腹腔鏡治療嵌頓性膽囊結石的臨床分析

鄭金凱

嵌頓性膽囊結石是一種常見的嚴重的膽囊結石并發癥，是Calot三角區域解剖結構因膽囊頸管部發生急慢性炎性反應而發生變化，此病是腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療方法中最為復雜的一種疾病。隨著醫療水平的提高和技術的發展，LC技術也不斷成熟，其具有微創、安全、患者恢復快、住院時間短等優勢[1]，但如何降低中轉開腹率和術后并發癥的發生是臨床的重要研究課題。筆者對2008年6月-2013年2月鹽城市濱海縣中醫院收治的31例嵌頓性膽囊結石患者行腹腔鏡治療，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例（男13例，女18例）患者，年齡23～58歲，平均38.5歲。均有急性膽囊炎典型表現，如右上腹具有明顯壓痛、反跳痛，墨菲氏征陽性，多伴有嘔吐、惡心，但無高熱，無寒戰，無黃疸。發病在72h之內。其中初次發病3例，既往有膽石癥、膽囊炎病史者28例。術前所有患者均行超聲檢查，結果顯示20例患者的膽囊明顯增大，膽囊頸管部有結石嵌頓，膽囊壁厚0.4～0.6cm，超聲檢查均無外膽管、肝內擴張。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管、全身性麻醉，協助患者取頭高足地20°左斜15°體位，使用三孔法，若顯露不佳或操作困難時改為四孔法，氣腹壓力保持在l2～14mmHg，探查腹腔，仔細觀察膽囊結石嵌頓部位、膽囊周圍、Calot三角情況，全面了解手術區域。將周圍粘連分離，以充分顯露Calot三角，膽囊周圍已明顯粘連時，用帶電彎鉗或電凝鉤靠近肝臟邊緣將其分離，若與腸管粘連，則用雙開剪及電凝鉤進行分離。當張力高抓持困難、膽囊體積大時，需穿刺減壓膽囊底部，減壓完畢后用鈦夾夾閉穿刺孔，防止結石或膽汁漏出，從膽囊壺腹部到膽囊頸管進行游離，完畢后關閉縫合膽囊管。如遇特殊情況要及時中轉行開腹手術[2]。

1.3 統計學方法 所得數據應用Excel2003進行統計學分析。

2 結果

行腹腔鏡手術治療的31例患者中30例順利完成腹腔鏡手術，手術成功率96.8%，1例中轉行開腹手術，1例患者發生膽漏，2例患者發生切口感染，無死亡病例，平均手術時間（45±5.0）min，平均住院時間（5±1.5）d，見表1。

表1 31例嵌頓性膽囊結石患者的腹腔鏡治療效果[n(%)]

3 討論

嵌頓性膽囊結石行腹腔鏡手術治療難度較大，術中易導致膽管誤傷，術后易因取石不凈而再次行手術治療，是LC術一個難點。尤其膽囊頸部存在結石嵌頓的患者，其病情變化較快，Calot三角及膽囊及多表現為急性、炎性、充血性水腫，嚴重者短時間內會出現膽囊壁穿孔或壞疽、膽囊三角冰凍樣改變、膽囊管增粗、等復雜情況，處理較困難，需要術者具備豐富的經驗[3]，以減少并發癥的發生。

手術時機的選擇：臨床認為于發病72h內行LC是最佳時間，因為此時膽囊及其周圍組織尚呈疏松粘連狀，較易分離，但組織韌性差、水腫重，易導致膽管及血管的損傷，引發出血或膽漏。

手術方式的選擇：（1）結石嵌頓發生于膽囊頸部時，臨床表現與急性膽囊炎相同，膽囊內壓力高、壁較厚。手術行常規開窗減壓處理，將血管和膽囊管分離。若膽囊管很短，先用4號的絲線將近端結扎，再上鈦夾，并在壺腹部剪斷；若膽囊管較長，可用鈦夾直接夾閉近端，無需上鈦夾于遠端的結石嵌頓，鈦夾可在炎癥消退后自行脫落，以免膽漏的發生。（2）膽囊管增粗處理常用大號鈦夾法、階梯施夾法、絲線結扎后鈦夾法、絲線結扎法，膽管的水腫炎癥較重時，鈦夾可能切割漏膽或夾閉不全，如膽囊管的殘端太短或鈦夾的夾閉力度過小，在炎癥消退后可能會發生脫夾膽漏。（3）膽囊管結石處理：膽囊管部的結石一般較小，多為慢性炎癥的臨床表現，游離于壺腹部及膽囊管處，膽囊管變硬增粗，如近端＜0.5cm，直接用4號絲線進行結扎，或切開遠端的膽囊管取出結石，上鈦夾將近端夾閉；如近端＞0.5cm，可直接用鈦夾夾閉。（4）如無法分離、解剖冰凍樣粘連的膽囊三角，或懷疑發生周圍臟器損傷、膽漏、出血等情況時，要立即轉開腹手術治療[4]。

腹腔引流管放置的必要性：嵌頓性膽囊結石患者大多伴有急、慢性的膽囊炎，術后可能引發其他并發癥，放置腹腔引流管可以：（1）使腹腔積血、積液減少，降低殘余膿腫發生；（2）幫助術后及時發現出血、膽漏、腸漏等并發癥。所以術后腹腔引流管的放置具有重要的臨床意義，特別是對于粘連比較嚴重、滲液多、創面大及行膽囊大部切除患者，更需要放置腹腔引流管。

總之，對嵌頓性膽囊結石患者施行腹腔鏡手術治療是相對安全、可行的方法，但操作具有較高難度，術者只有嚴格的遵循腹腔鏡膽囊切除術操作規則和流程，并根據病情，才能夠及時的中轉開腹手術，才可有效將腹腔鏡手術的安全性和優越性結合起來，達到既安全又微創的目的[5-6]。

[1]胡平生.嵌頓性膽囊結石治療中腹腔鏡的應用體會[J].吉林醫學，2012，33（1O）：2140.

[2]閆建軍.腹腔鏡手術治療急性嵌頓性膽囊結石的臨床體會[J].中國藥物與臨床，2012，12（5）：658-660.

[3]張治基.腹腔鏡手術治療急性嵌頓性膽囊結石的應用體會[J].中國現代醫生，2011，49（5）：155-156.

[4]程守服，吳宜，陳剛，等.嵌頓性膽囊結石行腹腔鏡手術的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：69-70.

[5]戴曉華，朱海松，方曉明，等.23例膽囊管結石嵌頓腹腔鏡處理體會[J].當代醫學，2007，13（17）：59-60.

[6]柳萬里，閆永明.結石嵌頓性膽囊炎腹腔鏡手術探討[J].實用醫技雜志，2008，15（35）：142-143.