié)炎等。

1.2手術方法

患者取側臥位，選擇Kocher-Langenbeck入路，切開闊筋膜，向后側牽拉臀大肌。助手將髖關節(jié)內(nèi)旋，在股骨大粗隆上方找到臀中肌后緣，繼續(xù)向下游離并顯露股骨大粗隆外側及后方。從臀中肌后緣到股外側肌后部作標記線，沿線予擺鋸做大粗隆截骨，厚度約1.5 cm，注意截骨平面勿向后延伸至轉子窩。向前上牽拉截骨塊，包括臀小肌，暴露上部關節(jié)囊，直視可見關節(jié)囊的前、上及后上部。沿著股骨頸長軸，首先從前外側切開關節(jié)囊，以避免損傷MFCA深支；再切開關節(jié)囊前下部，前下部組織瓣翻開后可以看到關節(jié)盂唇；然后，將關節(jié)囊切口向髖臼緣延長，平行于關節(jié)盂唇轉向后，到達被牽開的梨狀肌肌腱。此時，髖關節(jié)即可脫位，注意保護關節(jié)盂唇。屈曲大腿并外旋，使大腿移動到手術臺前部，這樣就可以看到絕大部分髖臼。股骨頭骨折或行髖關節(jié)全關節(jié)滑膜切除時，則需加大外旋，使圓韌帶斷裂，或者直接切斷圓韌帶，使股骨頭完全從前部脫位。通過活動大腿，可獲得足夠的操作空間處理髖臼、股骨頭以及滑膜病變。對于股骨頭骨折病例，去除髖臼內(nèi)細碎骨片，將較大的骨塊復位，用2～3枚4.5 mm空心鈦制螺釘固定骨塊，釘尾埋于軟骨下，如骨塊偏小，可用2～3枚3 mm空心鈦制螺釘固定，防止骨塊旋轉（圖1A、1B、1C）。股骨頭骨骺滑脫則需小心撬撥復位，術中C臂透視解剖復位后，予1～3空心拉力螺釘固定（圖2A、2B、2C）。FAI則行前外側頭頸交界區(qū)成形術（圖3A、3B、3C）；而滑膜軟骨瘤病等滑膜病變則可行游離體取出以及病變滑膜切除術。沖洗關節(jié)腔后仔細關節(jié)囊縫合，勿縫合過緊，以免影響血運。用2～3枚4.5 mm空心鈦制螺釘固定大粗隆截骨塊，放置引流管，縫合切口。

1.3術后處理

所有病例術后均預防使用抗生素，股骨頭骨折病例常規(guī)行皮牽引并予利伐沙班預防深靜脈血栓。術后第2天開始口服吲哚美辛預防異位骨化，康復師指導進行功能鍛煉。FAI及髖關節(jié)良性滑膜疾病患者，1周下床扶雙拐，1個月內(nèi)患肢不負重，2個月逐步恢復正常行走。股骨頭骨折病例，術后1個月下床扶雙拐，3個月內(nèi)患肢不負重，至6個月逐步恢復正常行走。

圖1　病例1，男性，40歲

圖2　病例2，女性，17歲

圖3　病例3，女性，42歲

2　結果

本組病例平均手術時間約120 min，平均出血量約200 ml，平均住院時間7 d，平均隨訪18個月。最終隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、大粗隆截骨不愈合以及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。髖關節(jié)均無明顯疼痛，股骨大粗隆截骨塊愈合時間平均2.8個月，股骨頭骨折愈合時間平均6個月。術后2例出現(xiàn)Ⅰ級異位骨化，髖關節(jié)活動輕度受限，1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓。術后髖關節(jié)Harris評分85～100分，平均90分；屈曲活動度80°～110°，平均100°；內(nèi)旋20°～40°，平均32°；外旋20°～60°，平均35°。

3　討論

3.1股骨頭血運的臨床應用解剖

由于存在潛在損傷股骨頭血運的風險，髖關節(jié)外科脫位入路以前很少使用。最近解剖研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭的血液供應主要來自旋股內(nèi)、外側動脈在股骨頸基底部構成的基底動脈環(huán)，并發(fā)出數(shù)條支持帶動脈以及圓韌帶動脈以保證股骨頭的正常血運，而臀下動脈和臀上動脈常參與其外側部的組成。SEVITT和THOMPSON［1］于1965年對57側新鮮尸體標本股骨頭頸以及圓韌帶進行不同形式和程度的切斷后再行股動脈灌注造影。結果顯示圓韌帶動脈對股骨頭血運影響極小，而股骨頭頸交界處上端血管對股骨頭血運影響極大。2000年GAUTIER等［2］人在24例新鮮尸體標本行動脈彩色硅膠灌注，發(fā)現(xiàn)旋股內(nèi)側動脈起于股深動脈或股動脈，發(fā)出后向內(nèi)側走行，于髂腰肌與恥骨肌間，經(jīng)閉孔外肌與短外旋肌群之間到達髖關節(jié)后方，其終支在股方肌深方沿閉孔外肌下緣向外上至轉子窩，最后跨過閉孔外肌腱淺面或深面直接延續(xù)為MFCA深支，并認為MFCA深支對維持股骨頭的血供至關重要，其結論與SEVITT等［1］人的結果相一致。因此，學者們認為保護MFCA深支及其發(fā)出的支持帶動脈是保髖手術成功并預防股骨頭缺血壞死的關鍵。

3.2髖關節(jié)外科脫位入路的優(yōu)點

基于以上股骨頭血運的解剖研究，2001年GANZ等［4］人提出，通過Kocher-Langenbeck入路進行大轉子翻轉截骨術將股骨頭進行前脫位，不分離外旋肌群，保留完整的閉孔外肌而不損傷旋股內(nèi)側動脈。同時提出髖關節(jié)外科脫位入路的的主要手術原理：①股骨頭的血供主要來自MFCA深支；②而通過大轉子翻轉截骨將股骨頭前脫位時，MFCA深支被完整的閉孔外肌保護，同時保持外旋肌群的完整性；③從髖關節(jié)前方關節(jié)囊行“Z”字切開，不損傷MFCA的深支進入股骨頭的支持帶動脈；④在股骨頭和髖臼之間可產(chǎn)生至少11 cm的間隙，提供大約360°的股骨頭視野以及完全的髖臼視野。如需顯露更廣泛股骨頸部術野，可將大粗隆基底面后上方1/3的松質(zhì)骨做骨膜下剝離，保持骨膜完整性以保護外旋肌群附著點和在其中走行的MFCA完整性，形成可靠的軟組織血管瓣。這一優(yōu)勢為髖關節(jié)外科脫位入路更好地應用于扁平髖縮頭術、兒童股骨頭骨骺滑脫復位術、股骨頸截骨術以及復雜人工髖關節(jié)置換翻修術等等復雜髖關節(jié)手術提供解剖基礎［5-7］。

而傳統(tǒng)的其他常用髖關節(jié)手術入路，前方入路可使股骨頭安全脫位，但髖臼的視野有限。前外側和直接外側入路也存在顯露髖臼困難。采用后入路必須切斷外旋肌群，會切斷臀下動脈和MFCA深支的吻合，術后發(fā)生股骨頭缺血壞死的風險極高。髖關節(jié)外科脫位入路，操作簡便，使用大粗隆截骨術，不切斷外旋肌群，保留閉孔外肌的完整性而使股骨頭血液供應得到了極大保護，可提供全方位的股骨頭及髖臼視野。目前較多應用于股骨頭骨折、FAI、Legg-Calvé-Perthes病、兒童股骨頭骨骺滑脫、遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤、纖維結構不良、成軟骨細胞瘤、滑膜軟骨瘤病、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、化膿性關節(jié)炎后遺癥等髖關節(jié)疾病的處理［8-11］。

3.3髖關節(jié)外科脫位入路的技術要點分析

髖關節(jié)外科脫位入路對髖關節(jié)內(nèi)病變的診斷和治療非常重要。本組病例中，這項技術較多應用于處理髖關節(jié)后脫位合并股骨頭骨折。對于髖關節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者，均于入院6 h內(nèi)在全身麻醉下行手法復位。復位成功后復查X線片及三維CT，以明確髖關節(jié)復位情況以及關節(jié)腔內(nèi)有無骨折片。所有患者在完善相關術前檢查后盡量在48 h內(nèi)手術，以減少股骨缺血壞死的風險。本組有2例髖關節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者，同時并存腦外傷，術后1個月再行骨折復位內(nèi)固定時復位相當困難，術后出現(xiàn)了輕度異位骨化。術中為評估股骨頭血運，可在骨折復位時在股骨頭骨床上鉆1～2個直徑2.0mm的孔，觀察是否有創(chuàng)面滲血。而修整完股骨頭邊緣的骨贅后，松質(zhì)骨表面的滲血也提示股骨頭血供良好。有學者建議使用多普勒血流測量儀可在術中了解股骨頭血液灌注的動態(tài)分布。同時術中持續(xù)使用林格氏乳酸鹽溶液沖洗關節(jié)軟骨，以保持關節(jié)軟骨形態(tài)［10］。

而對于FAI等病例，需仔細檢查關節(jié)盂唇、股骨頭和髖臼的關節(jié)面。術中先將髖關節(jié)復位并進行全方位活動，以便直視和確認碰撞區(qū)，然后聯(lián)合使用弧形骨刀、咬骨鉛以及磨鉆將股骨頭頸交界區(qū)病變區(qū)域予以成形，并在術中反復檢查撞擊緩解情況，消除撞擊因素。對于鉗夾型撞擊征亦可切除髖臼邊緣增生骨贅，修整并重新固定盂唇以緩解癥狀。對于良性滑膜病變，術中應仔細檢查關節(jié)盂唇、滑膜及關節(jié)軟骨面，直接觀察病變，然后行游離體取出術以及病變滑膜清理術［12］。NAAL［13］報道在153例患者運用髖關節(jié)外科脫位入路處理FAI，絕大多數(shù)患者均重返傷前運動水平并對治療效果滿意。需要指出的是，目前髖關節(jié)鏡技術因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，也逐漸應用于診斷和治療髖關節(jié)內(nèi)病變，例如：FAI、游離體取出、滑膜病變等，臨床療效較滿意。但髖關節(jié)鏡需要專門牽引設備，學習曲線較長，目前尚未被廣泛開展。而髖關節(jié)鏡被動牽引時，還可能出現(xiàn)神經(jīng)牽拉、壓瘡以及軟骨損傷等并發(fā)癥［14-16］。

髖關節(jié)脫位入路最常見的并發(fā)癥為股骨頭缺血壞死。隨訪中，本組患者有1例股骨頭骨骺滑脫出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。但該名患者合并有鞍區(qū)生殖細胞瘤及全垂體功能減退癥，同時接受激素治療，股骨頭缺血壞死與髖關節(jié)脫位技術的相關性難以確定。外傷性髖關節(jié)脫位并股骨頭骨折會造成營養(yǎng)血管損傷，股骨頭缺血壞死的最終發(fā)生率尚需長期隨訪。有研究表明，外傷性髖關節(jié)脫位后復位的時間少于6 h對是否出現(xiàn)股骨頭缺血壞死極為關鍵，外傷性后脫位導致股骨頭缺血壞死率高于前脫位［17］。而髖關節(jié)外科脫位入路建立一種可控的低創(chuàng)傷性的前脫位術式，目前文獻報道因髖關節(jié)外科脫位入路導致的股骨頭缺血壞死率極低［18-19］，與本組結果相符。長期隨訪結果表明，切斷圓韌帶并不增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生率，但圓韌帶上面有神經(jīng)末梢，將其切斷后可能會對髖關節(jié)的本體感受有不利影響。因此，在運用髖關節(jié)脫位技術時應盡量保留股骨頭圓韌帶，采用半脫位而不是全脫位來暴露股骨頭及髖臼［20］。本組病例中有1例外傷性髖關節(jié)脫位并股骨頭骨折、同時合并后交叉韌帶損傷患者，術后1周出現(xiàn)下肢廣泛深靜脈血栓，經(jīng)系統(tǒng)抗血栓治療后完全恢復。因此，在運用髖關節(jié)外科脫位入路時應注意血栓預防，尤其是外傷性髖關節(jié)脫位并股骨頭骨折等高能量損傷患者。1例股骨頭骨折合并髖臼后壁骨折患者，術后1年出現(xiàn)了創(chuàng)傷性關節(jié)炎，該患者合并有腦外傷，接受手術已是傷后1個月。GANZ等［4］還報道大粗隆截骨不愈合、內(nèi)固定失效以及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。這提示在運用髖關節(jié)外科脫位入路時，首先要有足夠的髖關節(jié)手術積累和系統(tǒng)專門的培訓，術中操作熟練、輕柔，盡量減少股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，以獲得滿意的臨床療效。

根據(jù)早期的應用經(jīng)驗，髖關節(jié)外科脫位入路手術是治療髖關節(jié)良性病變的可靠入路，使髖關節(jié)內(nèi)手術操作變得更簡便安全，同時極大地保護了股骨頭的血供。患者并發(fā)癥較少，術后髖關節(jié)功能恢復良好，早期臨床療效滿意，但遠期療效仍需進一步觀察。

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（張西倩編輯）

Application of surgical hip dislocation approach in hip Benign Diseases

Wei-hong Zhu，Xin-zhan Mao，Wan-chun Wang，Peng-cheng Dou，Min-zhi Mao，Tian-long Huang
（Department of Joint Surgery，the Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410011，China）

Objective To assess the early clinical outcomes of surgical hip dislocation approach applied in hip benign diseases.Methods Cases with hip benign diseases in our department from January 2013 to December 2014 were reviewed.Data were collected prospectively.All patients were perfomed radiological investigation before surgery.Surgical hip dislocation was carried out by the senior surgeon in all cases.All cases were examined with radiograph after postoperative 6，12 and 24 months to evaluated relative complications.All patients werefollowed up at least 1 year and the Harris hip scores were done at the final follow-up.Results There were 26 cases（27 hips）of benign diseases in this series，including femoral head fracture（13），femoroacetabular impingement（8），synovial chondromatosis（3），slipped capital femoral epiphysis（1），septic hip diseases（1）.No recurrences，trochanteric nonunion and avascular necrosis were found up to a mean 18 months follow-up.Harris hip scores were all good or excellent.Conclusions Surgical hip dislocation is a useful approach which can obtain good exposure of intra-articular structure in hip joint and prevent effectively the blood supply of femoral head.

surgical hip dislocaton approach；femoral head fracture；femoroacetabular impingement；avascular necrosis

R684

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.016

1005-8982（2016）16-0076-05

2016-03-17

毛新展，E-mail：maoxinzhan72@126.com