不同濃度氯己定口腔護(hù)理液在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用

陸舞英,雍　萱,孫四美

(南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院, 江蘇 泰州　225300)

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·論著·

不同濃度氯己定口腔護(hù)理液在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用

陸舞英,雍萱,孫四美

(南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院, 江蘇 泰州225300)

目的探討不同濃度氯己定口腔護(hù)理液在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用效果。方法2012年1月—2013年12月某院綜合ICU收治的經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣時(shí)間>48 h以上患者，共納入120例符合條件患者，隨機(jī)分為3組，每組各40例。使用不同濃度氯己定口腔護(hù)理液應(yīng)用于各組患者：試驗(yàn)組(2%)、對(duì)照組Ⅰ(0.2%)、對(duì)照組Ⅱ(0.12%)。觀察并比較3組患者在口臭、口腔黏膜感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生時(shí)間及VAP發(fā)病率的差異。結(jié)果試驗(yàn)組與對(duì)照組Ⅰ、對(duì)照組Ⅱ患者的VAP、早發(fā)VAP的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，對(duì)照組Ⅱ患者VAP發(fā)病率高于試驗(yàn)組(47.50% VS 20.00%，P=0.009)。結(jié)論應(yīng)用2%氯己定與有效的沖洗加擦拭口腔護(hù)理方法可有效降低經(jīng)口氣管插管患者的VAP發(fā)病率。

經(jīng)口氣管插管; 口腔護(hù)理; 氯己定

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：579-582]

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的應(yīng)用日益廣泛。經(jīng)口氣管插管患者由于氣管導(dǎo)管、牙墊的使用及自身病情危重、大量廣譜抗菌藥物的使用等因素，常規(guī)的口腔護(hù)理技術(shù)難以達(dá)到有效清潔口腔的目的，導(dǎo)致患者發(fā)生口腔感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)。為此類患者提供優(yōu)質(zhì)口腔護(hù)理，有效清潔口腔、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率，是ICU醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院感染管理者亟待解決的難題。美國(guó)醫(yī)療改進(jìn)中心2010年5月推薦“每日使用氯己定口腔護(hù)理”作為呼吸機(jī)集束化策略的重要組成元素之一，某院ICU為經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理先后使用了0.12%與0.2%氯己定口腔護(hù)理液，但I(xiàn)CU目標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示對(duì)VAP的預(yù)防作用有限。本研究采用2%氯己定口腔沖洗加擦拭，并與0.2%、0.12%氯己定口腔護(hù)理液口腔沖洗加擦拭進(jìn)行對(duì)比觀察，探討不同濃度氯己定口腔護(hù)理液在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2012年1月—2013年12月該院綜合ICU收治的經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣時(shí)間>48 h以上患者；排除插管時(shí)已有口腔外傷、口腔疾病、口腔真菌感染、呼吸道感染、慢性肺部疾病的患者；共納入120例符合條件患者，隨機(jī)分為3組，每組各40例。本研究經(jīng)泰州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，對(duì)納入的患者資料保密。

1.2研究方法各部門(mén)人員聯(lián)合(包括感染管理科、護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)及ICU護(hù)士長(zhǎng))商討制定統(tǒng)一的《經(jīng)口氣管插管口腔沖洗加擦拭法操作流程與目標(biāo)》，作為ICU所有新進(jìn)、進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)理人員的培訓(xùn)、考核指標(biāo)，每名護(hù)士必須分別通過(guò)操作護(hù)士與輔助護(hù)士角色考核，考核合格后方可執(zhí)行該項(xiàng)操作。醫(yī)院制劑室負(fù)責(zé)生產(chǎn)提供3種不同濃度(2%、0.2%、0.12%)的葡萄糖酸氯己定口腔護(hù)理液，分別應(yīng)用于3組患者：試驗(yàn)組(2%)，對(duì)照組Ⅰ(0.2%)、對(duì)照組Ⅱ(0.12%)。3組患者均實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括床頭抬高30～45°、聲門(mén)下分泌物吸引、檢查氣管導(dǎo)管氣囊壓力、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。院感專職人員每日進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的同時(shí)，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施依從性調(diào)查。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)口臭判斷采用感官分析法[1]：在患者口腔護(hù)理前后用鼻進(jìn)行辨析，用0～4做整數(shù)積分記錄，口臭評(píng)分為2～4分：0=無(wú)氣味；1=很難聞到氣味；2=輕微不愉快氣味；3=中度不愉快氣味；4=強(qiáng)烈刺鼻氣味。口腔黏膜感染[2]：觀察口唇、口角、舌面、牙齦、頰部的色澤及濕潤(rùn)度，判斷有無(wú)出血、菌斑、潰瘍、腫脹及炎癥。VAP診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[3]：使用機(jī)械通氣48 h后，胸部X線顯示肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，體檢肺部可聞及濕啰音，同時(shí)具備下列條件之一：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物和從支氣管分泌物中分離出病原體。根據(jù)VAP的發(fā)生時(shí)間分為早發(fā)VAP(機(jī)械通氣時(shí)間≤4 d)和晚發(fā)VAP(機(jī)械通氣時(shí)間>4 d)。

2　結(jié)果

2.1一般資料3組患者在年齡、性別、氣管插管時(shí)間和疾病嚴(yán)重程度(APACHE Ⅱ評(píng)分)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表13組患者一般資料比較

Table 1Comparison in general condition among three groups of patients

組別年齡(歲)性別(男∶女)氣管插管時(shí)間(d)APACHEⅡ評(píng)分(分)試驗(yàn)組62.34±21.6526∶148.52±4.2617.34±5.19對(duì)照組Ⅰ60.34±20.1224∶169.14±5.4915.97±5.46對(duì)照組Ⅱ60.72±20.4822∶188.34±5.5316.47±5.30F/χ20.4280.0530.5641.150P0.6690.8170.5740.254

2.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施依從性比較3組患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性，見(jiàn)表2。

2.3患者口腔護(hù)理效果比較試驗(yàn)組與對(duì)照組Ⅰ、對(duì)照組Ⅱ患者的VAP、早發(fā)VAP的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，對(duì)照組Ⅱ患者VAP發(fā)病率高于試驗(yàn)組(47.50% VS 20.00%，P=0.009)。見(jiàn)表3。

表2　3組患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施依從率比較(例次，%)

注：依從率=實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%

表3實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者口腔護(hù)理效果比較(例，%)

Table 3Comparison in oral care effectiveness between trial group and control group (No. of cases, %)

組別口臭口腔感染VAPVAP分類早發(fā)VAP晚發(fā)VAP試驗(yàn)組4(10.00)3(7.50)8(20.00)2(5.00)6(15.00)對(duì)照組Ⅰ8(20.00)7(17.50)18(45.00)9(22.50)9(22.50)對(duì)照組Ⅱ12(30.00)11(27.50)19(47.50)10(25.00)9(22.50)χ25.0005.5417.8936.5800.938P0.0820.0630.0190.0370.626

3　討論

為經(jīng)口氣管插管患者選擇合適的口腔護(hù)理液，可降低VAP發(fā)病率。由于經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者口腔持續(xù)處于開(kāi)放狀態(tài)，口腔黏膜干燥；同時(shí)受機(jī)械刺激，口腔分泌物堆積于口腔；臨床上廣譜抗菌藥物的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌、真菌等微生物在口腔大量繁殖，使口腔成為微生物的集居地，導(dǎo)致口臭、口腔感染、牙菌斑等的發(fā)生。微生物沿氣管插管下移，迅速發(fā)展為VAP。指南[4]推薦，機(jī)械通氣患者使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP發(fā)病率，但有研究[5-6]指出低濃度(0.12%、0.2%)氯己定在預(yù)防VAP發(fā)生的效果不明顯；低濃度氯己定在心臟手術(shù)患者中能顯著降低VAP的發(fā)生，原因可能與該人群置管時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)[7]；在其余人群中，高濃度(2%)氯己定可能更有效[8]。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組VAP發(fā)病率低于對(duì)照組Ⅱ，2%氯己定口腔護(hù)理液在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中應(yīng)用效果優(yōu)于0.12%氯己定口腔護(hù)理液，且有利于控制VAP的早發(fā)、頻發(fā)。究其原因，一是由于2%氯己定對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均具有較強(qiáng)的抗菌效果，對(duì)口腔黏膜具有特異性作用，不易被腸道黏膜吸收，臨床應(yīng)用效果良好[9]。二是早發(fā)VAP感染的病原體，多重耐藥菌(MDRO)相對(duì)較少，有利于感染的控制[10]。魏宗婷等[11]研究報(bào)道2%氯己定能有效抑制口腔定植菌，進(jìn)而明顯減少機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率。

明確經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理目標(biāo)，規(guī)范操作流程是實(shí)施有效口腔護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵。口腔護(hù)理在ICU是一項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理工作，其重要性也已得到廣泛認(rèn)可，但在實(shí)際臨床工作中，由于為經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理具有一定的難度和危險(xiǎn)，加之ICU護(hù)理人員不足等原因，護(hù)士往往采取快速擦洗法，忽略了口腔護(hù)理的效果。DeKeyser等[12]指出，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的口腔護(hù)理指南及護(hù)士培訓(xùn)上的疏忽(忽視了口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP的重要意義)是達(dá)不到最佳口腔護(hù)理效果的重要原因。龐啟英等[13]研究顯示，口腔沖洗與擦洗結(jié)合使用亦有助于降低氣管插管患者VAP發(fā)病率，改善其舒適度。綜上所述，本研究在ICU危重癥護(hù)理實(shí)踐中嘗試將2%氯己定與有效的沖洗加擦拭口腔護(hù)理方式相結(jié)合，發(fā)揮了口腔護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU氣管插管患者的積極作用。

[1]Shimura M，Watanabe S，Iwakura M，et a1．Correlation between measurements using a new halitosis monitor and organoleptic assessment [J]．J Periodontol，1997，68(12):1182-1185．

[2]朱虹, 陳會(huì)生, 徐寧, 等.不同口腔護(hù)理液對(duì)口咽置管患者口腔內(nèi)環(huán)境的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(14):54-55.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4):201-203.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013) [J].中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(6):524-543.

[5]Cabov T,Macan D, Husedzinovi＇c I,et al. The impact of oral health and 0.2% chlorhexidine oral gel on the prevalence of nosocomial infections in surgical intensive-care patients: a randomized placebo-controlled study [J]. Wien Klin Wochenschr, 2010,122(13-14):397-404.

[6]Jácomo AD, Carmona F, Matsuno AK, et al．Effect of oral hygiene with 0.12%chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumonia in children undergoing cardiac surgery[J].Infect Control Hosp Epidemiol，201l,32(6)：591-596．

[7]Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, et al. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial [J]. JAMA, 2006, 296(20): 2460-2466.

[8]Chan EY, Ruest A, Meade MO, et al. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis [J]. BMJ, 2007, 334(7599): 889.

[9]牛瑞麗, 龔仁國(guó), 朱祥萍.洗必泰漱口液對(duì)全麻患者呼吸道感染的干預(yù)研究[J].中國(guó)感染控制雜志, 2015, 14(2):105-107.

[10] 蔣述科, 羅彪峰, 李榮明.重癥監(jiān)護(hù)病房早發(fā)與晚發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原體耐藥性差異[J].中國(guó)感染控制雜志, 2014, 13(4):105-107.

[11] 魏宗婷, 王傳秀, 孫亮, 等.2%氯己定口腔護(hù)理液預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果觀察[J].護(hù)理研究, 2014, 288(3):984-985.

[12] DeKeyser GF, Fink NF, Raanan O, et al. ICU nurses’ oral-care practices and the current best evidence[J]. J Nurs Scholarsh,2009,41(2):132-138.

[13] 龐啟英, 戈娜.口腔沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的Meta分析[J].護(hù)理研究, 2011, 25(12):3203-3205.

(本文編輯：陳玉華)

Application of different concentrations of chlorhexidine oral care solution in patients with orotracheal intubation

LUWu-ying,YONGXuan,SUNSi-mei

(TaizhouHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Taizhou225300,China)

ObjectiveTo study application effectiveness of different concentrations of chlorhexidine oral care solution in patients with orotracheal intubation. MethodsA total of 120 patients who were admitted to the general intensive care unit (ICU) of a hospital and undergoing mechanical ventilation via orotracheal intubation for >48 hours between January 2012 and December 2013 were included in the study, they were divided randomly into three groups, 40 in each group. Trial group, control group I, and control group II were provided with 2%,0.2%, and 0.12% chlorhexidine oral care solution, respectively. Differences in halitosis, oral mucosal infection, onset time and incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) among three groups were observed and compared. ResultsThere were significant difference in incidence of VAP and early-onset VAP between trial group and control group I, trial group and control group II, respectively(bothP<0.05); incidence of VAP in control group II was higher than trial group(47.50% vs 20.00%，P=0.009). Conclusion2% chlorhexidine oral rinsing and swabbing can effectively reduce incidence of VAP in patients with orotracheal intubation.

orotracheal intubation; oral care; chlorhexidine

2015-10-24

陸舞英(1964-)，女(漢族)，江蘇省泰州市人，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

陸舞英E-mail:luwuyin@126.com

R181.3+2R473.78

A

1671-9638(2016)08-0579-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.010