兒童下呼吸道肺炎鏈球菌感染臨床特征及耐藥性

李立群，胡　靜，周　凱，謝國錦，王曉衛

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院，江蘇 南京　210008)

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·論著·

兒童下呼吸道肺炎鏈球菌感染臨床特征及耐藥性

李立群，胡靜，周凱，謝國錦，王曉衛

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院，江蘇 南京210008)

目的分析南京地區下呼吸道肺炎鏈球菌(SP)感染患兒的臨床特征及耐藥性。方法回顧性分析2013年7月—2014年6月南京某兒童醫院經痰培養確診為下呼吸道SP感染的患兒臨床資料，對菌株進行藥物敏感試驗和最低抑菌濃度(MIC)檢測。結果197例SP感染患兒，<3歲者占72.59%，秋冬季發病者占63.96%，外周血白細胞升高者占57.87%，臨床表現以咳嗽、發熱多見，呼吸系統外并發癥以消化系統和循環系統多見。SP對阿奇霉素、青霉素及紅霉素耐藥率分別為94.92%、92.89%、88.83%；對萬古霉素、氯霉素、美羅培南、頭孢曲松、氧氟沙星敏感率均>90%，其中對萬古霉素敏感率高達98.98%。結論下呼吸道SP感染患兒以3歲內嬰幼兒所占比例高，秋冬季節發病多見，對阿奇霉素、青霉素和紅霉素耐藥率高，臨床上應根據藥敏結果選擇用藥。

兒童； 肺炎鏈球菌； 下呼吸道； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 藥敏試驗； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：576-578,582]

肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)感染是5歲以下兒童因感染死亡的重要原因，每年約100萬兒童死于SP感染，而其中90%發生在發展中國家[1]。不同時期、不同地區和不同人群中， SP感染狀況有所差別。下呼吸道感染是兒科人群最常見的疾病也是最主要的住院病種，現回顧性分析197例下呼吸道SP感染患兒臨床資料和藥敏數據，為制訂相應的防治策略提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2013年7月—2014年6月南京醫科大學附屬南京兒童醫院收治經痰培養確診(連續2次或2次以上培養出SP，細菌數≥107CFU/mL)的197例SP感染患兒，均符合《諸福棠實用兒科學》下呼吸道感染診斷標準[2]。同一患者同一標本不重復計入。對患兒的臨床特征、治療和轉歸、藥敏試驗結果等情況進行分析。

1.2細菌培養鑒定痰標本嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行，鏡檢以鱗狀上皮細胞<10/LP、白細胞>25/LP為合格標本。送檢標本及時接種于5%綿羊血平皿上，置35℃含5%二氧化碳(CO2)的孵箱，孵育24～48 h后檢查細菌生長情況。SP鑒定運用法國生物梅里埃公司VITEK-60型全自動微生物分析儀進行菌株鑒定。

1.3藥敏試驗采用 K-B紙片擴散法測定常用抗菌藥物敏感性，用因連續濃度梯度而更準確的E-test法測試相應藥物的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)。藥敏結果參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2010年標準。抑菌圈直徑位于中間范圍時，則根據MIC結果判斷耐藥或敏感。質控菌株為ATCC 49619。

2　結果

2.1臨床特征197例SP患兒中，男女比例1.07∶1，患兒年齡3 h～12歲9個月，3歲以內患兒多見(占72.59%)。45例(22. 84%)患兒合并其他病原體感染，以肺炎支原體(15例)、呼吸道合胞病毒(14例)、EB病毒(9例)和腺病毒(5例)多見。臨床表現均有咳嗽。外周血白細胞(WBC) >10×109/L者114例，其中19例高達(20～40)×109/L，并以中性粒細胞增高為主。62例(31.47%)患兒存在一種或多種呼吸系統外并發癥，其中消化系統、循環系統、電解質紊亂及神經系統多見。見表1。

表1197例下呼吸道SP感染患兒臨床特征

Table 1Clinical features of children withS.pneumoniaeLRTI

項目例數構成比(%)性別 男性10251.78 女性9548.22城鄉 城市10151.27 農村9648.73發病季節 秋冬季12663.96 春夏季7136.04年齡(歲) <314372.59 3～53115.74 >52311.67癥狀 咳嗽197100.00 發熱6331.98 喘息3417.26外周WBC(×109/L) 4～108342.13 >1011457.87呼吸系統外并發癥 消化系統3919.80 循環系統2814.21 電解質紊亂94.57 神經系統21.02

2.2藥敏試驗結果SP對阿奇霉素、青霉素及紅霉素耐藥率分別為94.92%、92.89%、88.83%；對萬古霉素、氯霉素、美羅培南、頭孢曲松、氧氟沙星敏感率均>90%，其中對萬古霉素敏感率高達98.98%。見表2。

表2197株SP對常用抗菌藥物的耐藥率及MIC分布

Table 2Antimicrobial resistance rates and distribution of MICs of 197S.pneumoniaeisolates

抗菌藥物耐藥株數耐藥率(%)MIC50(μg/mL)MIC90(μg/mL)范圍(μg/mL)青霉素18392.890.655.000.01～9.00氨芐西林5025.380.3534.000.02～98.00頭孢克洛14975.639.0031.000.08～65.00頭孢曲松147.110.044.000.01～7.00美羅培南115.580.130.300.04～7.00萬古霉素21.020.350.600.02～2.50氯霉素84.060.041.500.02～16.00阿奇霉素18794.9218.0070.000.25～135.00紅霉素17588.8325.0094.000.50～130.00氧氟沙星168.120.037.000.02～15.00復方磺胺甲口惡唑13367.5110.0025.000.12～34.00

2.3治療及轉歸根據患兒的臨床表現和本地區細菌的流行病學特點選擇初始抗菌藥物治療，后根據藥敏結果選擇敏感抗菌藥物進行治療。以患者出院時病情為臨床評估標準[3]，168例(85.28%)治愈，27例好轉(13.71%)，2例(1.02%)未愈。未愈患兒均為多重耐藥肺炎鏈球菌(multidrug-resistantStreptococcuspneumoniae，MDRSP)感染，其中1例為7個月月齡嬰兒，住院治療36 d，診斷為遷延性支氣管肺炎伴右側葉間胸膜炎；另1例患兒有室間隔缺損基礎病，入院7 d后診斷為感染性心內膜炎。

3　討論

SP為條件致病菌，主要定植部位為鼻咽部，尤其以3歲以內兒童的定植率高。正常情況下不同菌群之間互相制約、互相依存，保持動態平衡。發病條件下鼻咽部SP可以直接擴散，引起肺炎等下呼吸道的感染，除因機體抵抗力降低外，還與菌株之間致病力存在遺傳差異或變異有關[4]。本研究發現，秋冬季發病的SP患兒占63.96%，22.84%的患兒合并有呼吸道病毒、肺炎支原體等混合感染，這與季節性呼吸道病毒感染相平行[5]。同樣，Muscedere等[6]也認為病毒感染患者多繼發SP混合感染，這些混合感染病原體可以使下呼吸道占主導地位的α-溶血性鏈球菌對SP等機會菌的抑制作用下降，從而導致條件致病菌的感染。本組病例發病年齡為3歲以內嬰幼兒占72.59%，這與SP在人群中攜帶情況一致[5]。下呼吸道SP感染患兒臨床表現以咳嗽、發熱多見，外周WBC多升高，呼吸系統以外其他系統并發癥以消化系統和循環系統多見，和大多數細菌下呼吸道感染臨床特征無明顯區別，缺乏一定特異性表現。Chidiac[7]認為，感染SP患者的主要危險因素有缺血性心臟病、充血性心力衰竭、糖尿病，肥胖、慢性肺部疾病、免疫缺陷、脾功能障礙、鐮狀細胞性貧血。本組2例未愈患兒痰培養均為MDRSP感染，且1例存在室間隔缺損基礎性疾病，提示MDRSP感染且有基礎病的下呼吸道感染SP患兒治療預后差。

經驗治療是SP感染后兒科臨床醫生選用的主要策略，而選用的抗菌藥物大多數是非特異或不準確的。自1967年首次發現青霉素不敏感的SP(pencillin-nonsusceptibleStreptococcuspneumoniae，PNSP)以來，其對β-內酰胺類、紅霉素等抗生素的耐藥性日益嚴重，且兒童的耐藥狀況比成人更嚴重。不同地區的SP耐藥情況主要取決于當地人口密度、抗菌藥物的使用習慣和耐藥株的流行狀況。值得注意的是，SP對某種抗菌藥物耐藥之后，對其他抗菌藥物交叉耐藥也會增多，如與多種非β-內酰胺類抗生素的耐藥同步，PNSP中MDRSP很常見，且PNSP大多也對大環內酯類耐藥[8]。本組調查顯示，SP對青霉素的耐藥率為92.89%，MIC50和MIC90分別為0.65 μg /mL和5.00 μg/mL。SP對阿奇霉素和紅霉素的耐藥率分別為94.92%和88.83%，對其他常見抗菌藥物的耐藥率也基本符合本地區兒童2007年以后的研究報告[9]，且與南京周邊地區研究報道[10]基本一致，提示青霉素已不能作為治療SP感染的經驗用藥，作為社區獲得性肺炎及其他呼吸道感染經驗治療的一線藥物大環內酯類抗生素也不適用于南京地區。近年隨著PNSP及MDRSP的增加，尤其大環內酯類耐藥性SP的增多，給臨床治療帶來一定困難[11]。藥敏試驗結果提示，萬古霉素、氯霉素、頭孢曲松和氧氟沙星對SP有較高的抗菌活性，但氯霉素和氧氟沙星在兒科僅可用于PNSP感染及青霉素過敏患兒的治療。萬古霉素的不良反應較多，只推薦作為較高水平耐藥株感染的最后選擇。對于SP感染治療而言，可在藥敏結果未報告前經驗性選用第三代頭孢類藥物，在獲得藥敏結果后則應按實際分離菌株的耐藥情況及時調整用藥。

綜上所述，南京地區小兒下呼吸道SP感染以3歲內嬰幼兒所占比例高，秋冬季節發病多見，對阿奇霉素、青霉素和紅霉素抗生素耐藥性高，臨床上藥敏試驗結果未報告前經驗性選用第三代頭孢類藥物，后根據藥敏結果選擇用藥。

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(本文編輯：左雙燕)

Clinical features and antimicrobial resistance of lower respiratory tract infection withStreptococcuspneumoniaeisolated from children

LILi-qun,HUJing,ZHOUKai,XIEGuo-jin,WANGXiao-wei

(NanjingChildren’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210008，China)

ObjectiveTo explore clinical features and antimicrobial resistance of lower respiratory tract infection (LRTI) withStreptococcuspneumoniae(S.pneumoniae) isolated from children in Nanjing.MethodsClinical data of children with confirmedS.pneumoniaeLRTI through sputum culture at a children’s hospital in Nanjing between July 2013 and June 2014 were analyzed retrospectively,S.pneumoniaestrains were performed antimicrobial susceptibility testing through K-B method and minimum inhibitory concentration (MIC) testing.ResultsAmong 197 children withS.pneumoniaeinfection, 72.59% were <3 years old, 63.96% occurred in autumn and winter， 57.87% had elevated leukocyte count, cough and fever were the most common clinical symptoms, complications of digestive and circulatory system were also common. The resistance rates ofS.pneumoniaeto azithromycin, penicillin, and erythromycin were 94.92%, 92.98%, and 88.83% respectively; the sensitivity rates to vancomycin, chloramphenicol, meropenem, ceftriaxone, and ofloxacin were all >90%, vancomycin was up to 98.98%.ConclusionThe percentage ofS.pneumoniaeLRTI is high in children< 3 years old, most occur in autumn and winter, resistance rates to azithromycin, penicillin, and erythromycin are all high, antimicrobial agents should be selected for the treatment of infection according to antimicrobial susceptibility testing.

child;Streptococcuspneumoniae； lower respiratory tract infection； drug resistance, microbial； antimicrobial susceptibility testing; rational drug use

2015-10-25

南京市醫學科技發展項目(YKK13136)

李立群(1966-)，女(漢族)，江蘇省南京市人，副主任醫師，主要從事小兒感染病原學研究。

周凱E-mail：zhoukailuck@163.com

R378.1+2

A

1671-9638(2016)08-0576-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.009