改良超長方案在卵巢低反應患者促排卵治療中的應用

李元，龔斐，2*

(1. 中南大學生殖與干細胞研究所，長沙　410008；2. 中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，長沙　410008)

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改良超長方案在卵巢低反應患者促排卵治療中的應用

李元1，龔斐1，2*

(1. 中南大學生殖與干細胞研究所，長沙410008；2. 中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，長沙410008)

目的探討卵巢低反應(POR)患者在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)/卵胞漿內單精子注射(ICSI)助孕治療過程中行改良超長方案和靈活拮抗劑方案對其妊娠結局的影響。方法回顧性分析2013年1月1日至2013年12月31日在本院生殖中心接受IVF/ICSI助孕治療的515例POR患者的臨床資料，根據促排卵方案不同分為改良超長方案組(A組，n=137)和拮抗劑方案組(B組，n=378)。比較兩組患者卵巢刺激天數(Gn天數)、Gn用量、HCG日激素水平、子宮內膜情況、平均獲卵率、優胚率、受精率、著床率、臨床妊娠率、移植周期取消率、流產率及宮外孕發生率等。結果與拮抗劑方案組比較，改良超長方案組的Gn天數[(12.42±2.80) vs.(8.53±2.54) d]、Gn用量[(4 447.81±2 804.28) vs.(1 916.67±622.62) U]、HCG日子宮內膜厚度[(12.15±2.66) vs.(10.53±2.31) mm]、平均獲卵數[(2.97±1.50) vs.(2.43±1.52)個]均顯著增加(P均<0.01)，HCG日孕酮(P)水平[(0.46±0.27) vs.(0.56±0.26) nmol/L]、早發LH峰發生率(0 vs. 12.96%)、優胚率[(51.19±41.17)% vs.(63.72±38.74)%]、周期取消率(41.61% vs. 53.17%)顯著下降(P均<0.05)。改良超長方案組的著床率(33.99% vs. 15.15%)、臨床妊娠率(48.75% vs. 26.55%)顯著高于拮抗劑方案組(P均<0.01)。兩組的流產率和宮外孕發生率比較無顯著性差異(P>0.05)。結論POR患者行促排卵治療時，選擇改良超長方案可能更有利于改善IVF/ICSI-ET結局，但藥物使用成本相對較高。

改良超長方案；拮抗劑方案；卵巢低反應；體外受精；胚胎移植

【Abstract】

Objective： To compare IVF outcomes between modified supper long protocol and flexible antagonist protocol in women of poor ovarian response (POR).

Methods： The clinical data of 515 POR patients undergone IVF/ICSI in our center from Jan. 2013 to Dec. 2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided to two groups according to different protocol of ovulation induction： group A with modified supper long protocol (n=137) and group B with flexible antagonist protocol (n=378). The gonadotropin (Gn) duration and dosage，reproductive hormone levels and endometrial thickness on HCG day，number of oocytes retrieved，high-quality embryo rate，fertilization rate，implantation rate，clinical pregnancy rate，cycle cancellation rate，spontaneous abortion rate and ectopic pregnancy rate were compared between the two groups.

Results： The Gn dosage [(4 447.81±2 804.28) vs.(1 916.67±622.62) U] and duration [(12.42±2.80) vs.(8.53±2.54) days)]，endometrial thickness on HCG day [(12.15±2.66) vs.(10.53±2.31) mm]，and number of oocytes retrieved [(2.97±1.50) vs.(2.43±1.52)] were significantly increased (allP<0.01)，while progesterone levels on HCG day [(0.46±0.27) vs.(0.56±0.26) nmol/L] and the premature LH surge rate (0% vs. 12.96%)，high-quality embryo rate [(51.19±41.17)% vs.(63.72±38.74)%]，cycle cancellation rate (41.61% vs. 53.17%) were significantly decreased(allP<0.05)in group A compared with group B. The implantation rate (33.99% vs. 15.15%) and pregnancy rate (48.75% vs. 26.55%) in group A were significantly higher than those in group B (allP<0.01). There were no significant differences in abortion rate and ectopic pregnancy rate between the two group(P>0.05).

Conclusions： The modified supper long protocol can improve the pregnant outcome compared with the flexible antagonist protocol in IVF/ICSI for the poor ovarian responders，but the cost of drug usage is relatively high.

(JReprodMed2016，25(8)：681-685)

隨著輔助生殖技術(ART)的日益發展和成熟，目前體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療的臨床妊娠率穩步上升，但超排卵過程中卵巢低反應(POR)的發生率仍有5.6%～35.1%[1]。POR是指助孕治療過程中卵巢對外源性促性腺激素(Gn)刺激反應不佳的一種病理狀態，促排卵周期中Gn用量增加、回收卵數目減少及臨床妊娠率降低等是POR患者的主要特點。因此，對于預測可能發生POR的患者采取何種促排卵方案以降低其周期取消率，提高卵巢反應性和臨床妊娠率，依然是ART過程中困擾臨床醫生的一大難題，目前尚無統一有效的促排卵方案標準。

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)是一種GnRH類似物[2]，其能快速抑制內源性GnRH對垂體的興奮作用，且不具有刺激Gn釋放的功能，因此不存在短暫激發(Flare up)效應。因為GnRH-ant的這些優勢，拮抗劑方案在POR患者中廣泛應用，它能有效防止LH峰過早出現，減少促排卵過程中卵巢過度刺繳綜合征(OHSS)等并發癥的發生，但其對IVF鮮胚周期子宮內膜容受性及妊娠結局的影響尚不確定[3-5]。目前，對于卵巢功能下降者，國內外促排卵方案中最常用的方案是拮抗劑方案，但亦有學者提出拮抗劑方案中卵泡發育的同步性不佳[6]，分析其原因可能因為黃體-卵泡轉換期卵泡刺激素(FSH)水平上升使得一些對FSH敏感的卵泡優先發育，啟動卵泡優勢效應而不利于卵泡的同步性發育[5]。我院生殖中心對于POR患者多采用改良超長方案，即在長方案基礎上再次給予1/3～1/2劑量的促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調節，尚沒有發現對卵巢反應性造成過度抑制；在促排周期的前一周期降調節有利于卵泡同步發育，增加子宮內膜容受性，且使用人絕經期促性腺激素(HMG)進行促排卵具有降低治療費用、減少患者經濟壓力等優勢。因此，本研究旨在探討改良超長方案和靈活拮抗劑方案對POR患者助孕結局的影響。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2013年1月1日至2013年12月31日在我院生殖中心接受IVF-ET或卵胞漿內單精子注射(ICSI)助孕治療的515例POR患者的臨床資料，根據所選方案的不同分為改良超長方案組(A組，n=137)和拮抗劑方案組(B組，n=378)。納入標準：基礎FSH≥12 U/L，獲卵數≤5枚。排除標準：(1)年齡≥44歲；(2)助孕周期數≥3次；(3)合并存在其他生殖系統疾病或畸形以及全身性基礎疾病者，如子宮內膜異位癥、宮腔粘連、子宮肌瘤(粘膜下肌瘤或非粘膜下肌瘤但肌瘤尺寸>4 cm和/或子宮內膜受壓者)、子宮畸形(雙子宮、雙角子宮、單角子宮、子宮縱膈等)、輸卵管積水未結扎(遠端梗阻)，甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等；(4)既往不良孕產史：自然流產史(≥2次)、死產史、死胎史、胎兒畸形史等。

二、研究方法

1. 改良超長方案：A組患者于月經周期的黃體中期首次注射GnRH-a(達菲林，益普生，法國)1.5 mg后，于第二個月經周期的黃體中期再次注射相同劑量的GnRH-a，末次注射后13～20 d檢測血清激素水平，并行陰道超聲檢查。如雌二醇(E2)<146.4 pmol/L、孕酮(P)<2.53 nmol/L、黃體生成素(LH)<3 U/L，B超顯示子宮內膜厚度(Em)<5 mm，沒有直徑>10 mm的卵泡出現時視為達到降調節標準。開始使用國產HMG(珠海麗珠，75 U/支)肌肉注射超排卵，起始用量225～300 U/d，共4～5 d。并根據B超檢查結果和激素水平調整Gn的用量。

2. 拮抗劑方案：B組患者于月經第2天常規抽血檢測基礎內分泌激素水平并行B超檢查，如雌二醇(E2)<292.8 pmol/L、孕酮(P)<3.17 nmol/L、B超顯示Em<8 mm，沒有直徑>10 mm的卵泡時，于月經第3天開始使用Gn，如重組FSH(rFSH，默克雪蘭諾，德國)、HMG共225～300 U/d，每1～3 d復查B超并抽血檢測激素水平，并根據卵泡發育情況調整Gn用量。當最大卵泡直徑(B超測量卵泡的最大切面長徑和短徑的平均值)達到12 mm時加用GnRH-ant(Cetrotide，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d，直至人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日。

兩組患者注射HCG的時間、取卵時機及操作、卵母細胞培養、IVF/ICSI操作、胚胎培養及輔助孵化、移植胚胎等步驟均按照我中心標準執行。根據胚胎的形態進行評級：Ⅰ級：卵裂球對稱，胞質無異常，無碎片；Ⅱ級：卵裂球對稱或不對稱，胞質無異常，碎片<20%；Ⅲ級：卵裂球對稱或不對稱，碎片為20%～50%；Ⅳ級：卵裂球對稱或不對稱，碎片>50%。受精后第3天卵裂球數目≥6個，形態評級為Ⅰ級或Ⅱ級的胚胎視為優質胚胎。

三、統計分析

結　　果

一、一般資料比較

兩組患者的平均年齡、不育年限、基礎FSH等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組具有可比性(表1)。

表1　兩組患者一般資料比較(x-±s)

二、兩組患者促排卵及胚胎移植情況比較

兩組患者促排卵情況比較，改良超長方案組(A組)Gn天數和Gn劑量顯著高于拮抗劑方案組(B組)(P<0.001)；A組HCG日P水平、早發LH峰發生率顯著低于B組(P<0.01)，HCG日Em、平均獲卵數則顯著高于B組(P<0.01)；A組的優胚率顯著低于B組(P<0.01)；兩組的受精率和移植胚胎數比較，無顯著性差異(P>0.05)(表2)。兩組因為內膜容受性因素、無可移植胚胎、異常受精、未受精、輸卵管積水/宮腔積液、身體因素等取消移植周期的周期取消率比較，A組顯著低于B組(P<0.05)(表2)。

表2　兩組患者促排卵及胚胎移植情況比較[(x-±s)，n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05

三、兩組患者臨床結局比較

A組患者的臨床妊娠率、著床率均顯著高于B組(P<0.01)；兩組的流產率和宮外孕發生率比較，無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者臨床結局比較 [n(%)]

注：與B組比較，*P<0.01

討　　論

POR患者在輔助生殖助孕治療過程中往往因卵巢反應不佳的狀態，導致Gn用量增加、回收卵數目減少、臨床妊娠率降低等。因此，POR患者行ART助孕治療時，盡可能獲得一定數量的成熟卵母細胞是治療的關鍵。生理情況下，女性卵巢內的卵泡自胎兒時期開始就以凋亡閉鎖的方式逐漸減少，當卵巢功能下降時剩余卵泡池中的卵泡閉鎖速率顯著加快，卵泡質量同步降低，卵巢對外源性Gn的反應性進一步降低[6-7]。POR發生的主要原因即卵巢儲備能力下降。諸多因素可以導致卵巢儲備功能下降，如高齡、遺傳因素、盆腔感染、放化療、獲得性因素等。臨床上可以根據相關卵巢儲備評估指標對卵巢儲備功能進行預測，對于預測可能發生POR的患者在助孕治療時，如何選擇有效的控制性促排卵(COH)方案以達到提高卵巢反應性、降低周期取消率以及改善臨床妊娠結局等目的，目前仍存在爭議。

近年來，POR患者行促排卵治療時，越來越多的生殖中心醫生傾向于采用拮抗劑方案。因為GnRH-ant在體內可以通過與GnRH競爭性結合GnRH受體，從而達到快速抑制內源性GnRH對垂體的興奮作用，在短時間(數小時)內快速、成功地抑制內源性LH峰，GnRH-ant在卵泡期中晚期使用可以成功實現避免內源性LH峰早發的目的，并且其在早卵泡期卵泡募集的關鍵時期不會對卵巢產生抑制作用，可最大限度地保證卵巢對Gn的反應性。與采用GnRH-a的經典長方案相比，GnRH-ant拮抗劑方案中Gn給藥時間縮短，Gn用量有所減少，減少了患者的醫療成本，而獲卵數、可移植胚胎數及臨床妊娠率等并沒有明顯差異[8-9]。即使在應用GnRH-ant前已經提前出現內源性的LH升高，GnRH-ant首次給藥也可以快速有效地降低血清LH水平[10]。但是拮抗劑方案對IVF鮮胚周期子宮內膜容受性及妊娠結局的影響具有不確定性[3-5]。且POR患者應用拮抗劑方案時未對黃體-卵泡轉換期出現的卵泡募集過程進行預處理，使用Gn刺激后往往出現卵泡發育的不同步，導致獲卵數少，胚胎質量差，臨床妊娠率低等。

改良超長方案通過兩次黃體中期降調節預處理達到有效的降調節效果，多用于子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征(PCOS)患者、IVF/ICSI助孕治療一次降調不全的患者等[7，11]。有研究表明，超長降調節方案可通過抑制黃體-卵泡轉換期內源性FSH的上升，促進卵泡發育的同步化，并且GnRH-a可以改善子宮內膜容受性，降低盆腔中對胚胎產生毒性作用的炎癥因子的濃度，改善盆腔內環境而有利于提高臨床妊娠率[12-13]。本研究通過對傳統超長方案進行改良，通過兩個周期黃體中期小劑量的GnRH-a注射，實現垂體的充分降調節，改善了POR患者HCG日的激素內分泌水平，同時避免了垂體的過度抑制。結合低劑量HMG促排卵，獲得了較常規長方案更好的效果。本研究中，改良超長方案可以更好地抑制垂體性腺軸，特別是LH的分泌，降低了改良超長方案組患者HCG注射日血清P水平和早發LH峰發生率等。也有研究報道，對卵巢儲備功能明顯下降或卵巢反應不良的高齡婦女選擇微刺激方案或拮抗劑方案可能更有利于提高助孕治療的效價比[14-16]。本研究結果顯示，POR患者應用改良超長方案后獲卵數增加、子宮內膜厚度也顯著改善，且改良超長方案組在優胚率相對較低的情況下仍獲得顯著升高的著床率和臨床妊娠率，并且改良超長方案組的周期取消率要顯著低于拮抗劑方案組，這可能與我們使用HMG促排卵有關，HMG為FSH和LH 1∶1的成分構成，能及時改善降調節后低LH的內分泌環境，同時有利于降低流產率。

綜上所述，本研究通過對傳統超長方案進行改良并應用于POR患者，雖然Gn天數、Gn劑量有所增加，但能明顯增加獲卵數，并獲得相對滿意的著床率和臨床妊娠率，提示改良超長方案可能更有利于改善POR患者的IVF/ICSI-ET助孕結局。

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[編輯：肖曉輝]

Application of modified supper long protocol in IVF/ICSI for poor ovarian responders

LI Yuan1，GONG Fei1，2*

1.InstituteofReproductive&StemCellEngineering，CentralSouthUniversity，Changsha410008 2.Reproductive&GeneticHospitalofCITIC-XIANGYA，Changsha410008

Modified supper long protocol；Antagonist protocol；Poor ovarian response；IVF-ET

2015-12-11；

2016-05-13

李元，女，湖南岳陽人，碩士，醫師，生殖醫學專業.(*

，Email：lj.0305@126.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.003